内固定物外露创面的整形外科治疗

赵润蕾 杨 欣 马勇光 李 东

(北京大学第三医院成形科，北京 100083)

·临床研究·

内固定物外露创面的整形外科治疗

赵润蕾 杨 欣*马勇光 李 东

(北京大学第三医院成形科，北京 100083)

目的 探讨在保留内固定物前提下应用整形外科方法治疗内固定物外露创面的有效性、适应证及相关影响因素。方法回顾性分析2001年3月～2013年3月因创面内固定物外露在我科手术的26例病例资料，其中下肢骨折术后钛板或钛钉外露12例，漏斗胸矫正术后钛板外露5例，颅骨缺损修补术后钛网外露3例，关节置换术后假体外露2例，脊柱肿瘤术后内固定物外露2例，骨盆骨折及脊柱骨折术后内固定物外露各1例。均应用带血管蒂皮瓣移转修复创面。结果26例内固定物全部成功保留。25例皮瓣或肌瓣成活，1例肌瓣坏死伴感染及骨质外露，经长期抗感染及清创换药后伤口逐渐愈合。术后并发症二次手术3例：1例肌瓣移转并游离植皮术后皮片部分坏死，行邮票植皮创面愈合；1例皮瓣部分坏死，胫前肌腱外露，行创面负压吸引、游离植皮后创面愈合；1例术后伤口裂开，行局部皮瓣修复后创面愈合。26例术后随访1～9个月，平均3.9月。3例术后受区皮肤感觉减退较明显，3例二次手术者术后局部瘢痕较明显，1例植皮区颜色与周围皮肤差别大。所有患者组织瓣供区运动功能无明显障碍，受区外形不臃肿。结论在需要保留内固定物的情况下，组织瓣移转是修复内固定物外露创面的有效方法。发生内固定物外露后早期清创、早期手术、清创时运用压力冲洗、静脉应用抗生素控制感染、设计并切取足够大的组织瓣进行创面修复有助于提高手术的成功率及减少术后并发症。

内固定物； 外露； 创面； 皮瓣； 肌瓣； 感染

内固定器械广泛应用于骨折固定、关节置换、矫形及骨组织修复。当内固定物感染或外露时，不仅使伤口处理变得棘手，还将进一步导致痛性肌萎缩、骨折愈合延迟、骨髓炎、骨不连、关节僵直、远期运动功能损害甚至危及生命。内固定物外露创面属于复杂创面，对此类创面传统的做法是长期应用静脉抗生素，反复进行伤口探查、清创，移除内固定物后再进行软组织重建，但这样将影响原有疾病的治疗。例如骨折术后短期内去除钢板，虽然可以选择更换为外固定后再进行软组织重建，但增加了手术的难度和次数、住院时间及费用，也使患者遭受更多的痛苦。而关节置换、矫形等手术若移除内固定物，患者将面临关节融合、长期卧床甚至截肢的风险。随着整形外科技术的日臻成熟及显微外科的发展，软组织重建成为在保留内固定物的前提下修复创面的可行方式，其意义在于缩短住院时间，减少多次手术的痛苦及费用，最大程度恢复相关器官的形态与功能。2001年3月～2013年3月，我们对26例内固定物外露患者应用带血管蒂皮瓣移转修复创面，均获成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男19例，女7例。年龄14～78岁，平均38.5岁。下肢骨折术后钛板或钛钉外露12例，漏斗胸Nuss术后钛板外露5例，颅骨缺损术后钛网外露3例，关节置换术后假体外露2例，脊柱肿瘤术后内固定物外露2例，骨盆骨折、脊柱骨折术后内固定物外露各1例。术后1～12周(中位数2周)出现内固定物外露，创面缺损大小1 cm×1 cm～16 cm×6 cm，中位数3 cm×2 cm。20例行创面分泌物细菌培养，12例阳性，包括金黄色葡萄球菌5例，棒状杆菌3例，铜绿假单胞菌1例，大肠埃希菌1例，普通变形杆菌1例，铜绿假单胞菌合并表皮葡萄球菌1例。创面形成至手术时间1～210周(中位数6周)。

