全科团队模式下2型糖尿患者监测随访细节管理研究

戴慧敏+寿涓+成园+杜兆辉

摘 要 目的：探讨全科团队服务模式在糖尿病患者监测随访细节管理中的应用效果。方法：选取2014年8月—2015年2月240例糖尿病患者为研究对象，随机分为对照组和干预组每组120例，对两组患者干预前后的糖尿病知识掌握情况、饮食行为、治疗依从性、自我监测行为及空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）水平进行比较。结果：干预组的糖尿病知识掌握情况良好率高于对照组，饮食行为及治疗依从性和自我监测行为较佳率也均高于对照组，FBG、2hPG、HbA1c、SBP、DBP、TC水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。同时，干预组的规范化管理率也高于对照组。结论：全科团队服务模式在糖尿病患者监测随访细节管理中的应用效果较佳，可全面提升患者的疾病知识掌握情况和相关行为，有效改善血糖等代谢指标。

关键词 糖尿病； 全科团队服务模式； 管理； 监测随访

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）24

Research of the management of monitoring follow-up details of the patients with type 2 diabetes under the general practitioner team mode

DAI Huimin1， SHOU Juan2， CHENG Yuan1， DU Zhaohui1（Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Department of General Medicine，

Zhongshan Hospital， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of the general practitioner team service mode in the management of monitoring follow-up details of the patients with diabetes. Methods： From August 2014 to Feb. 2015， 240 cases of diabetes were selected as the research subjects and randomly divided into a control group and an intervention group with 120 cases each， and the diabetes knowledge， dietary behaviors， compliance with treatment， self-monitoring behavior， fasting blood glucose（FBG）， postprandial 2h blood glucose（2hPG）， glycated hemoglobin（HbA1c）， systolic blood pressure（SBP）， diastolic blood pressure（DBP）， and total cholesterol（TC） level were compared before and after the intervention. Results： The good rate of diabetes knowledge of the intervention group was higher than that of the control group， the good rates of dietary behaviors， treatment compliance and self-monitoring behavior were higher in the intervention group than those in the control group， and the levels of FBG， 2hPG， HbA1c， SBP， DBP， and TC of the intervention group were lower than those of the control group， and the differences had the statistical significance（P<0.05）. At the same time， the standardized management rate of the intervention group was also higher than that of the control group. Conclusion： Application of the general practitioner team service mode in the management of monitoring follow-up details of diabetes patients is good and can enhance the mastery of disease knowledge and related behavior of the patients comprehensively and effectively improve blood glucose and other metabolic indicators.

KEY WORDS diabetes； general practitioner team service mode； management； monitoring follow-up

糖尿病因其低知晓率和低规范化治疗率，导致高患病率、高并发症发生率[1]，患病人数多且呈逐年增长趋势，对人群健康构成严重威胁，已成为全球重要的公共卫生问题。糖尿病病程长、监测指标多、并发症多且患者认识不足，同时就诊患者多，医护人力相对缺乏，极易造成医患双方忽视相关检查的重要性，简化甚至忽略监测随访。本文就全科团队模式下对糖尿病患者监测随访细节进行管理，现将结果总结分析如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2014年8月—2015年2月240例糖尿病患者为研究对象，初始根据以往病例情况，按照性别、年龄、文化程度和病情严重程度随机分为对照组（传统糖尿病社区管理模式组）和干预组（“全科医生+助理员”的全科团队服务模式组），每组120例。研究对象入组标准：2010年至今潍坊街道常住人口；已进行家庭医生签约服务管理；2型糖尿病患者，年龄45～70岁，其诊断均符合1999年WHO糖尿病分型和诊断标准；所有患者均签署知情同意书。排除标准：糖尿病急性并发症；合并严重的心、肝、肾功能不全或其他脏器严重疾病；合并影响糖代谢的其他疾病，如库欣综合征、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症等；有严重的精神疾患及认知功能障碍。

1.2 管理方法

对照组：自由就诊，接受临床常规随访流程及家庭医生责任制所提供的定期血糖监测。

干预组：全科医生以预约形式进行门诊随访，每月1次共计12次，不能按期门诊随访者，由助理员电话或上门随访。同时，助理员对干预组进行健康教育、集体分享与交流活动，每季度1次共计4次。按照2012年《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》[2]的要求进行随访（表1）。同时监督研究对象进行自我管理，主要为对饮食控制、锻炼、合理用药、血糖自我监测等。根据随访指标，对研究对象进行现状评估，制定个性化的阶段性控制目标，如进食总热量、体重、空腹血糖、餐后血糖、运动指标等。

