运用散点图B线斜率鉴别房颤中宽QRS性质一例

2017-01-04覃杰刘鸣吕航向黎明

实用心电学杂志 2016年6期

覃杰刘鸣吕航向黎明

覃杰刘鸣吕航向黎明

患者女，55岁，风湿性心脏病、心房颤动，对其24 h动态心电图作回顾性分析，通过模块分类发现两种宽大畸形的QRS波群。从QRS波的形态特征及发作特征上无法明确其性质，但观察该患者的Lorenz散点图发现，在动态房室结功能不应期(界线)与X轴之间及界线以内均有散点分布，利用团块提取技术提取出的NV相关散点集提示B线与界线斜率不一致，据此特征诊断为心房颤动伴差异性传导及室性早搏。

Lorenz散点图；B线斜率；心房颤动；室性早搏；差异性传导

患者女，55岁，因“胸闷、气短、心慌伴乏力2年”入院。心脏彩超提示：全心扩大，二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣关闭不全，心包积液。门诊拟以“风湿性二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全，主动脉瓣关闭不全(轻)，重度肺动脉高压，心包少到中量积液，心房颤动”收住院；入院后行24 h动态心电图检查。经回顾性分析发现：主导节律为心房颤动，Lorenz散点图呈扇形分布且扇形边界清晰，界线斜率不为零。全程可见两种宽大畸形的QRS波群(图1)：一种于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联以负向波(R1)为主，共150次；另一种于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联以正向波(R2)为主，共5 000余次。

图1 入院后24 h动态心电图(心房颤动伴两种不同形态的宽QRS)

首先，利用模块分类将这两种宽QRS分离出来，且均定义为“V”；然后，利用团块提取技术，分别对其NV相关散点集(NVN点集+NNV点集)进行散点提取，发现由R1提取出的NNV点集的主轴斜率趋向于0(图2)，而由R2提取出的主轴斜率明显>0(图3)。故由此可以确定R2并非室性早搏。

但是有一类特殊的心室起源的异位心搏，例如室性并行心律的早搏前点集下边界斜率亦不为零，然而它在Lorenz散点图中呈“倒Y”型改变(图4)。而该病例的全心搏Lorenz散点图呈“扇形”，且无“倒Y”型改变(图5)。

故考虑R1为室性早搏，R2为室内差异性传导。根据该患者宽QRS的心电散点图特点，动态心电图诊断为心房颤动伴差异性传导，偶发室性早搏。

图2 由R1提取的NNV点集的1 h散点图

图3 由R2提取的NNV点集的1 h散点图

图4 室性并行心律的散点集(A)和呈“倒Y”型改变的Lorenz散点图(B)

讨论房颤伴室性早搏与差异性传导一直都是心电图诊断的难点，目前主要依赖QRS形态及其前后心搏之间的关系进行判断，诊断过程较烦琐且缺乏明确的标准。Lorenz散点图集聚了24 h的心电数据，以一幅几何图形从宏观上表述心电信息。根据Lorenz散点图的命名规则，将早搏前点，即NNV间期形成的散点集命名为“B图”；B图的长轴称作“B线”。通过观察和分析心电散点图图形的形状、散点的分布以及B线斜率等[1]，就能进行辅助诊断，简单快捷、一目了然，而无须对照实际波形。本例中界线与B线斜率的关系直观地反映出房室分离，从而明确了两种宽QRS波的性质。

图5 全心搏散点图呈扇形(A)和由R2提取的NNV点集的1 h散点图(B)

房颤的Lorenz散点图呈扇形，看似随机分布的散点都集聚在该扇形区域内；扇形下缘，即靠近X轴的边缘被称作“动态房室结功能不应期界线”，是指激动通过房室结传导所用的最短时间[2]。不伴有宽QRS波的单纯性房颤的Lorenz散点图呈扇形，界线与X 轴不平行，二者呈夹角[2](图6)。这表明在界线上的各点，后一心动周期随前一心动周期的增长而增长，二者呈正性心率依赖关系，使界线表现出一定的斜率特征(斜率代表起源于房室结以上的激动对心率的依赖程度)。如果激动经房室结下传，则其RR间期必定>房室结动态不应期，因此其散点分布在扇形内。如果散点不在扇形区域内，而是分布在界线与X轴之间，则其RR间期<房室结动态不应期；分布在扇形以外，表明其未受到房室结不应期的约束，是未经房室结传导的房室分离的证据。在制作散点图并回放实时心电波形的过程中，我们发现：这些分布在扇形外的散点都是联律间期短于房室结功能不应期的宽QRS波，而由这些散点组成的图形是室性早搏的散点图(B图)。因此，可将界线与X轴之间的区域称为室上性心搏(预激除外)散点的“禁区”[3]，这是只有心室起源或经旁道下传的心搏才能涉足的“心室区”[2]。B线斜率与其自身的界线斜率不一致，也是房室分离的特征之一。室性早搏的B线斜率都趋近于0[4]，而界线有一定的斜率；差异性传导的B线斜率较大，与其界线斜率无显著差异。

当室性心搏的联律间期比房室结功能不应期长时，室性宽QRS波也可表现为B图与扇形重叠，其散点分布在扇形内，而在界线与X轴之间没有散点分布。对于这类数据，可采用团块提取技术，通过提取NV相关的散点集将B图分离出来，即分离出(NVN点集+NNV点集)中的散点。测量B线斜率，并将其与相应的界线比较，如果二者的斜率不一致，则表明B图反映的宽QRS波是室性起源的。