病例选择标准：创面内固定物外露直观可见，无皮瓣或植皮方式修复创面史，2个月内未接受过放疗、化疗或全身性激素治疗，排除因高龄或其他严重合并症无法耐受麻醉或手术。

1.2 方法

1.2.1 创面准备 入院后留取创面分泌物送细菌培养及药敏试验，依此选用敏感抗生素静脉滴注至术后5天。根据各创面不同情况每日行床旁清创换药1～2次，小腿及足踝部创面清创换药后以2.5%碘伏溶液浸泡(每日2～3次，每次1～2 h)。2例使用负压吸引装置，其余24例经常规清创换药，创面情况明显改善，分泌物减少或消失，可见新生肉芽组织。

表1 不同内固定物外露的整形术式

1.2.3 术后处理 术后继续静脉应用抗生素5天，皮瓣适度加压包扎，合并游离植皮则行皮片打包、石膏外固定制动。术后前3天每日换药观察皮瓣血运情况。依据创面位置及患者合并症情况术后10～14 d拆除缝线。

2 结果

2.1 手术情况及住院期间并发症

创面准备时间2～14 d，中位数7 d。手术时间80～440 min，中位数180 min。术中出血量5～1000 ml，中位数50 ml，其中出血量<100 ml 16例，100～500 ml 8例，>500 ml 2例。住院时间9～105 d，中位数23 d。25例皮瓣或肌(皮)瓣成活，手术成功率96.2%(25/26)；1例右胫骨骨折术后钛板外露创面行比目鱼肌肌瓣+游离植皮，术后20天肌瓣坏死，伴感染及骨质外露，创面1.5 cm×1.5 cm，细菌培养结果为恶臭假单胞菌，静脉使用三代头孢菌素10天及清创换药，术后70天伤口逐渐愈合。术后并发症二次手术3例：1例右跟骨骨折术后钛钉外露创面行小趾展肌肌瓣+游离植皮，术后10天植皮区域1/2坏死，肌瓣成活，术后20天植皮区域坏死约80%，予3%过氧化氢冲洗、生理盐水纱布湿敷创面，3周后行邮票植皮术，创面愈合良好；1例踝关节假体外露创面行腓肠神经营养血管皮瓣移转修复，术后2个月皮瓣边缘结痂坏死，痂皮脱落后胫前肌腱外露，行创面负压吸引，2周后行游离植皮术，创面愈合良好；1例脊索瘤术后钛钉外露创面不愈合，行双侧臀大肌肌皮瓣修复，术后2周伤口裂开，腰骶部10 cm×5 cm×5 cm创面形成，经清创换药2个月后行双侧臀部皮瓣修复、“Z”成形术，愈合良好。

2.2 近期随访结果

26例随访1～9个月，平均3.9月。3例受区皮肤感觉减退，3例二次手术者术后局部瘢痕较明显，1例植皮区颜色与周围皮肤差别较大。所有患者皮瓣或肌瓣供区运动功能无明显障碍，受区外形不臃肿。

2.3 典型病例

例1(图1)男，32岁。右跟骨骨折术后内固定物外露1月余。查体：右外踝下方、跟骨外侧3.5 cm×2 cm软组织缺损，底部可见钛板、螺钉及骨质外露，创面少量渗出物。创面准备完成后行右小趾展肌肌瓣移转+右下腹取皮、游离植皮术。术后随访半年，植皮区域外观恢复良好，植皮区颜色与周围皮肤差异不大，瘢痕不明显，右小趾感觉及活动功能正常。

例2(图2)男，27岁。胫腓骨骨折术后钢板外露2周。查体：右小腿中下1/3至内踝约12 cm×4 cm创面形成，可见钢板大面积外露，创面少量分泌物。创面准备充分后行腓肠神经营养血管皮瓣修复。术后3个月随访，皮瓣成活良好，皮瓣颜色、质地与周围皮肤接近，皮瓣区域感觉较术后有所好转，但仍有麻木感。

图1 A:右跟骨外侧3.5 cm×2 cm软组织缺损，可见钛钉外露；B:小趾展肌肌瓣逆行覆盖于创面，肌肉表面游离植皮，供区直接缝合；C：术后半年，外观恢复较理想 图2 A：右小腿下段创面，清创后大小15 cm×4.5 cm；B:设计腓肠神经营养血管皮瓣18 cm×5 cm；C:术后75天皮瓣成活良好

