骨科手术中急性高容量血液稀释联合控制性降压对机体凝血功能及术后渗血的影响

陆细根， 尹世平

(1.新建区人民医院，江西南昌 33010； 2.南昌大学第一附属医院)



骨科手术中急性高容量血液稀释联合控制性降压对机体凝血功能及术后渗血的影响

陆细根1， 尹世平2

(1.新建区人民医院，江西南昌 33010； 2.南昌大学第一附属医院)

目的：观察急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution，AHH)联合控制性降压(controlled hypotension，CH)在骨科手术中对患者凝血功能及术后渗血的影响。方法：选择择期全身麻醉下行骨科手术的患者160例，按数字表法随机分为对照组和观察组，各80例，其中观察组麻醉诱导后行AHH，术中泵注瑞芬太尼行CH，连续监测各项生命体征指标。不同时间段采血，测定血红蛋白(hemoglobin，HGB)、红细胞压积(hematokrit，Hct)、血小板(platelet，PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶时间(active partial thromboplastin time，APTT)、血浆纤维蛋白原(plasma fibrinogen，FiB)。记录术中失血量和术后24 h引流量。结果：观察组输血患者比例少于对照组(P<0.05)；两组尿量和术中出血量比较差异具有统计学意义(P<0.05)。T1时间段，两组动脉血压(arterial pressure，AP)、心率(heart rate,HR)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)指标比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组T2、T3、T4时间段HGB和Hct水平均低于T0(P<0.05)。APTT在手术完毕均长于手术前，而FiB手术完毕时则低于手术前，但这些指标均在正常范围，且两组血凝指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：AHH联合瑞芬太尼CH应用于骨科手术，对患者凝血功能影响小，可减少患者术中出血量，降低输血率和输血量，安全性较高。

骨科手术；高容量血液稀释；凝血功能

骨科手术创面大，出血量多，术中常需要输注同种异体血。急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution，AHH)和控制性降压(controlled hypotension，CH)都是血液保护的重要措施。本研究探讨AHH联合CH应用于骨科手术的安全性，通过测定不同时点血常规、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶时间(active partial thromboplastin time，APTT)、血浆纤维蛋白原(plasma fibrinogen，FiB)及术后24 h渗血量，观察AHH联合CH应用于骨科手术对机体凝血功能及术后渗血的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择2014年3月至2016年3月收治的美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级、预计出血较多的择期进行骨科手术患者160例，手术类型包括：胸椎骨折内固定、腰椎骨折内固定、髋关节置换、骨盆骨折内固定，血红蛋白(hemoglobin，HGB)≥110 g/L，红细胞压积(hematokrit，Hct)≥35 %，凝血功能正常，心电图基本正常，重要脏器功能检测正常。其中男性88例，女性72例，年龄32～78岁，平均年龄55.4岁。所有患者均签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。按数字表法随机分为对照组和观察组，各80例，两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 所有患者均采用全身麻醉，麻醉前，以乳酸钠林格液6～8 mL/kg先补充术前基础需要量。麻醉诱导均采用咪达唑仑(0.06～0.08)mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，经静脉注射诱导，气管内插管后行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸入氧流量1.0～3.0 L/min，留置导尿管测每小时尿量，维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg，麻醉维持以微量泵泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，七氟醚1 %～3 %吸入，顺式阿曲库铵每40～50 min追加诱导量的1/2维持麻醉。

对照组常规输入乳酸钠林格液；观察组于麻醉诱导后经颈内静脉快速输入4 %琥珀酰明胶15 mL/kg。之后，以等量的晶体补充排泄量及创面水分的蒸发量等。并以等量胶体液补充术中出血。在切皮前5 min行CH，单次给予瑞芬太尼1 μg/kg静脉缓慢注射1 min以上，后0.2～0.4 μg/(kg(min)泵注维持，使动脉血压(arterial pressure，AP)维持在55～65 mmHg，于缝肌层时开始逐渐停止降压，根据AP、心率(heart rate,HR)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)调整药物输注速度。所有患者术中维持尿量>1 mL/(kg·h)，HR<46次/min时给予阿托品0.3～0.5 mg，当Hb<80 g/L或Hct<25 %时输入同种异体血。

