低碳水化合物饮食对2型糖尿病患者血糖管理有效性及安全性的系统评价

马珊珊 王丽丽 张诚霖 殷荣平 汪小华

(1.苏州大学附属第一医院心内科，江苏 苏州 215006；2.苏州大学护理学院，江苏 苏州 215006)

低碳水化合物饮食对2型糖尿病患者血糖管理有效性及安全性的系统评价

马珊珊1,2王丽丽2张诚霖2殷荣平2汪小华1

(1.苏州大学附属第一医院心内科，江苏 苏州 215006；2.苏州大学护理学院，江苏 苏州 215006)

目的 评价低碳水化合物饮食(Low Carbohydrate Diet, LCD)方案对2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者血糖管理的有效性及安全性。方法计算机检索多个中英文数据库，查找所有LCD干预T2DM患者的随机对照试验，按照Cochrane偏倚风险评估评判标准对文献进行质量评价，用RevMan 5.0软件进行统计处理。结果共纳入11篇文献。与其他糖尿病饮食干预相比，LCD组糖化血红蛋白(HbA1c)和HDL-C水平的变化值明显优于干预组，总胆固醇水平和LDL-C指标未发生明显变化；两组低血糖发生次数差异无统计学意义(P<0.05)。资料有异质性，主要源于纳入人群的体质指数。结论LCD方案可进一步改善T2DM患者的血糖控制，并能改善HDL-C血脂指标，且安全性与对照组差异无统计学意义(P<0.05)。

低碳水化合物； 2型糖尿病； 糖化血红蛋白； 系统评价

我国现有糖尿病患者超过9 000万[1]。研究[2]发现：糖尿病并发症很大程度上与血糖长期控制不良有关，故糖尿病患者的血糖控制显得尤为重要。糖尿病饮食的长期正确执行能有效维持正常血糖，预防并发症的发生。低碳水化合物饮食(Low-carbohydrate Diet, LCD)是指膳食中每日由碳水化合物提供的热能小于总热能的40%一种膳食策略[3]。近年来LCD被广泛应用于T2DM患者，但伴随着LCD的普及，有学者对其有效性及安全性产生了质疑[4]。本研究收集国内外LCD干预的随机对照试验，通过分析明确LCD改善T2DM患者血糖控制的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入所有LCD干预T2DM患者血糖控制的随机对照试验(RCT)。(1)纳入标准：年满18周岁以上，诊断为T2DM的患者。(2)排除标准：已有严重糖尿病并发症，及严重心、肝、肾或其他系统疾病者。对于研究对象为同一人群的研究，选择信息量最全面的文献。

1.2 方法

1.2.1 干预措施及结局指标 试验组LCD干预，减少的热能由脂肪或蛋白质替代；对照组为高碳水化合物饮食，每日由碳水化合物供能占总热能的40%～65%[3]。结局指标：(1)主要指标：HbA1c(%)。(2)次要指标：血脂指标，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterin, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol, HDL-C)水平。(3)安全性指标：低血糖发生率。

1.2.2 检索策略 由两名评价员检索中/英文公开发表的随机对照试验。以英文关键词“diet, carbohydrate-restricted”“diet, low carbohydrate”“LCD”“type 2 diabetes mellitus”“T2DM ”“glycemia”“blood glucose”“HbA1c”“lipid”“blood lipid”“serum lipid”检索the Cochrane Central Register of Controlled Trails (CENTRAL)、PubMed、EMbase、MEDLINE、Elsevier Science Direct、Ovid数据库。以中文关键词“低碳水化合物饮食”“2型糖尿病”“血糖”“糖化血红蛋白”“血脂”检索CBMdisc、CNKI、VIP及万方科技期刊全文数据库。检索时间均为建库至2015年1月。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，经反复预检后确定，辅以手工检索，追加纳入文献的参考文献。

1.2.3 文献筛选与资料提取 由2名评价员独立阅读文献，意见不一致时则通过第3名评价员介入进行讨论。同时提取如下资料：(1)作者基本信息。(2)纳入研究的基本信息、方法学质量、干预措施及干预时间、结局测量指标及统计学方法。结局指标换算成统一单位。

1.2.4 文献质量评价 两名评价员根据Cochrane系统评价员手册5.1版偏倚风险评估标准[5]独立评估纳入的RCT，存在分歧由第3名裁定。对以下方面进行评价：(1)随机分配方案的产生。(2)分配方案的隐藏。(3)盲法的实施。(4)结局数据的完整性。(5)有无选择性报告结果。(6)其他偏倚来源。完全满足上述质量标准者为低偏倚风险；有一条或多条部分满足为中偏倚风险；一条或多条完全不满足为高偏倚风险。

