腹腔镜与开腹直肠癌根治术的疗效比较

曹 广 梁杰雄 王晓东

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

·临床论著·

腹腔镜与开腹直肠癌根治术的疗效比较

曹 广*梁杰雄 王晓东

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

目的 探讨腹腔镜直肠癌根治术治疗不同分期直肠癌的疗效和安全性。方法回顾性分析2009年1月～2013年12月我院96例直肠癌根治术的临床资料，TNM分期0～Ⅰ期42例，其中行腹腔镜手术治疗22例(腹腔镜A组)，开腹手术治疗20例(开腹A组)；TNM分期Ⅱ～Ⅲ期54例，其中行腹腔镜手术治疗20例(腹腔镜B组)，开腹手术治疗34例(开腹B组)，末次随访截止2015年5月，比较不同分期患者2种术式肿瘤学指标、术后并发症、局部复发率、远处转移率及1、3年生存率。结果与开腹A组相比，腹腔镜A组手术时间明显缩短[(121.7±13.5)min vs.(142.4±23.5)min，t=-3.530，P=0.000]，出血量明显减少[(80.9±10.6)ml vs.(136.2±32.6)ml，t=-7.559，P=0.000]。与开腹B组相比，腹腔镜B组出血量明显减少[(110.3±15.3)ml vs. (186.5±22.6)ml,t=-12.202，P=0.000]。与开腹A组相比，腹腔镜A组远端切缘距离明显缩短[(2.3±0.6)cm vs.( 3.0±0.7)cm，t=-3.489，P=0.001]。与开腹B组相比，腹腔镜B组淋巴结转移数目明显减少[(2.7±0.4)枚vs.(3.1±0.4)枚，t=-3.298，P=0.002]。腹腔镜B组中转开腹率20%。腹腔镜A组与开腹A组术后局部复发率[9.5%(2/21)vs. 5.0%(1/20)，χ2=0.000，P=1.000]、远处转移率[4.8%(1/21)vs. 5.0%(1/20)，χ2=0.000，P=1.000]、生存率(log-rankχ2=0.102，P=0.750)差异无显著性；腹腔镜B组和开腹B组术后局部复发率[6.2% (1/16)vs. 6.2%(2/32)，χ2=0.000，P=1.000]、远处转移率[6.2%(1/16)vs. 3.1%(1/32)，Fisher精确检验，P=1.000]、生存率(log-rankχ2=0.158，P=0.691)差异无显著性。结论腹腔镜技术在0～Ⅰ期直肠癌根治术中应用有较好的疗效和安全性，Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者的中转开腹率仍然较高，手术安全性存在风险，应严格做好术前评估。

腹腔镜手术； 直肠癌； 预后

结直肠癌是我国前三位恶性肿瘤，而且发病率呈上升趋势，患者生存质量差，病死率高。2014年美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南推荐腹腔镜结肠癌手术为结肠癌标准手术，直肠癌尤其是低位直肠癌腹腔镜手术仍存在一定争议，肿瘤学安全性受到质疑，远期效果暂时缺乏足够循证医学证据，NCCN指南推荐偏于谨慎[1]。不同TNM分期腹腔镜直肠癌根治术难度存在差异，肿瘤分期是影响预后的主要因素之一[2]，腹腔镜手术治疗早期直肠癌临床应用效果较好，安全性好[3]。本研究回顾性比较我院2009年1月～2013年12月不同分期直肠癌腹腔镜手术疗效，旨在为腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：术前及术中病理学检查证实为直肠中、上段癌，腺癌，TNM分期0～Ⅲ期；年龄18～75岁；临床资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤；多发性直肠癌；合并严重心脏、肺、肝、肾等功能障碍；伴恶性腹水、严重肠梗阻、肠道出血等；术前新辅助化疗；直肠癌复发二次手术。共纳入96例，根据患者意愿选择术式，TNM分期0～Ⅰ期42例，均符合开腹和腹腔镜根治术适应证，其中腹腔镜手术22例(腹腔镜A组)，开腹手术20例(开腹A组)；TNM分期Ⅱ～Ⅲ期54例，其中腹腔镜手术20例(腹腔镜B组)，开腹手术34例(开腹B组)。不同TNM分期2组一般资料比较均无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1、2。