1.3观察指标 (1)根据称重法测定术中失血量，记录异体血输注量及输血例数，根据24 h引流量和伤口敷料中血量，记录术后24 h渗血量；(2)测定两组AHH前(T0)，AHH后30min(切皮时，T1)，手术完毕(缝皮时，T2)，术后1 d(T3)以及术后1周(T4)的AP、HR、CVP以及血常规包括HGB、Hct，凝血指标，包括血小板(platelet，PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、血浆纤维蛋白原(FiB)

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用(均数±标准差)表示，组间比较采用t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者出入量对比 观察组5例输血，对照组11例，观察组输血患者比例少于对照组(P<0.05)；两组尿量和术中出血量比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者血流动力学比较 T1时间段，两组AP、HR、CVP指标比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组T2、T3、T4时间段HGB和Hct水平均低于T0(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学比较

2.3两组患者血凝指标比较 两组PT、APTT在手术完毕均长于手术前，而FiB手术完毕时则低于手术前，但这些指标均在正常范围，且两组血凝指标比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者血凝指标比较

3 讨论

骨科手术，尤其是骨盆骨折和髋关节置换手术，手术区域骨组织血供丰富，关节腔和骨创面渗血不易控制，往往会导致术中、术后失血较多，增加输血的概率和风险。AHH联合CH的使用，一方面，AHH使心输出量增加，改善了CH引起重要脏器灌注减少的影响；另一方面，CH降低毛细血管内压，使AHH引起间质水肿的趋势得以改善，从而减轻了AHH引起的心脏后负荷增加。实施起来更加安全，血液保护的效果更佳[1-2]。

瑞芬太尼具有起效快，作用时间短，镇痛作用强，恢复迅速，体内无蓄积的优点[3]。本实验结果表明，在瑞芬太尼控制性降压期间，心率可降低，无反跳性心动过速，不增加心肌氧耗和心肌负荷，降压过程平稳。CH期间使平均动脉压、HR有短暂降低，但仍在正常范围内，停用后恢复迅速。

本实验降压过程中维持AP约60 mmHg，降压程度约为原来AP的30 %，观察组在CH期间AP较低，但综合AHH，血压、心率波动平稳，CVP虽然增高但仍在正常范围，考虑为琥珀酰明胶的快速输注增加了有效循环血容量，改善了患者在麻醉后，由于血管扩张而引起的血容量相对不足的状态，增加了心输出量，维持循环的稳定。停止CH后，血流动力学与对照组无差异。由实验结果可以看出，观察组PLT在血液稀释后降低，术毕、术后一天、术后一周又恢复升高，这是因为受到了血液流变学和流体力学的影响，使血小板表面切应力发生改变，引起聚集的血小板大分子分解，使血小板数量增加，但其体积变小。术后两组患者PT、APTT延长，FiB降低，但仍在正常范围，且组间比较结果相近。两组患者术后24 h渗血量相近。这与AHH联合CH应用对手术中凝血功能的影响甚微是相符合的。

综上所述，在临床用血量有限的情况下，我们应当积极探索并应用血液保护技术，对患者来说既安全，又可减少血液传播疾病的风险并降低费用，具有很好的经济效益。对社会来讲，发挥了合理用血，节约用血，节约社会资源作用，也能取得很好的社会效益。

[1] 施小彤,刘涛,沈浩林,等.急性高容量血液稀释联合控制性降压用于舌癌根治术老年患者的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2010,26(6):531-532.

[2] 巢少辉,金建辉,朱光彩,等.急性高容量血液稀释用于神经外科手术患者的可行性和安全性[J].海南医学,2013,24(2):181-183.

[3] 翟明玉,顾尔伟.瑞芬太尼心肌保护作用的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2011,32(4):446-450.

2016-06-15)