桡骨远端骨折术后合并拇长伸肌腱断裂的临床病因分析

张 军，王东昕

(大连医科大学附属第二医院 创伤骨科，辽宁 大连 116027)

论 著 doi:10.11724/jdmu.2016.06.15

桡骨远端骨折术后合并拇长伸肌腱断裂的临床病因分析

张 军，王东昕

(大连医科大学附属第二医院 创伤骨科，辽宁 大连 116027)

目的 探讨分析桡骨远端骨折术后合并拇长伸肌腱断裂的相关病因。方法 收集2005—2015年桡骨远端骨折术后合并拇长伸肌腱断裂患者5例，其中男2例，女3例。5例患者均为摔伤，且为闭合性骨折。均于入院3日内行掌侧入路切开复位内固定术。术后恢复期出现拇指背伸障碍，分别行对应治疗。总结患者的诊疗经过、手术过程、术中所见及术后随诊情况，分析造成桡骨远端骨折术后发生拇长伸肌腱断裂的原因。结果 术后第5个月所有患者拇指背伸功能均满意。5例桡骨远端骨折术后拇长伸肌腱断裂患者的病因分别为：1例因血运因素造成，2例患者因桡骨远端特殊解剖因素造成，1例患者因手术内固定物因素造成，1例患者因疾病、年龄等综合因素造成。结论 造成桡骨远端骨折术后合并拇长伸肌腱断裂的病因有：血运因素、解剖因素、内固定物因素、年龄因素、疾病因素等，也可能是多因素共同作用所致。

桡骨远端骨折；术后；拇长伸肌腱

桡骨远端骨折合并拇长伸肌腱断裂的发生率为3%左右，桡骨远端骨折术后发生拇长伸肌腱断裂的发生率约0.2%～1%，因其发生概率低，故临床少见。本文通过对5例桡骨远端骨折术后合并拇长伸肌腱断裂患者的临床特点、治疗情况进行临床分析总结，探讨其相关病因。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本文收集2005-2015年大连医科大学附属第二医院治疗的桡骨远端骨折术后合并拇长伸肌腱断裂患者5例。

病例特点：(1)患者均为摔伤，且为闭合性骨折。(2)患者年龄25～77岁，平均54.2岁，男2例，女3例。(3)AO分型: C3型2例，C2型1例，B3型1例，B2型1例。(4)2例术后1周内发生拇长伸肌腱断裂，1例术后第3周发生断裂，2例术后6～12周发生断裂。

1.2 筛选条件

患者入院后仔细查体并询问病史，均排除术前神经、血管、肌腱损伤，患者行桡骨远端骨折切开复位内固定术后均未再发生外伤。

1.3 治疗经过

5例患者均于入院3日内行掌侧入路切开复位内固定术，手术如超过60 min止血带放气，手术过程均顺利，术后予患者止痛、消肿、促进骨折愈合治疗，指导患者于术后第1天始行各手指不负重伸屈功能锻炼。

5例患者均在术后恢复期出现拇指伸指障碍，屈、外展、对掌功能正常，部分患者行MRI检查、超声检查进一步明确诊断。5例患者均行腕部背侧切口，3例患者直接行拇长伸肌腱断端吻合，2例患者行食指固有伸肌腱转位替代，术后拇指轻度外展、腕关节呈约40°伸直功能位石膏固定4周，术后2周拆线，4周拆除石膏，逐渐行各手指功能锻炼。

1例患者的诊治经过见图1～8。术后定期随访患者骨折愈合情况及拇指运动情况，采用Michigan问卷评分及SEEM评分标准评分评价患者手功能。

2 结 果

1例患者因血运因素造成桡骨远端骨折术后拇长伸肌腱断裂，行肌腱断端直接吻合。2例患者因桡骨远端特殊解剖因素造成桡骨远端骨折术后拇长伸肌腱断裂，其中1例行肌腱断端直接吻合，另1例患者行食指固有伸肌腱转位替代。1例患者因手术内固定物因素造成桡骨远端骨折术后拇长伸肌腱断裂，取出造成肌腱断裂螺钉并行食指固有伸肌腱转位替代治疗。1例患者因疾病及服用药物等综合因素造成桡骨远端骨折术后拇长伸肌腱断裂，并肌腱断端直接吻合。

术后第5个月所有患者拇指背伸功能均满意，患者手功能Michigan及SEEM评分标准评分均为优。

图1 骨折术前正位X线片Fig 1 Preoperative X-ray of fracture

图2 骨折术前侧位X线片 Fig 2 Preoperative X-ray of fracture

图3 骨折术后正位X线片 Fig 3 X-ray of fractureafter surgery

图4骨折术后侧位X线片 Fig 4 X-ray of fracture after surgery

图5 拇指伸指障碍 Fig 5 Thumb extension obstacle

图6 拇指伸指障碍行超声检查Fig 6 Ultrasound check of thumb extension obstacle

图7 拇长伸肌腱断端超声定位Fig 7 The extensor pollicis longus tendon stump ultrasonic positioning