表1 0～Ⅰ期腹腔镜组与腹组患者一般资料比较

表2 Ⅱ～Ⅲ期腹腔镜组与开腹组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者均做好术前检查及准备，全麻下腹腔镜组行腹腔镜直肠癌根治术，开腹组行开腹直肠癌根治术。腹腔镜组患者建立CO2气腹，并维持腹内压在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔镜下遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TEM)原则行直肠前切除术[1]，确定肠管切除范围，游离肠管，肿瘤下方至少2 cm处切断直肠，在腹壁做辅助小切口，移出标本后切断肠管，以圆形吻合器行肠管端端吻合，保证吻合口无张力，冲洗腹腔，放置引流管缝合切口。所有手术均遵循肿瘤根治原则，切缘与肿瘤留足够距离，标本移出过程采用塑料套保护切口，切除相应肠系膜并行淋巴结清扫，小心操作避免挤压肿瘤及损伤周围组织。腹腔镜组术中存在不适宜腹腔镜手术继续进行的危险因素(如粘连、出血等)则及时中转开腹完成肿瘤根治手术。

1.3 观察指标

手术情况(按麻醉记录的手术时间、出血量，腹腔镜手术中转开腹率)，肿瘤学指标(远端切缘距离，清扫淋巴结数目、淋巴结转移数目)，术后并发症情况(切口感染、吻合口漏、肠梗阻、深静脉血栓、肺部感染、围手术期死亡)。术后前2年每3个月复查随访1次(复查肿瘤标志物、肠镜、腹部CT或MRI)，此后每6个月复查随访1次，末次随访截止2015年5月。腹腔镜患者的手术情况、肿瘤学指标、术后并发症、预后统计均剔除中转开腹病例。

1.4 统计学处理

统计学处理采用SPSS19.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，生存分析采用Kaplan-Meier法绘制曲线，采用log-rankχ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜组与开腹组同期患者手术情况及肿瘤学指标比较

0～Ⅰ期腹腔镜A组手术时间、出血量、远端切缘距离明显短于/少于开腹A组(P<0.05)，2组肿瘤直径、清扫淋巴结数目差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。Ⅱ～Ⅲ期腹腔镜B组和开腹B组手术时间无统计学差异(P>0.05)，腹腔镜B组出血量、淋巴结转移数目明显少于开腹B组(P<0.05)，2组肿瘤直径、远端切缘距离、清扫淋巴结数目差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。腹腔镜B组4例中转开腹，中转开腹率20.0%(4/20)。

表3 0～Ⅰ期腹腔镜组与开腹组患者术中、术后情况比较

表4 Ⅱ～Ⅲ期腹腔镜组与开腹组患者术中、术后情况比较比较

2.2 腹腔镜组与开腹组同期患者术后并发症情况比较

无围手术期死亡病例，0～Ⅰ期2组切口感染、吻合口漏、肠梗阻、肺部感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。Ⅱ～Ⅲ期2组切口感染、吻合口漏、肠梗阻、深静脉血栓、肺部感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表5 0～Ⅰ期腹腔镜组与开腹组患者术后并发症情况比较

组别切口感染吻合口漏肠梗阻肺部感染腹腔镜A组(n=22)0100开腹A组(n=20)3111χ2值0.000P值0.099*1.0000.476*0.476*

*Fisher精确检验

表6 Ⅱ～Ⅲ期腹腔镜组和开腹组患者术后并发症情况比较

*Fisher精确检验

2.3 腹腔镜组和开腹组患者预后比较

92例中位随访时间24.5月(13.2～55.2月)。0～Ⅰ期腹腔镜A组中位随访时间25.0月(15.2～54.4月)，失访1例，开腹A组中位随访时间25.2月(16.2～55.2月)，无失访，腹腔镜A组和开腹A组术后局部复发率、远处转移率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表7，2组生存率比较无统计学差异(log-rankχ2=0.102，P=0.750)，生存曲线见图1。腹腔镜B组中位随访时间24.2月(13.2～55.0月)，无失访，开腹B组中位随访时间24.4月(13.6～55.1月)，失访2例，腹腔镜B组和开腹B组术后局部复发率、远处转移率差异无统计学意义(P>0.05)，见表8，2组生存率比较无统计学差异(log-rankχ2=0.158，P=0.691)，生存曲线见图2。