将两组患者干预前1个月及干预后1个月的糖尿病知识掌握情况、饮食行为及治疗依从性、自我监测行为情况及空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）水平进行比较。规范管理率=规范管理糖尿病患者人数/年度管理糖尿病患者人数×100%。（规范管理率指实施分级规范管理的糖尿病患者占年度登记管理的糖尿病患者人数的比例。1年中坚持治疗并完成规范要求的随访次数达70%以上的，即视为规范管理）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计分析，计数资料用百分率表示，行卡方检验，计量资料用均数±标准差表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后糖尿病知识掌握情况及自我监测行为

糖尿病知识掌握良好率及自我监测行为较佳率干预前两组比较差异无统计学意义（P均>0.05），干预后组间差异有统计学意义（P均<0.05，表2）。

2.2 两组干预前后饮食行为及治疗依从性

干预前两组患者的饮食行为及治疗依从性较佳率比较差异无统计学意义（P均>0.05），而干预后组间差异有统计学意义（P均<0.05，表3）。

2.3 两组干预前后血压、血糖、血脂水平

干预前两组患者的FBG、2hPG、HbA1c、SBP、DBP、TC、LDL-C水平比较差异无统计学意义（P均>0.05），干预后组间差异有统计学意义（P均<0.05，表4）。

3 讨论

糖尿病是病程长且受饮食、行为影响极大的慢性长期疾病，其控制是否成功的关键因素是患者的行为和自我管理能力[2]。有文献报道我国糖尿病患者的自我管理水平普遍偏低，尤其在血糖检测和足部护理等方面表现较差[3-4]。同时，有研究发现在糖尿病管理中，引入社区家庭医生和全科团队，以系统化的方式进行管理，可以改善患者的疾病知识掌握情况和相关行为[5-7]。但由于社区卫生服务的社区化、家庭化和个性化的特点，虽然对糖尿病进行了管理，但在服务内容、服务形式以及服务目标上都有着很大的差别，尚无统一规范的管理，。有文献报道医务人员的糖尿病自我管理水平普遍偏低（平均分数低于60分），而且足部护理和自我血糖监测正确应答率均不到50%，同时在胰岛素注射部位和自我管理的任务上也普遍存在知识盲点[8]。

本文采用“全科医生+助理员”的全科团队模式，引入助理员这个特殊角色。其除了具备护士资格、兼顾门诊常规医疗工作外，还承担完善居民健康档案、家庭医生签约预约、协调社区健康体检、居委健康教育等职能。同时，协助全科医生完成签约患者定期监测随访工作。这些不仅大大减少医生的工作量，还减少患者的就诊时间，从而实现就诊流程的优化。

对于干预组，按照2012年《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》的要求进行监测随访。由于血糖监测只是针对某个时间点，极易出现当前点是正常水平，但其他时间却不正常。因此，针对血糖指标，不仅进行每月随访FBG、2hPG，还要求每季度随访HbA1c，对血糖进行长期、持续性的监测。同时，还进行季度随访（足部检查）和年度随访（眼视力及眼底摄片、尿微量白蛋白、血脂）。针对患者，给予个性化的指导和建议，比如不同的血糖和血脂控制要求、不同的足部健康管理方法以及早期的专科转诊指导。通过严格的定期随访监测，能更早的发现并减少糖尿病足、糖尿病视网膜病、糖尿病肾病等相关并发症的发生。

对照组和干预组分别完成了12个月的差别化管理。结果显示，干预组对糖尿病相关知识掌握情况改善明显，对饮食行为及治疗依从性表现也更佳，患者最终相关检测指标都有大幅改善。其规范管理率和血糖控制率也明显高于对照组。同时，全科团队模式逐渐形成以全科医生：助理员：糖尿病患者人数比为3：1：N，助理员定期进行居委、上门的监测随访及健康教育，患者简单问题找助理员、特殊情况转全科医生的模式。

综上所述，引入助理员的全科团队模式，在糖尿病检测随访细节管理中，其规范管理率更高，患者的依从性和满意度也更高。这种模式不仅能充分发挥全科医生的作用，适当减少其重复工作，还能改善与患者的关系，建立相应信任度，增强患者的依从性，更加全面的改善其糖尿病知识掌握情况和相关行为。

参考文献

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