3 讨论

3.1 内固定物外露的成因及机制

创面闭合时张力过大是导致内固定外露的主要原因之一[3]。虽然Ⅰ期覆盖骨组织是必要的，但过分强调伤口Ⅰ期闭合将导致缝合后伤口张力过大，影响局部组织血运，降低伤口的抗感染能力，最终导致钢板外露。内固定物松动是导致其外露的另一重要原因。引起内固定物松动的原因很多，包括感染性松动及无菌性松动。早期松动多由于内固定的技术问题引起，此外，不恰当的功能锻炼也是造成早期松动的原因。内固定适应证选择不当、内固定物置入位置欠妥、手术中不注意软组织保护也是内固定物外露的重要原因[4,5]。

3.2 清创与压力冲洗

有效的清创是所有创面处理的必要步骤。Hadeed等[6]认为持续频繁的清创可能是提高慢性创面愈合率的独立因素。清创目的在于提供适宜愈合的微环境和可生长的创基，为了达到这个状态，通常需要持续而非一次的干预。清创应该尽早进行，尤其是伴有感染的创面。大部分学者认为在越短的时间内尤其是2周之内进行清创将使手术的成功率提高[7～10]。其原因可能是2周以上感染部位周围的环境开始产生变化，细菌产生生物被膜(biofilm)覆盖于自身及周围的组织之上，使得彻底清创变得困难，尤其是潮湿开放的创面更容易形成生物被膜。生物被膜由细胞外多糖类基质或多糖蛋白复合物构成，被包埋其中的细菌因此获得抵抗宿主免疫应答的能力，并免遭全身和局部抗菌制剂的杀灭[11]，这在临床上可表现为细菌对抗生素产生耐药性，使得感染难以被控制。另外，细菌一旦被生物被膜包埋，机体的巨噬细胞和嗜中性粒细胞就对其失去了吞噬作用，而这些细胞释放的过量的蛋白酶将对外周组织产生破坏，最终导致创面难以愈合[12]。本组26例中除1例入院时已应用创面负压吸引(vacuum sealing drainage,VSD)治疗，其余25例均在入院后立即进行彻底清创，但由于大部分患者是从其他科室或外院转入我科，通常在感染出现1周以上才进行首次清创。26例从出现感染症状至第一次清创时间为1～75 d，中位数9.6 d，术后仅1例发生肌瓣坏死，手术成功率96.2%，因此我们认为清创的时间并不是手术成败的决定性因素，即使第一次清创距感染出现长达数月以上，只要清创及术前创面处理充分，就可以为组织瓣提供良好的移植环境，保证手术成功。

压力冲洗在清创中起到重要的作用，低压或高压水流清创可以清除创面的细菌及坏死组织碎片等，但有观点认为该方法可能会将细菌带到更深的软组织内。研究显示最适宜的冲洗压力为4～15 psi(磅/平方英寸，0.3～1.0 kg/cm2)，小于4 psi的压力不足以清除表面的细菌，而大于15 psi将会导致细菌及碎屑被冲入正常组织[13]。有一种简单方法可保证合适的冲洗压力，即采用35～50 ml注射器连接19号针头对伤口表面进行冲洗[13]。但也有学者认为有效的压力为70 psi，仅凭注射器针头很难达到上述压力形成有效的清创[14]。本组均采取50 ml注射器及针头对创面进行压力冲洗，取得了良好的清创效果。

3.3 创面菌群特点及感染对预后的影响

创面的微生物体系会随时间而改变。在早期，细菌主要为皮肤正常定植菌如表皮葡萄球菌、棒状杆菌等，随后致病菌种更常见，包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌及肠杆菌属，当创面情况恶化并累及深部组织时，厌氧菌也开始出现。慢性复杂创面通常合并多种细菌共同感染，给治疗增加了难度[15，16]。本组创面培养细菌出现最多的是金黄色葡萄球菌，占创面培养阳性结果的25%(5/20)，其次为棒状杆菌15%(3/20)，铜绿假单胞菌、大肠杆菌、普通变形菌及混合感染各5%(1/20)，无细菌生长的创面为40%(8/20)。本组创面培养结果与文献报道一致，即慢性创面细菌主要为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属等致病菌。在进行抗感染治疗时应选择能覆盖上述菌种的抗生素，如二代或三代头孢菌素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑或替硝唑，合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的创面应用万古霉素。