1.3 统计学方法 Meta分析采用RevMan 5.0软件进行。异质性检验结果I2≤50%，P≥0.1，用固定效应模型分析；若P<0.1，I2>50%，用随机效应模型分析。二分类变量资料采用相对危险度(Relative Risk,RR)为效应尺度指标，连续性变量资料的变化值采用加权均数差(Weighted mean difference,WMD)进行统计。所有效应量以95%CI表示，P<0.05为差异有统计学意义。当异质性检验有统计学意义时，根据可能引起异质性的因素进行亚组分析，以寻求异质性来源。

2 结果

2.1 纳入研究的基线特征 初检出相关文献682篇，去重196篇，经阅读文题和/或摘要后剔除明显不符合纳入标准的454篇。阅读全文，排除研究类型、干预措施、结局指标不符合的文献13篇，以及同一人群研究8篇。最终纳入文献11篇[6-16]，其中英文文献9篇，中文文献2篇，共815例受试者。

2.2 纳入研究的方法学质量偏倚风险评价 根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法。纳入的11个研究基线具有可比性。其中4篇文献存在低偏倚风险，2篇文献存在中偏倚风险，5篇文献存在高偏倚风险。11项研究[6-16]均提及“随机”，其中除5项研究[6,8,11,15-16]未对随机分组的产生详细描述外，其余均进行了描述，包括计算机随机数字表、中心随机系统分组及密闭信封抽签分组法。5项研究[7,11,14-16]未报道患者盲法，但均做到了结局指标测量者盲法。所有研究均完整报道了研究结果，均无选择性报道结果及存在其他偏倚的可能。纳入文献的一般情况及偏倚风险，见表1。

表1 纳入文献的一般情况及偏倚风险

续表1 纳入文献的一般情况及偏倚风险

注：(1)干预组：#指低碳水化合物高蛋白饮食，*指低碳水化合物高脂饮食。(2)对照组：LF=低脂饮食，UCD=糖尿病常规饮食，LGID=低血糖指数饮食。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 糖化血红蛋白 10项研究[6-16]报道了LCD与对照组干预前后T2DM患者血糖控制的效果，共755名受试者，干预组377名和对照组378名。异质性检验显示各研究间存在异质性(I2=63%,P<0.05)。采用随机效应模型进行数据合并，结果显示：LCD组HbA1c的降低值高于对照组。体质量指数(Body mass index,BMI)的增加是糖尿病的重要危险因素[17]。故针对体质指数BMI<35 kg/m2和≥35 kg/m2分成2组进行亚组分析。结果显示：BMI<35 kg/m2组异质性小(I2=0%,P>0.05)，异质性主要源于BMI≥35 kg/m2的人群(I2=78%,P=0.004)。LCD组与对照组干预前后HbA1c(%)变化值的Meta分析森林图，见图1。

图1 LCD组与对照组干预前后HbA1c变化值的Meta分析森林图

2.3.2 血脂 纳入的研究中有6项研究[8-10,12-13,15]报道了总胆固醇水平的变化值。异质性检验显示各研究间异质性小(I2=0 %,P>0.05)，固定效应模型分析结果显示：LCD方案未对T2DM患者的总胆固醇水平产生影响[WMD=0.08 mmol/L,95%CI(-0.07,0.23),P=0.47]。7项研究[8～10,12～15]报道了LDL-C水平的变化。各研究间异质性小(I2=0 %,P=0.05)。固定效应模型分析结果显示：LCD组与对照组LDL-C的变化差异无统计学意义[WMD=-0.01 mmol/L,95%CI(-0.13,0.11),P=0.86]。7项研究[8-10,12-15]报道了HDL-C水平的变化值。异质性检验显示各研究间存在异质性(I2=77 %,P<0.05)。随机效应模型分析结果显示，LCD组HDL-C的增加值高于对照组[WMD=0.16 mmol/L,95%CI(0.06, 0.26),P<0.05]见图2。根据体质量指数进行亚组分析探讨异质性来源。分成BMI<35 kg/m2和BMI≥35 kg/m2两组。结果显示BMI<35 kg/m2组异质性小(I2=0%,P>0.05)，异质性主要源于BMI≥35 kg/m2的人群(I2=88%,P<0.000 1)。见图2。

2.3.3 低血糖发生率 4项研究[9,12,14,16]报道了低血糖发生情况，其中2项研究[9,12]提到两组低血糖发生次数均为0，数据合并分析时无法提供效应量。异质性检验结果显示各研究间存在异质性(I2=78%,P<0.05)，故采用随机效应模型进行合并分析，结果显示，两组低血糖发生情况差异无统计学意义[RR=1.07,95%CI(0.04,26.72),P=0.97]，即本研究中LCD方案未增加T2DM患者的低血糖发生次数。