表7 0～Ⅰ期腹腔镜组与开腹组患者术后复发、转移情况比较

表8 Ⅱ～Ⅲ期腹腔镜组与开腹组患者术后复发、转移情况比较

*Fisher精确检验

图1 0～Ⅰ期腹腔镜A组和开腹A组患者术后Kaplan-Meier生存曲线

图2 Ⅱ～Ⅲ期腹腔镜B组和开腹B组患者术后Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

腹腔镜结直肠癌手术经过多年的临床实践和技术改良，临床应用价值获得普遍认可。腹腔镜结肠癌手术经欧洲COLOR试验[4]、LAPKON Ⅱ[5]、ALCCaS[6]、COST研究[7]等大宗随机对照研究结果证实其安全性和远期预后与开腹手术相似，2014年NCCN指南将其推荐为结肠癌标准手术[1]。腹腔镜直肠癌根治手术处于临床研究阶段，也取得较大进步，2013年COLOR Ⅱ试验结果显示，随着TME的逐步应用，腹腔镜肿瘤切除的完整性已与开腹手术相似，分层研究中，腹腔镜组低位直肠癌的环周切缘阳性率为9%，明显优于开腹组的22%，2015年COLOR试验的远期疗效结果显示，腹腔镜与开腹直肠癌TME手术复发率、无瘤生存率、总生存率差异均无统计学意义[8]。腹腔镜直肠癌根治术的根治效果与开腹手术相似，术后恢复优势较明显[9，10]。赵军抗等[11]meta分析显示，腹腔镜直肠癌手术3、5年无病生存率与开腹手术无显著性差异。但腹腔镜直肠癌手术的方式、效果仍存在争议，目前，NCCN指南对腹腔镜直肠癌手术的观点为仅适用于临床研究，并不推荐常规开展，尤其在低位直肠癌的应用更为谨慎；腹腔镜直肠癌手术存在中转开腹率、吻合口漏发生率高等风险；肿瘤手术预后与手术质量密切相关，技术的快速进步同时仍需要术者不断的学习和锻炼才能熟练掌握，TME对术者操作熟练度要求高，而手术质量易受到学习曲线的影响。本研究纳入的直肠癌患者均为中、上段直肠癌，对低位直肠癌治疗方式选择更为谨慎。

TME是将直肠及其系膜整体切除，可以保证系膜内可能存在的癌细胞得到彻底清除达到根治目的。本研究2种术式均采用TME，结果显示0～Ⅰ期和Ⅱ～Ⅲ期腹腔镜直肠癌根治术出血量均明显少于开腹手术，有利于减轻患者手术创伤，促进术后恢复。在肿瘤学完整性方面，0～Ⅰ期腹腔镜组A组远端切缘距离明显短于于开腹A组(t=-3.489，P=0.001)，但Ⅱ～Ⅲ期2组无明显差异(t=0.000，P=1.000)，Ⅱ～Ⅲ期腹腔镜组淋巴结转移数目明显少于开腹组(t=-3.298，P=0.002)，可能与本研究纳入研究对象时间较长，腹腔镜操作技术受到学习曲线的影响有关。

中转开腹是影响腹腔镜结直肠癌根治术预后的主要因素之一，周连帮等[12]研究显示中转开腹患者术后并发症发生率升高，生存率降低。肿瘤大小、TNM分期、侵犯周围器官、BMI、腹部手术史、梗阻等是腹腔镜直肠癌手术中转开腹的主要危险因素[13]。本研究0～I期腹腔镜直肠癌患者无中转开腹，但Ⅱ～Ⅲ期4例中转开腹，中转开腹率20.0%(4/20)，与Jung等[14]研究结果相似，考虑为早期直肠癌病灶局限，易于完全暴露切除，进展期患者肿瘤较大并伴随周围组织浸润而增加腹腔镜手术的难度，考虑患者安全性，必须及时选择中转开腹。4例中转开腹中，1例Ⅱ期因肥胖、1例Ⅲ期因盆腔狭小周围组织粘连、1例Ⅲ期因腹腔粘连严重导致暴露困难中转开腹，1例在游离系膜时发生不可控出血立即中转开腹，开腹手术均顺利完成。降低中转开腹率仍然是腹腔镜手术的重要目标，必须做好术前评估，对进展期直肠癌尤其是Ⅲ期患者，术者应具备丰富经验，强调手术配合默契性，淋巴结转移数目、浸润深度和范围在术中都需要进行谨慎验证；肿瘤直径较大的进展期直肠癌应做好术前患者身体条件评估，腹部脂肪堆积、盆腔狭小或畸形、术前新辅助化疗、完全性肠梗阻等患者应尽量选择开腹手术。

邹科见等[15]研究显示腹腔镜直肠癌根治术可能增加吻合口漏等并发症发生率。本研究结果显示，不同分期2种术式并发症发生率均无显著性差异(P>0.05)。吻合口漏是结直肠癌手术常见并发症，本研究不同分期患者2种术式均有患者发生吻合口漏，李利发等[16]meta分析认为男性、吻合口距肛缘距离≤7 cm、肿瘤直径≥5 cm、直线切割器钉仓数目≥3个可能增加腹腔镜直肠癌手术吻合口漏发生，本研究腹腔镜组2例吻合口漏均为男性，可能与骨盆狭窄暴露不佳，影响操作准确性有关。