创面感染将对愈合产生不利影响。研究显示伴有内固定物感染的创面在内固定物保留失败率及术后并发症的发生率上都显著高于非感染创面[17，18]。本组术前创面培养阳性12例中术后并发症发生率为25%(3/12)，而术前阴性8例为12%(1/8)，从数据趋势可以看出感染为创面愈合的不利因素。另一方面，本组都在围术期规范使用抗生素抗感染并在术前做了充分的创面准备，加之术中彻底清创、围术期各操作严格遵循无菌规范，最大程度降低了感染对手术预后的影响。

3.4 手术时机

研究者对创面形成至修复的时间是否影响手术成功率持不同态度。不少学者认为在2～3周内进行确定性治疗是有益的[19，20]。另有一些研究认为手术成功率与创面形成时间无明显关系[21]。统计本组26例创面形成至手术的时间，2周内手术的7例中术后并发症为0(0/7)，而2周以上手术的19例中术后并发症发生率为21%(4/19)。从数据趋势可以看出早期手术对降低术后并发症发生率是有益的。

3.5 皮瓣设计及切取

术前充分估计清创后软组织缺损的大小，设计足够覆盖创面的组织瓣是手术成功的重要因素之一。Fallico等[22]认为在进行皮瓣移植时，皮瓣设计应留有充分的余地覆盖创面、填塞死腔以及保证缝合时无张力，以减少术后切口并发症发生的几率。我们设计皮瓣时均采用“逆行法”，并保证供瓣面积比受区创面面积大10%～20%，对于关节附近创面，进一步增加供区组织量，避免术后早期活动导致伤口裂开或因肌瓣移植术后晚期局部萎缩导致关节活动受限。

总之，利用整形外科组织移植的方法在保留内固定物的条件下修复内固定物外露创面是安全而有效的。创面准备包括清创、换药及抗感染治疗等应充分，以使创面组织达到最适宜手术的状态。感染及清创与手术时机是影响预后的重要因素。严格执行手术操作规程及围术期护理程序有利于实现功能与形态同时修复的目标，提高手术成功率及减少术后并发症。

1 袁 翔，雷 毅，王 伟.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损.临床骨科杂志,2015,18(1):85-86.

2 刘 刚，唐诗添，张定伟，等.足底内侧逆行岛状皮瓣修复跟腱区皮肤软组织缺损的应用.现代临床医学,2014,40(6):447-448.

3 Pozzobon LR，Helito CP,Guimarães TM,et al.Rotation flaps for coverage after total knee arthroplasty.Acta Ortop Bras,2013,21(4):219-222.

4 Wu JC,Huang WC,Tsai HW,et al.Pedicle screw loosening in dynamic stabilization:incidence,risk,and outcome in 126 patients.Neurosurgical Focus,2011,31(5):130-138.

5 谭 力，接 健，陈福扬.锁骨骨折术后钢板内固定失败原因分析及对策.实用骨科杂志，2013,19(1):62-63.

6 Hadeed GJ,Smith J,O’Keeffe T,et al.Early surgical intervention and its impact on patients presenting with necrotizing soft tissue infections:a single academic center experience.J Emerg Trauma Shock,2016,9(1):22-27.

7 Wen G,Wang CY,Chai YM,et al.Distally based saphenous neurocutaneous perforator flap combined with vac therapy for soft tissue reconstruction and hardware salvage in the lower extremities.Microsurgery,2013,33(8):625-630.

8 Adam RF,Watson SB,Jarratt JW,et al.Outcome after flap cover for exposed total knee arthroplasties:a report of 25 cases.J Bone Joint Surg (Br),1994,76:750-753.

9 Brandt CM,Sistrunk WW,Duffy MC,et al.Staphylococcus aureus prosthetic joint infection treated with debridement and prosthesis retention.Clin Infect Dis,1997,24:914-919.

10 谭家昌，杨有猛，徐鸿育，等.早期清创有限内固定结合分期治疗胫腓骨开放性骨折.中国微创外科杂志，2015,15(10):926-928.

