小切口辅助下微创经皮肾镜碎石术治疗盆腔异位肾结石1例报告
2017-01-04徐呈云史子敏邹高德朱安义林双泉洪正东
徐呈云 史子敏 邹高德 朱安义 林双泉 洪正东 程 城
(南昌大学第二附属医院泌尿外科，南昌 330006)
·病例报告·
小切口辅助下微创经皮肾镜碎石术治疗盆腔异位肾结石1例报告
徐呈云 史子敏*邹高德 朱安义 林双泉 洪正东 程 城
(南昌大学第二附属医院泌尿外科，南昌 330006)
本文报道我科2015年8月采用小切口辅助下行微创经皮肾镜碎石治疗左侧盆腔异位肾的肾盂肾盏结石1例，获得成功。随访4个月，症状缓解，未见结石残留。我们认为对于盆腔异位肾合并较大结石(>2 cm)者，小切口辅助下微创经皮肾镜碎石术安全、有效、可行。
经皮肾镜碎石术； 异位肾； 肾结石
异位肾是由于胚胎时期肾血管位置异常，使肾在胚胎发育过程中不能上升到正常位置，出现在髂腰部、盆部及横膈的一种发育畸形，发生率约为1/900[1]，其中盆腔异位肾(pelvic ectopic kidney,PEK)约1/2000，男女无差异[2]。盆腔异位肾易并发肾积水和结石，其中肾结石发生率可达45%[3]。由于解剖位置的畸形以及肾脏形态的变异，盆腔异位肾伴发有症状结石是外科治疗的一大难题。2015年8月我们采用开放小切口辅助下经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治疗盆腔异位肾铸型结石1例，取得较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
患者男，29岁，因下腹部疼痛半个月于2015年8月入院。外院MRI+MRU示：左侧盆腔异位肾，左肾轻度积水。入院查体左侧下腹部较明显的压痛，无明显反跳痛。尿常规：白细胞2+、隐血+，尿培养阴性，Hb：146 g/L。KUB+IVU(图1、2)、彩超(图3)、CT(图4)示左侧异位肾合并左肾结石,结石大小约3.5 cm×1.8 cm×1.7 cm。
术前经验性使用广谱抗生素3 d。全麻下行左侧经皮肾镜碎石术。取截石位，将F8.0/9.8硬性输尿管镜经尿道置入膀胱，探查膀胱未见异常。进入左侧输尿管，逆行置入F5输尿管导管约9 cm，持续滴入生理盐水形成人工肾积水。然后再取仰卧位，左侧腹直肌旁切口长约5 cm，依次切开皮肤皮下组织，剪开腹直肌鞘，钝性分离腹直肌，将腹膜外组织向内侧推移显露左侧髂窝，找到左肾，仔细小心游离出左肾显露肾实质。在B超引导下，穿刺左肾中盏(彩色多普勒排除任何重要血管)拔出针芯见清亮尿液后，沿穿刺针鞘置入肾穿刺导丝，退出针鞘。以导丝为引导，用F10筋膜扩张器，以F2逐次递增扩张通道至F16，套入工作鞘，于鞘内置入F8.0/9.8硬性输尿管镜，找到结石，用钬激光将结石粉碎成颗粒状，采用高压灌洗视野及冲出结石碎片，并用吸引器吸引盆腔内冲洗液。观察无残余结石后，B超下再次检查有无残余结石。留置F6双J管、F16肾造瘘管、盆腔引流管，依次逐层缝合关闭。手术时间145 min(包括麻醉诱导及手术准备时间)，无术中并发症。术后3 d尿液分析：镜检WBC 0～2/HP，RBC 3+/HP，血红蛋白121 g/L。 术后5 d复查KUB(图5)未见明显结石残留。术后6 d拔出肾造瘘管及尿管。因患者盆腔引流管堵塞，切口渗暗红色尿性液，更换盆腔引流管及局部换药6 d后拔出引流管。术后14 d出院。术后1个月拔除双J管。随访4个月，患者腹痛症状缓解，无腰痛、血尿等不适症状，复查彩超未见结石残留。
图1，2 尿路平片示结石位于骶骨左缘。注入造影剂后，见左肾轮廓位于盆腔左缘，左输尿管短且迂曲 图3 超声示膀胱左上方探及左肾回声,并可见多个大小不等的结石(较大约35 mm×9 mm)和左肾上盏扩张 图4 盆腔CT示左肾异位于盆腔内，合并结石及左肾盂轻度扩张 图5 术后5 d复查KUB未见明显结石残留
2 讨论
PEK较小,因旋转不良肾盂常位于前方，90%肾轴倾斜甚至呈水平位，输尿管短或仅轻度弯曲。肾血管异常，主肾动脉源于主动脉远侧或其分叉处，伴一条或多条迷走血管[4]。PEK位置越低，肾脏功能越不正常，可合并肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管开口异位、膀胱输尿管反流。肾盂输尿管连接处梗阻发生率约39.2%；输尿管走行迂曲，16.8%的患者合并膀胱输尿管口梗阻。基于上述原因，56.0%的PEK患者伴肾积水，其中肾脏结石发生率更高达45.0%[3]。上述情况多需手术纠正。
已报道多种治疗方法可供选择[5～10]。异位肾若合并较小结石，体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)[5，6]和输尿管软镜碎石术[10]是不错的治疗方法。但是ESWL的清石率并不满意[11]，且PEK合并结石往往合并肾盂输尿管连接部狭窄，尤其对于结石>2 cm者，如本例患者结石， ESWL后排石将更加困难，排石时易形成石街、急性梗阻，故我们不首选ESWL。
目前，对于肾结石，输尿管软镜技术主要用于直径2 cm以内的结石[12]。对于>2 cm的肾结石，软镜手术时间会明显延长，结石残留率明显升高[13]，多需要二期甚至多期手术，给患者增加痛苦和费用负担。尤其对于PEK肾解剖异常，术后排石较普通患者更加困难，肾脏损害和感染几率明显升高，故本例患者我们没有首选输尿管软镜碎石术。