3 讨论

3.1 LCD有利于T2DM患者的血糖控制 碳水化合物在人体内消化后，主要以葡萄糖的形式被吸收，具有直接升高血糖的效果[15]。降低碳水化合物的摄入可通过调节肝糖原的分解速率影响糖的基础代谢，从而降低血糖指标。ADA建议将限制碳水化合物的摄入作为糖尿病治疗的组成部分[18]，由于脂肪一般不能转变为葡萄糖，当碳水化合物摄入不足时，机体主要通过体内蛋白质分解提供热能。因此可以适当增加蛋白质及脂肪的摄入以替代减少碳水化合物的那部分热能[19]。本研究结果显示：LCD对T2DM患者的血糖控制有效，与对照组相比，LCD使HbA1c下降了0.27%。这与Wheeler等[3]的研究结果不一致，其系统综述的结果为限制碳水化合物饮食对糖尿病患者的血糖控制无显著作用，经分析发现，Wheeler等的研究中有较多的重复数据[20]。

3.2 LCD可改善T2DM的血脂指标 LCD方案主要是增加脂肪及蛋白质的摄入来弥补减少的碳水化合物部分的热能，且本研究所纳入的文献以增加脂肪摄入量为主。虽然曾有报道[21]指出LCD可能会引起血脂升高的不良反应，但本研究并未出现血脂异常的结果。LCD干预还改善了T2DM患者的HDL-C水平，可能与坚果的补充有关，Sabaté等[22]的研究结果证实：增加饮食中的坚果含量，能显著增加HDL水平。但总胆固醇水平、LDL-C指标并未发生明显变化，这可能与纳入研究中，主要是以增加健康脂肪如坚果和植物油有关，也可能与部分研究用蛋白质替代有关。

3.3 LCD对T2DM患者安全可行 LCD对T2DM患者长期安全性的报道较少。本研究中两篇文献[14,16]的合并分析结果表明：LCD未增加T2DM患者低血糖反应。其中Yoshifumi等[14]指出，考虑在其研究中LCD组3例发生低血糖的患者是由于降糖药物或胰岛素的治疗方案不恰当有关，在调整治疗方案后，患者未再发生低血糖。另两篇文献[9,12]证实两组均未发生低血糖。但合并分析结果中可信区间较宽，检验效能也随之偏低，因此还需大量大样本的RCT研究进一步探索。

3.4 异质性分析 体质量指数异常本身与血糖和血脂的异常密切相关。早有研究证实[23]，LCD可降低人群的体质指数。本研究通过对LCD影响T2DM患者HbA1c及HDL-C水平进行体质指数的亚组分析之后，发现两组数据的体质量指数<35 kg/m2组的异质性均消失。可能提示对于严重肥胖的T2DM患者，其血糖控制情况及HDL-C指标的变化与体质量指数的变化呈现的相关性变小，因此会产生LCD对不同体质量指数的T2DM患者的干预效果不一。

3.5 研究的推广性及局限性 本研究结果支持LCD作为T2DM患者的另一种饮食方案，值得推广。本研究尚存在以下不足，有待于进一步研究和完善：(1)纳入研究中以外文为主，不能避免文化差异的因素，缺乏高质量、标准化的国内随机对照试验。(2)两篇RCT未提供具体的结局指标数值，邮件联系仍未获取，因而不能排除潜在发表偏倚。(3)关于LCD方案的安全性及其对血脂指标的影响，临床仍需要按照CONSORT标准[24]设计大样本、高质量的RCT研究，为T2DM患者的治疗提供更加科学的循证依据。

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The systematic evaluation of effectiveness and safety of low carbohydrate diet for glycemic management among diabetic patients with type 2

Ma Shanshan1, Wang Lili2, Zhang Chenglin2, Yin Rongping2, Wang Xiaohua1

(1.DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,SuzhouJiangsu215006； 2.CollegeofNursing,SoochowUniversity,SuzhouJiangsu215006 )

Objective To evaluate the safety and effectiveness of the low carbohydrate diet (LCD) for glycemic management among patients with type 2 diabetes mellitus.Methods Randomized controlled trails (RCTs) that assessed the effectiveness of LCD in patients with type 2 diabetes were systemically reviewed using multiple electronic database. According to the Cochrane bias risk assessment criteria to evaluate the quality of literature. Data were analyzed by RevMan 5.0 version.Results Ten RCTs were included 11 articles. Meta-analysis indicated that HbA1c and HDL-C level in LCD group was significantly improved and better than that of control group, There were no significant change in total cholesterol level, LDL-C and the incidence of hypoglycemia. The data existed heterogeneity which was mainly due to the body mass index of patients.Conclusion The LCD is not only safety, but also can improve glycemic control and serum lipid level for patients with type 2 diabetes mellitus.

Low carbohydrate; Type 2 diabetes mellitus; HbA1c; Systematic review

马珊珊(1988-)，女，硕士在读，研究方向：慢性病患者的自我管理

汪小华，E-mail：sxwang2001@163.com

R473.58，R587.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.008

2015-08-30)