11 Zimmerli W.Orthopaedic implant-associated infections:update of antimicrobial therapy.Orthopade，2015,44(12):961-966.

12 Zimmerli W,Moser C.Pathogenesis and treatment concepts of orthopaedic biofilm infections. FEMS Immunol Med Microbiol,2012,65(2):158-168.

13 Rodeheaver GT,Lesavoy MA,Dubrow TJ,et al.Wound cleaning by high pressure irrigation.Surg Gynecol Obstet,1975,141:357-362.

14 付小兵,主编.慢性难愈合创面防治与理论实践.北京：人民卫生出版社，2011.306.

15 Kim YH,Kulkarni SS,Park JW,et al.Comparison of infection control rates and clinical outcomes in culture-positive and culture-negative infected total-knee arthroplasty.J Orthop,2015,17(12):37-43.

16 Konig DP,Schierholz JM,Munnich U,et al.Treatment of staphylococcal implant infection with rifampicin-ciprofloxacin in stable implants.Arch Orthop Trauma Surg,2001,121(5):297-299.

17 Vaienti L,Scuder GR,Insall JN,et al.First results with the immediate reconstructive strategy for internal hardware exposure in non-united fractures of the distal third of the leg:case series and literature review.J Orthop Surg Res,2012,7:30.

18 Eckardt JJ,Lesavoy MA,Dubrow TJ,et al.Exposed endoprosthesis:management protocol using muscle and myocutaneous flap coverage.Clin Orthop Relat Res,1990,251:220-229.

19 Viol A,Pradka SP,Baumeister SP,et al.Soft-tissue defects and exposed,hardware:a review of indications for soft-tissue reconstruction and hardware preservation.Plast Reconstr Surg,2009,123:1256-1263.

20 Markovich GD,Dorr LD,Klein NE,et al.Muscle flaps in total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res,1995,321:122-130.

21 DeLong WG Jr,Born CT,Wei SY,et al.Aggressive treatment of 119 open fracture wounds.J Trauma,1999,46(6):1049-1054.

22 Fallico N,Somma F,Cigna E,et al.Coverage of exposed hardware after lower leg fractures with free flaps or pedicled flaps.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(24):4715-4721.

(修回日期：2016-04-06)

(责任编辑：王惠群)

Application of Plastic Surgical Treatment for Exposed Internal Hardware and Soft Tissue Wound

ZhaoRunlei,YangXin,MaYongguang,etal.

DepartmentofPlasticSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YangXin,E-mail:yangxin6@126.com

Objective To explore the effectiveness,indications and key contributing factors of hardware preservation by using plastic surgical techniques. Methods A retrospective review was performed on 26 patients with exposed internal hardware and soft tissue wound between March 2001 and March 2013,among which there were 12 cases suffering hardware explosure after internal fixation of lower limb fracture,5 cases due to reconstruction of pectus excavatum,3 cases of cranioplasty,2 cases of joint replacement,2 cases of spine tumor resection and internal fixtion and 2 cases of other fractures. All the patients underwent internal hardware salvage via pedicled flap or muscle flap transfer repair. Results The hardware salvage was successful in all the 26 patients. The flaps or muscle flaps survived in 25 cases,while muscle flap failed in 1 case due to necrosis,which was complicated with infection and bone exposure,requiring long-term wound care and getting cured. Skin graft necrosis was observed in one patient and a prompt stamp skin grafting was performed and the wound healed. One case underwent tendon exposure and was given vacuum sealing drainage (VSD) and further prompt stamp skin grafting. In another case,the wound dehisced and a local flap repair was performed. Postoperative follow-ups were performed for 1-9 months (mean,3.9 months) in the 26 cases. Three patients suffered hypoesthesia,3 patients complained of local scar appearance after secondary operation,and 1 patient had color difference with surrounding skin. The functions at donor site in all the patients were not affected. Conclusions Use of flaps or muscle flaps is effective in the treatment of exposed internal hardware and soft tissue wound. Early debridement and operation,pressure irrigation,intravenous injection of antibiotics and selection of flaps with enough size contribute to higher rate of operation success and lower occurrence of post-operative complications.

Internal hardware; Exposure; Wound; Flap; Muscle flap; Infection

* 通讯作者，E-mail：yangxin6@126.com

A

1009-6604(2016)07-0606-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.008

2015-12-31)