超声引导下内收肌管阻滞对全膝置换术后的镇痛作用

杨 斌，黄长顺，李满新，马俊龙，王坚炯

超声引导下内收肌管阻滞对全膝置换术后的镇痛作用

杨 斌1，黄长顺2，李满新3，马俊龙3，王坚炯4

目的：观察超声引导下内收肌管阻滞对全膝置换术后疼痛的镇痛效果。方法：选择择期全膝置换患者40例，采用随机数字表法分成两组（n=20）：内收肌管阻滞复合病人静脉自控镇痛（PCIA）组（A组）和单纯PCIA组（P组），均在全麻下手术，术毕A组于未复苏前行超声引导下内收肌管穿刺阻滞，肌管内推注0.5%罗哌卡因20 mL，P组术后单纯行PCIA,记录两组1、2、4、6、8 h静息状态和膝关节屈曲45°时疼痛VAS评分、Ramsay镇静评分和恶心、呕吐、PCIA例数。结果：A组1、2、4、6、8 h屈曲时疼痛VAS评分分别为4.8±1.1、3.0±1.2、3.2±0.9、3.1±0.9、3.3±0.9，明显低于P组（分别为7.0±0.8、6.0±0.9、5.5±0.7、5.1±0.8、5.3±0.7）。A组安静时第1 h VAS评分（1.5±0.4）明显低于P组（3.8±0.9，P＜0.05）,上述5个时间点Ramsay评分A组与P组无差异。A组术后恶心（1例）、呕吐（0）、PCIA例数（1例）明显低于P组（分别为9、2、12）。结论：内收肌管阻滞对全膝置换术后疼痛有明显的镇痛效果，复合PCIA可减少阿片类药物的用量和副作用。

超声；内收肌管阻滞；静脉自控镇痛

全膝置换(total knee arthroplasty,TKA)是膝关节疾病晚期重要的治疗手段，其术后早期功能锻炼至关重要，既可降低制动产生的相关并发症，又能获得良好的功能恢复。术后因常伴有剧烈的疼痛，影响功能锻炼。目前术后镇痛的方法多种多样，随着可视化技术的发展，超声定位下内收肌管阻滞（adductor-canal-blockade，ACB）已经开始应用在全膝关节置换术后镇痛领域，提高了神经阻滞成功率[1]。我们在2015年9月—2016年2月，对全膝置换术后病人采用超声引导下内收肌管阻滞联合静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)，观察该方案的镇痛效果和不良反应情况，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期单侧全膝关节置换患者40例，年龄50～70岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重指数（BMI）18～25。心肺功能正常，无重度高血压、糖尿病，无重大手术史。排除标准：长期使用阿片类药物者（吗啡、芬太尼等）；长期嗜酒、酒精成瘾者；长期坐轮椅无法行走者。采用随机数字表法分成两组（n=20）：ACB联合PCIA（A组）和单纯PCIA组（P组）。两组基本资料比较，差异无统计学意义。经医院医学伦理委员会批准，签署知情同意书。

1.2 治疗方法 术前12 h禁食、禁水，术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。常规监测无创血压、ECG、SpO2、HR，并行脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度。采用咪达唑仑3 mg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg和罗库溴铵0.5 mg/kg静脉诱导气管插管全身麻醉。丙泊酚靶控输注（TCI）（4.0±0.2）μg/ mL，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)维持麻醉深度在BIS值为40～50，按手术需要追加罗库溴铵。手术时间1.5～2 h。

手术结束复苏前，A组行内收肌管穿刺。手术切口包扎前，取髂脊与髌骨连线中点为穿刺点[2]，皮肤消毒。采用α-200E型彩色多普勒超声诊断仪（GE公司，美国），线阵探头从大腿近侧到远端，短轴技术断层解剖扫描。在股内侧肌和长收肌之间，出现股动、静脉（或显现隐神经）时，平面内进针，18G硬膜外穿刺针由前内侧向后外侧穿刺进入内收肌管。当针尖靠近股动脉（或隐神经）时，注入10 mL生理盐水扩张收肌管，置入硬膜外导管并固定。所有操作均由两名对超声引导下神经阻滞经验丰富的麻醉医生完成。全麻复苏约30 min后拔除气管导管。两组均同时静脉注射地佐辛5 mg，曲马多50 mg，托烷司琼4 mg。A组经预留的硬膜外导管推注0.5%罗哌卡因20 mL。术毕均采用PCIA。镇痛泵配方：地佐辛0.5 mg/kg,曲马多10 mg/kg,托烷司琼8 mg，生理盐水稀释至100 mL，泵注速度为2 mL/h，PCIA量0.5 mL/次，锁定时间为15 min[3]。

