快速康复外科理念对结直肠癌合并糖尿病患者术后恢复及并发症发生情况的影响①

何 方，王平云，李兴华，常伟伟

(河北省秦皇岛市第二医院普外科，河北 秦皇岛 066600)



快速康复外科理念对结直肠癌合并糖尿病患者术后恢复及并发症发生情况的影响①

何 方，王平云，李兴华，常伟伟

(河北省秦皇岛市第二医院普外科，河北 秦皇岛 066600)

目的：观察快速康复外科理念对结直肠癌合并糖尿病患者术后恢复及并发症发生情况的影响。方法:选取2013年1月至2015年12月在本院行经腹结直肠癌根治术的合并糖尿病的患者109例，将其随机分为对照组(53例)和观察组(56例)。对照组给予常规围术期处理，观察组给予快速康复外科理念指导下的围术期处理。比较两组患者术后首次肛门排气时间、排便时间、进半流食时间、术后住院时间、总住院费用及术后并发症发生率。结果:观察组患者术后首次肛门排气时间、排便时间、进半流食时间、住院时间均较对照组缩短，住院费用较对照组减少，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后对照组并发症发生率高于观察组[32.1(17/53)与7.1%(4/56)]，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:采用快速康复外科理念对结直肠癌合并糖尿病患者进行围术期处理，可以尽快促进患者康复，并减少并发症发生率。

结直肠癌； 糖尿病； 快速康复外科； 围术期

近年来，随着人们生活方式的改变，糖尿病发病率逐渐增加，使得结直肠癌合并糖尿病的发病率也相应提高。那么，FTS能否在结直肠癌合并糖尿病患者围术期治疗中也起到很好的效果呢？本研究对此问题进行探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准:纳入标准：①结直肠癌患者，术前经结直肠镜取组织标本行病理学检查确诊，CT检查未见远处器官转移，择期行经腹结直肠癌根治术；②合并2型糖尿病，经糖尿病科医生询问病史、血糖控制情况及血糖检测确诊，诊断标准参考1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准；③术前未行放疗、化疗等抗肿瘤治疗；④无贫血、营养不良；⑤患者及家属对本研究知情同意。排除标准：①年龄>80岁；②有严重心、脑、肾功能障碍者；③伴结肠梗阻者；④姑息或急诊手术者，需要联合切除脾脏、胰腺、膀胱或子宫者；⑤其他原因如药物引起的血糖升高以及其他类型的糖尿病患者。

1.2 一般资料:选取2013年1月至2015年12月在本院行经腹结直肠癌根治术的合并糖尿病的患者109例，其中男60例，女49例；年龄为32～79岁；糖尿病病程为3～11年，平均8.4年；肿瘤部位：升结肠28例，横结肠13例，降结肠15例，乙状结肠24例，直肠29例。根据随机数字表，将患者随机分为两组：对照组53例，观察组56例，两组患者的一般资料间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已经过本院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为χ2值，△为t值，▲为u值

1.3 方 法

1.3.1 术前:两组患者入院后完善相关检查，了解患者各器官功能及有无并发症，评估其身体状况是否适合行择期手术。然后给予糖尿病饮食，早餐、午餐、晚餐热量分布分别为1/5、2/5和2/5。如果患者入院前口服药物能控制好血糖，则可继续服药至术前，但必须严密监测FPG；如果患者血糖控制不好，则可在术前1周静脉滴注或皮下注射胰岛素治疗。术前2～3d停用长效胰岛素，改用短效胰岛素皮下注射，并根据三餐前后的血糖水平调整胰岛素剂量。对照组患者在术前进行常规清洁准备，如口服泻药及清洁灌肠，并于手术日晨放置胃肠减压管和留置导尿管(术后留置3～5d)；而观察组患者术前不进行肠道准备，不放置胃肠减压管，并在麻醉生效后放置导尿管，术后1～2d拔除。

1.3.2 术中:两组患者根据患者肿瘤部位，分别施行右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠前切除术。手术当日早晨，胰岛素用量为前一日的一半，术中严密监测患者血糖，按照葡萄糖与胰岛素比例为3:1进行持续静脉滴注短效胰岛素，并根据血糖水平调整补液速度和葡萄糖与胰岛素的比例。术中对照组患者采用气管插管全身麻醉并常规输液，不刻意控制液体量；而观察组患者采用硬膜外麻醉，并给予保温措施(如采用输液温度控制和提高室内温度)，以防止患者的体温过低；另在术中限制补液量(<3000mL)，避免过度补液；术中给予地塞米松5mg、5-HT拮抗剂，以预防性止吐。

1.3.3 术后:监测患者血糖、尿糖及尿酮体，并根据血糖变化情况决定胰岛素静脉滴注的剂量和间隔时间。同时要防止低血糖和糖尿病酮症酸中毒的发生。患者恢复正常饮食后，改用口服降糖药。对照组患者术后常规放置腹腔引流管，视引流情况拔管(一般在术后5d左右拔除)；疼痛时，肌肉注射阿片类药物；由家属对其进行下肢按摩，以预防下肢静脉血栓形成；待肛门排气后才可饮水并进流食，进食期间给予静脉补充营养及静脉滴注胰岛素；患者可自愿进行早期活动。观察组患者术后不放置腹腔引流管；采用硬膜外或静脉自主控制的镇痛泵进行镇痛；术后12h开始用低分子肝素抗凝，高危患者采用腿部间歇性充气加压；术后第1天即可饮水、进流食，并改用口服降糖药治疗，随后逐渐过渡到半流食及普通饮食；术后第1天鼓励患者下床活动，并完成活动目标；心率若>100次/min，可给予β-受体阻滞剂治疗。