本研究结果显示，不同分期腹腔镜组和开腹组局部复发率、远处转移率、生存率均无显著性差异(P>0.05)，提示腹腔镜直肠癌根治术预后与开腹手术相似。但受限于本研究为回顾性分析，直肠癌病例较少，且随访时间仅为24.5月(13.2～55.2个月)，腹腔镜直肠癌根治术的中远期预后仍需要大样本多中心前瞻性随机对照研究证实。2013年CLASICC研究报告支持腹腔镜技术在直肠癌治疗中应用，但仍推荐Ⅲ期直肠癌患者选择开腹手术[17]。

综上所述，腹腔镜技术在0～Ⅰ期直肠癌根治手术中应用均有较好的疗效和安全性，Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者的中转开腹率仍然较高，手术安全性存在风险，应严格做好术前评估，选择恰当手术方式。

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13 钟 武,张磊昌,钟世彪,等.腹腔镜辅助直肠癌手术中转开腹的危险因素分析及预测模型建立.中国全科医学,2014,34(30):3545-3549.

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(修回日期：2016-06-03)

(责任编辑：李贺琼)

A Comparison on Efficacy Between Laparoscopic and Open Radical Resection of Rectal Cancer

CaoGuang,LiangJiexiong,WangXiaodong.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

CaoGuang,E-mail:cguang2@163.com

Objective To investigate the efficacy and safety of laparoscopic surgery of rectal cancer for different stages of rectal cancer. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 96 cases of rectal cancer from January 2009 to December 2013. Among 42 cases of TNM staged 0-Ⅰ,there were 22 cases of laparoscopic surgery (laparoscopic group A) and 20 cases of open surgery (laparotomy group A). Among 54 cases of TNM staged Ⅱ-Ⅲ,there were 20 cases of laparoscopic surgery (laparoscopic group B) and 34 cases of open surgery (laparotomy B group). At the end of follow-up ended in May 2015,the tumor markers,postoperative complications,local recurrence,distant metastasis rate and 1-year and 3-year survival rates were compared in different stages of patients between the laparoscopic surgery and open surgery. Results As compared with the laparotomy group A,the laparoscopic group A had shorter surgery time [(121.7 ± 13.5) min vs. (142.4±23.5) min,t=-3.530,P=0.000] and less blood loss [(80.9 ± 10.6) ml vs. (136.3 ± 32.6),t=-7.559,P=0.000]. As compared with the laparotomy group B,the laparoscopic group B had less blood loss [(110.3±15.3) ml vs. (186.5±22.6) ml,t=-12.202,P= 0.000]. As compared with the laparotomy group A,the laparoscopic group A had significantly reduced distal resection margin distance [(2.3±0.6) cm vs. (3.0±0.7) cm,t=-3.489,P=0.001]. As compared with the laparotomy group B,the number of lymph node metastasis was significantly reduced in the laparoscopic group B (2.7±0.4 vs. 3.1±0.4,t=-3.298,P=0.002). The conversion rate to laparotomy in the laparoscopic group B was 20%. There were no significant difference between the laparoscopic group A and laparotomy group A in local recurrence rate [9.5% (2/21) vs. 5.0% (1/20),χ2=0.000,P=1.000],distant metastasis rate [4.8% (1/21) vs. 5.0% (1/20),χ2=0.000,P=1.000],and survival rate (log-rankχ2=0.102,P=0.750). There were no significant difference between the laparoscopic group B and laparotomy group B in local recurrence rate [6.2% (1/16) vs. 6.2% (2/32),χ2=0.000,P=1.000],distant metastasis rate [6.2% (1/16) vs. 3.1% (1/32),Fisher test,P=1.000],and survival rate (log-rankχ2=0.158,P=0.691). Conclusions Laparoscopic radical surgery for TNM stage 0-Ⅰ of rectal cancer has a good effect and safety. The conversion rate to laparotomy in TNM staged Ⅱ-Ⅲ rectal cancer patients is still high with relatively high surgical risks,which requires strict preoperative assessment.

Laparoscopic surgery; Rectal cancer; Prognosis

* 通讯作者，E-mail：cguang2@163.com

A

1009-6604(2016)07-0581-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.002

2016-02-17)