图8 缝合拇长伸肌腱 Fig 8 The extensor pollicis longus tendon suture

3 讨 论

桡骨远端骨折术后任何时段都可能发生拇长伸肌腱断裂，患者入院查体对于鉴别诊断非常重要，其症状需要与桡神经麻痹及槌状指鉴别[1]，进而避免误诊，如发生拇长伸肌腱断裂超声检查对诊断肌腱断端距离及位置、指导制定治疗方案非常有价值，如发生拇长伸肌腱断裂治疗方式的选择及解除病因也至关重要，因桡骨远端骨折术后拇长伸肌腱断裂可能是多因素所致，现结合病例分析如下。

(1)血运因素:由于拇长伸肌腱较长，并且靠近Lister结节处缺乏滋养血管，Engkvist O等[2]报道这一区域肌腱的营养取决于相邻的肌腱或滑膜液的扩散，特别在外伤暴力因素的作用下易导致其血运结构破坏，最终导致肌腱坏死及断裂。同时在发生关节内骨折后腱鞘厚度的增加可能会进一步损害已经脆弱的血液供应，影响养分扩散到第三伸肌间隔的肌腱[3]。Chbib Abi Raad等[4]报道因肌-腱连接处耗氧量差异致使该处对缺血非常敏感，加之该处先天性薄弱原因，拇长伸肌腱断裂常发生于该处。此外桡骨远端骨折出血导致患肢肿胀、组织压力升高，继而引起动脉灌注受阻，静脉淤积，发生肌腱肿胀血液循环障碍，进而发生肌腱水肿与血肿导致肌腱坏死，本组中的1例患者正因血运因素于桡骨远端骨折术后1周内发生拇长伸肌腱断裂，患者骨折内固定术前见图1、2，术后见图3、4。患者发生右手拇指背伸障碍后见图5，行MRI检查提示右桡骨远端术后改变，部分腕骨囊性改变，右侧拇长伸肌腱周围积液，表明组织损伤血运遭受破坏。患者立即行超声检查提示右拇长伸肌腱断裂见图6，体表断端定位标记见图7。因早期发现并早期诊断治疗，肌腱挛缩情况较轻微，短缩<4 cm，未形成瘢痕，故选择腕部背侧切口行拇长伸肌腱吻合术见图8，术中采用Kessler缝合法加周边缝合，不采用“8”字缝合，因这种方法会使修复后拇长伸肌腱不平整[5]。术后分析该患者为中年患者，无风湿免疫相关疾病，术中探查桡骨远端背侧无移位骨折块，骨折未累积Lister结节，拇长伸肌腱断裂处靠近于Lister结节并距离骨折线约1.7 cm，骨折处对位对线良好，达到解剖复位无明显不平整，内固定螺钉无明显突出桡骨背侧，并且螺钉均未处于拇长伸肌腱走行处，由此除血运因素外，其它因素均可排除。同时探查见肌腱断端参差不齐撕裂，颜色发暗，发生水肿及坏死，周围组织苍白并存在散在淤血，肌腱及组织血运较差，根据Engkvist O等[2]报道分析因Lister结节处肌腱缺乏滋养血管，加之原有血供破坏，造成该例患者在暴力因素下血运受损肌腱缺血坏死，进而发生肌腱断裂。桡骨远端骨折术后早期功能锻炼利于肿胀消退，血运重建及润滑液分泌，但过度的功能锻炼也可能会成为造成缺血缺氧的不利因素。

(2)解剖因素：拇长伸肌起始于尺桡骨背侧及骨间膜，成人长约25 cm左右，肌腱约占一半并走行于桡骨背侧肌腱沟骨纤维性鞘管隧道中，于Lister结节处成约140°～145°呈角向桡侧走形，Lister结节相当于滑轮一样改变力的方向，如高处坠落或摔倒手掌撑底时，腕关节突然极度背屈，拇长伸肌腱可能在桡骨背侧Lister结节和第三掌骨基低之间被卡压或撞击造成损伤[6]。此外当发生桡骨远端骨折时，尤其骨折累积桡骨背侧及Lister结节，造成骨折处骨面不平整、骨痂形成、腱鞘狭窄，继而对拇长伸肌腱造成磨损，此情况常发生于保守治疗，但在手术治疗桡骨远端骨折无法达到桡骨背侧解剖复位时，特别是骨折累及Lister结节处时卡压磨损及血运障碍的共同作用成为术后拇长伸肌腱断裂的主要因素，本组2例体健中青年患者均为C3型桡骨远端骨折，术后6周后发生拇长伸肌腱断裂，故可排除疾病及年龄因素所致，术中探查见内固定螺钉、血运情况均无异常，再次排除此两种因素所致，断裂肌腱断端存在不同程度挛缩吸收，且断裂处均位于桡骨骨折处，骨折累及Lister结节，该处骨折愈合后骨面不平整，骨痂增生，腱鞘狭窄，故分析认为由于骨折内固定术未使桡骨背侧骨折达到对位对线良好，恢复正常解剖结构才造成肌腱遭受卡压及磨损进而导致肌腱迟发性断裂。故术中确定桡骨远端背侧骨折固定可靠，恢复解剖复位，不存在台阶非常重要，必要时仍需要背侧切口进行探查复位骨折面。