1.4 观察指标:记录两组患者术后首次肛门排气时间、排便时间及进半流食时间，以判断肠功能恢复情况；记录术后住院时间及总住院费用；统计并发症发生情况。出院标准：患者已经可以完全经口进食，体温正常，口服降糖药物或者应用胰岛素能将血糖控制平稳，无需静脉输液；口服止痛药可控制疼痛，达到无痛；无任何引流或者减压导管；切口愈合好，可以下床自由行走；患者愿意出院后回家康复。

2 结 果

2.1 观察指标比较:两组患者术后肛门排气时间、排便时间、进半流食时间、术后住院时间及住院费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者观察指标比较

2.2 并发症发生率:结直肠癌合并糖尿病患者术后并发症主要是吻合口瘘、切口感染、消化道不适、尿潴留、肺部感染、咽部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等(见表3)。观察组患者无一例发生吻合口瘘、肺部感染、咽部疼痛、泌尿系感染及下肢深静脉血栓形成。对照组患者有的出现两种或三种并发症，其总的并发症发生率[7.1%(4/56)]与观察组患者[32.1(17/53)]比较，差异有统计学意义(χ2=10.8824，P<0.05)。

表3 两组患者术后并发症发生率n(%)

3 讨 论

FTS是采用一系列有循证医学证据的围术期措施，最终达到患者快速康复的目的。国外多项研究已经证实FTS在结肠癌围术期中的应用是安全、有效的[1]，随着我国糖尿病患者逐年增多，结直肠癌合并糖尿病的患者逐年增加。众所周知，糖尿病会延缓结直肠癌患者的预后，影响其生存率[2]。结直肠癌合并糖尿病的患者围术期应用FTS理念进行处理是否也能获得很好的效果尚不明确。本研究中，观察组的结直肠癌合并糖尿病患者接受的就是FTS理念指导的围术期处理，与传统围术期处理相比，前者术后首次肛门排气时间、排便时间、进半流食时间及住院时间缩短，术后并发症发生率降低，治疗费用减少。这充分体现了FTS在结直肠癌合并糖尿病患者围术期治疗中的优势。与传统的围术期处理措施对比，FTS围术期处理要点及其作用如下。

3.1 FTS不推荐术前机械性肠道准备、长时间禁食禁水及放置胃肠减压管:以往的消化道手术一般要进行机械性灌肠肠道准备，以便减少术后腹腔感染及吻合口瘘的发生率，但是机械性肠道准备有可能导致肠道细菌移位，反而会增加术后腹腔感染及吻合口瘘的发生率[3]。本研究中对照组患者术后6例发生泌尿系感染，怀疑与术前的肠道准备不足有关；而观察组患者术后无一例发生泌尿系感染。另外，术前长时间禁食禁水，可能会导致患者术中血压波动幅度变大或者发生低血糖，所以本研究中观察组患者仅术前禁食6h，禁饮2h。

3.2 FTS理念提倡的麻醉方式及术中要求与以往手术不同:FTS理念建议术中采用硬膜外麻醉和术后采用硬膜外镇痛，因为全身麻醉的应激反应会导致血糖升高，进而引起血浆渗透压升高、酮症酸中毒及脱水，所以关于麻醉的选择，应该首选生理干预少、麻醉效果好的方式。另外，术后镇痛可以减少手术引起的疼痛，从而避免刺激交感神经使患者产生应激反应。本研究中观察组患者术中采取保温措施，如控制输液温度，腹腔冲洗采用温的0.9%氯化钠注射液，提高室内温度等，以防止患者体温过低。传统的结直肠癌手术，患者由于术中切口暴露，再加上输注低温液体，会导致其体温过低，术后复温过程会导致白细胞功能及凝血功能异常，影响了患者的预后。FTS要求限制术中补液量，因为大量补液会导致液体潴留和组织水肿，不仅影响胃肠蠕动，还会增加心血管负荷。

3.3 FTS强调患者术后24h内下床活动及12h内进食:术后患者早期活动能促进胃肠蠕动，减少肌肉消耗及下肢深静脉血栓形成。本研究中观察组患者无一例发生下肢深静脉血栓形成，而对照组患者有3例发生了下肢深静脉血栓形成。另外，术后早期进食有利于保护肠黏膜屏障，保持胃肠道结构与功能的完整性，维持消化道的正常分泌。

[1] Nanavati AJ, Prabhakar S. Fast-track surgery: toward comprehensive peri-operative care[J].Anesth Essays Res, 2014, 8(2): 127～133.

[2] 薛翠娥. 糖尿病对结直肠癌患者病理因素及预后的影响[J].临床医药文献杂志，2015,2(34)：6955，6961.

[3] 郜永顺，段小伟，张云飞，等.结直肠癌手术中快速康复外科理念的应用价值[J].郑州大学学报：医学版，2011,46(4)：593～596.

① 【基金项目】河北省秦皇岛市科技计划项目，(编号：201602A060)

1006-6233(2016)12-1989-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.021