PCNL是>2 cm肾结石的首选治疗方式[13]。微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)穿刺通道较传统PCNL明显减小，只需要将穿刺通道扩张至F16～F18并用输尿管镜代替传统肾镜，MPCNL既保留PCNL的优点，又显著降低手术的风险[14，15]。选择适当的穿刺点和穿刺方向是MPCNL手术成功的关键[16，17]。庞国福等[18]报道21例腹腔镜直视下行MPCNL治疗PEK合并肾结石，一期结石取净率为100%。该手术难度大，对术者的技术要求极高，并且忽略了一个重要的问题，腹腔镜辅助下PCNL(或MPCNL)虽然选择肾脏外侧相对无血管区(直接穿刺在异位肾上极或中极，靠肾脏外侧，避开血管及腹腔脏器)[18，19]，但对肾脏内肾盂肾盏、肾脏血流等情况不能窥及，穿刺是盲目的，很可能损伤叶间动脉、静脉，破坏肾脏肾盏结构。
本例PEK合并的结石较大，我们采用开放方法先暴露肾脏，然后直接于肾脏表面B超定位下穿刺，使用输尿管硬镜行MPCNL。经小切口可直接将探头置于肾脏表面，避免皮肾通道经过腹腔脏器及大血管；MPCNL穿刺时容易损伤肾脏叶间血管或节段性动静脉(机械撕破肾实质或肾盏、损伤节段性动静脉引起)，可引起术中和术后出血的严重的并发症[20]，B超引导下穿刺可以全程显示穿刺径线通过的结构[21]，观察拟定通道上肾脏有无大的肾内血管(如肾段动脉及叶间动脉、静脉)，避开它们选择合适且更安全的碎石通道，减少肾脏肾盏结构破坏及出血并发症。虽然较腹腔镜辅助下MPCNL创伤可能更大，但是更加安全有效，费用更低。
本例采用小切口辅助下行MPCNL取得较好的效果，我们体会如下。①由于PEK的解剖位置和形态较为特殊，结合本例，采用MPCNL治疗较普通肾脏有一致又有所不同：置入输尿管导管制造人工肾积水，置管前先用硬镜探查，可以预先了解患侧输尿管有无病变或严重的迂曲、狭窄，硬镜扩张后也有利于随后放置输尿管导管制造人工肾积水。异位肾可能合并同侧输尿管扭曲或开口变异，通过硬输尿管镜留置导管时需仔细检查，直视下确保导管进入肾盂，以防导管未通过输尿管扭曲段而影响后续操作。②异位肾合并结石，解剖结构异常，其中血管位置的异常，手术难度及风险大，术前行尿培养、肾功能、KUB+IVP和三维CT检查，明确诊断及了解异位肾脏、输尿管大致情况及明确结石的位置、大小及了解对侧肾情况，对手术的方法选择、难度评估等有重要价值。③异位肾异常的特征主要在于其中血管位置的异常，异位肾周围有盆腔脏器、骨盆等阻挡，PCNL手术难度主要在于穿刺时如何避免损伤肾血管、周围组织脏器(如肠管、大血管、肠系膜等)，避免引起严重并发症。PCNL时冲洗液易入腹腔或盆腔，容易引起积液及感染，术后需常规留置腹腔或盆腔(或腹腔)引流管。由于采用微通道，灌注泵压力低(<200 mm Hg)，可减少术后发热、容量超负荷、电解质紊乱以及肾周液体外渗等发生机率[22]。术后保持双J管、肾造瘘管和引流管通畅，对于避免梗阻、减少感染起积极的作用[23]。④术中输尿管镜观察有无残余结石后，并在B超或C形臂X线机下再次观察有无结石残余，提高清除率，避免二期取石，减少住院费用。⑤术后的观察护理也是至关重要，由于临床上异位肾合并结石治疗、护理经验不多，我们未能引起足够的重视，未能尽早观察到引流管堵塞，导致患者切口渗液(考虑为肾脏碎石通道漏尿流入盆腔)，延长住院时间，所幸的是切口未感染。结合文献我们认为小切口辅助下MPCNL治疗PEK合并较大的结石是可行的。
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(修回日期：2016-03-22)
(责任编辑：李贺琼)
Small Incision Assisted Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy for Ectopic Pelvic Renal Calculi:Case Report
XuChengyun,ShiZimin,ZouGaode,etal.
DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China
ShiZimin,E-mail:pushkin1991@163.com
Percutaneous nephrolithotomy; Ectopic pelvic kidney; Renal calculi
* 通讯作者，E-mail：pushkin1991@163.com
D
1009-6604(2016)07-0669-04
10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.024
2015-09-16)
【Summary】 This paper reported one case of left ectopic pelvic renal calculi treated with small incision assisted minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in August 2015. The patient was followed up for 4 months. The symptoms were relieved and no recurrence was found. We deem that the small incision assisted minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is safe and feasible for ectopic pelvic kidney large calculi (>2 cm).