(3)内固定物因素：本组1例患者在骨折术后功能锻炼时即感腕背部疼痛不适，拇指背伸受限，而术后正侧位X线片未见异常，患者第3周拇指完全无法背伸，术中探查见Lister结节旁一枚螺钉尖部位于肌腱断裂处下方，螺钉尖部超出桡骨背侧骨面约0.2 cm，肌腱断端毛糙不齐。故该患者正是因螺钉过多穿出对侧皮质并且位于肌腱走行处，故在术后功能锻炼时，因螺钉尖部切割磨损造成拇长伸肌腱断裂。由此认识到因Lister结节处位置较高，故侧位X线片易造成该处螺钉长度适合的假象，使人误认为螺钉包含在骨头内。所以术中应多次行X线斜位透视确定螺钉长度[7]，同时被动活动拇指判断是否存在内固定物卡压肌腱也非常重要，最重要的是通过测深尺测深确保所有内固定螺钉不超过桡骨背侧皮质表面[8]。此外桡骨远端骨折掌侧入路切开复位内固定术极大的避免了对指伸肌腱的激惹与磨损，但相关调查显示仍有高达3%～5%术后存在伸肌腱损伤[9]，相关分析认为钢板远端距离关节的距离、钢板置入角度与术后拇长伸肌腱断裂也存在关联[10]，同时术中转孔可造成肌腱损伤，应避免转头尖过度通过背侧皮质，尽可能减少转孔次数进而降低肌腱损伤风险。

(4)疾病因素：现已证实类风湿、结核、腱鞘炎、系统性红斑狼疮等疾病都可能造成对拇长伸肌腱损害，进而导致肌腱粘连、强度降低等损害造成拇长伸肌腱断裂，本组1例患者为老年女性，患类风湿关节炎病史20余年，长期口服药物治疗，于骨折术后1周内发生拇长伸肌腱断裂，术中探查见肌腱断端处整齐，周围组织无水肿及充血，无颜色苍白组织缺血坏死表现，腱鞘完整，骨折达到解剖复位，无桡骨背侧骨面不平整及螺钉过长情况，但发现肌腱与腱鞘组织存在一定粘连，缝合肌腱过程中发现肌腱强度及韧性均减退，由此可排除外伤、血运、解剖、内固定物因素造成拇长伸肌腱断裂，故考虑与风湿疾病及长期服用药物有关，但患者肌腱断裂的原因可能与年龄因素也有一定关联。此外在疾病治疗中，糖皮质激素注射的部位、量及次数与拇长伸肌腱断裂也存在关系[11]，特别是在骨折内固定术后早期，外源性异物激活免疫系统，导致原有免疫疾病加重，进而造成更严重的损害。

(5)年龄因素：随着年龄的增长，肌腱发生老化，其强度及韧性均降低，这也是导致拇长伸肌腱术后断裂的因素之一。

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Clinical pathogeny analysis of extensor pollicis longus tendon rupture cases complicated with distal radius fracture after operation

ZHANG Jun, WANG Dong-xin

(DepartmentofOrthopedicTrauma,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To investigate the pathogenesis of distal radius fractures complication with postoperative extensor pollicis longus tendon rupture. Methods Collected 5 cases of distal radius fractures complicated with postoperative long thumb extensor tendon rupture patients who had been treated in our hospital from 2005 to 2015, among them， 2 males,3 females.All of the 5 cases were closed fractures and falls,conducted volar open reduction and internal fixation within 3 days on admission.In the postoperative recovery period,there was a thumb extension disorder,carried out the corresponding treatment respectively. Analysis of the patients' treatmeent,surgical rocedures,intraoperative and postoperative follow-up,analysis of the causes of distal radius fracture postoperative extensor pollicis longus tendon rupture. Results After 5 months of the operation,all of the patients were satisfied with the thumb back stretch function. The etiology of these 5 patients who have distal radius fracture with extensor pollicis longus tendon rupture were respectively as follows: 1 case was caused by blood supply factors, 2 patients were considered as special anatomy factors of distal radius, 1 patient was caused by the factors of internal fixation,1 patient because of disease,age,and other comprehensive factors.Conclusion The causes of distal radius fracture with postoperative extensor pollicis longus tendon rupture: blood factors, anatomic factors, internal fixation factors, age factors, disease factors, and also may be caused by different factors at the same time.

distal radius fracture; postoperative; extensor pollicis longus

张 军(1989-)，男，辽宁抚顺人，硕士研究生。E-mail：952379931@qq.com

王东昕，主任医师，教授。E-mail：w.dx.1965@hotmail.com

R4

A

1671-7295(2016)06-0583-04

张军，王东昕.桡骨远端骨折术后合并拇长伸肌腱断裂的临床病因分析[J].大连医科大学学报，2016,38(6)：583-586，590.

2016-08-16；

2016-11-26)