1.3 观察指标 记录两组罗哌卡因推注后1、2、4、6、8 h静息状态和膝关节屈曲45°时疼痛VAS评分、Ramsay镇静评分和恶心、呕吐、PCIA例数。疼痛VAS评分：0分，无痛；3分以下，轻微疼痛，能耐受；4～6分，疼痛并影响睡眠，尚能耐受；7～10分，强烈疼痛，难以耐受，影响睡眠。Ramsay镇静评分：1分，清醒，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，睡眠状态，可迅速唤醒；5分，睡眠状态，对呼叫反应迟钝；6分，深睡眠状态，对呼叫无反应。

1.4 统计分析 采用SPSS 16.0版统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

与P组相比，A组术后各时间点，运动时疼痛VAS评分明显降低（P＜0.05）,A组术后第1 h安静状态下VAS评分也明显降低（P＜0.05）,其余时间点及各时间点两组间Ramsay评分两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术后不同时间点膝关节安静时和屈曲时VAS评分及Ramsay镇静评分（±s）

表1 两组患者术后不同时间点膝关节安静时和屈曲时VAS评分及Ramsay镇静评分（±s）

注：各指标间与P组比较，aP＜0.05

安静时VAS评分运动时VAS评分Ramsay镇静评分分组A P A P A P n 20 20 20 20 20 20 1 h 1.5±0.4a3.8±0.9 4.8±1.1a7.0±0.8 3.0±0.2 3.1±0.3 2 h 1.5±0.6 1.6±0.9 3.0±1.2a6.0±0.9 2.5±0.5 2.4±0.4 4 h 1.6±0.9 1.8±0.8 3.2±0.9a5.5±0.7 2.1±0.2 2.3±0.4 6 h 1.7±0.8 1.9±0.7 3.1±0.9a5.1±0.8 2.0±0.1 2.0±0.2 8 h 2.0±0.8 1.8±0.7 3.3±0.9a5.3±0.7 2.0±0.1 2.1±0.2

与P组比较，A组术后恶心、呕吐、PCIA例数均明显减少（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后恶心、呕吐和PCIA例数

3 讨论

理想的镇痛对全膝置换术后功能恢复至关重要[4]。通常认为，股神经阻滞(femoral nerve block, FNB）是其术后镇痛的金标准，与单纯的硬膜外镇痛或PCIA[5-6]相比，FNB为术后镇痛提供了更为明显的治疗效果[7-8]并缩短了住院时间。但是，FNB延长了运动神经阻滞时间，患者在下床行走时有发生很危险的跌倒的风险[9-10]，尽管发生的几率虽小（仅为2%），仍值得临床上给予重视。FNB在充分镇痛和保留腿部肌肉强度之间始终处于一种争议状态。理想的神经阻滞既要提供充分的镇痛，尽量减少因阻滞不全而追加阿片类药物的用量和它的副作用，又要保留肌肉力量促进术后运动。充分的镇痛并保留运动功能已经成为关节外科术后疼痛治疗的理想目标。

随着超声技术的拓展，内收肌管能够在大腿中段很容易被发现，从而大大提高了ACB的成功率[11-12]。近年来，已有报道将ACB用在膝关节术后疼痛控制方面[11-13]。内收肌管的解剖学研究证明，内收肌管作为一个潜在的腔隙，不仅有隐神经通过，还可能存在股内侧肌支，中段股神经皮支，闭孔神经关节支，以及股神经中段的韧带支[12-13]。因此，ACB的范围不仅限于隐神经的分布区域，而且还包括从髌骨上极到胫骨上端的膝关节中部和前部[14-15]。

Jenstrup等[16]提供了迄今唯一的随机双盲试验，该研究对椎管内麻醉下全膝置换的病人术后以间断注入局麻药的给药方式行持续内收肌管阻滞，观察其镇痛作用。该研究中，内收肌管阻滞在手术后立即进行，当时椎管内麻醉仍然有效，病人免于穿刺疼痛。该研究发现，24 h吗啡使用量和屈曲膝关节时疼痛VAS评分均显著降低。本研究记录了内收肌管阻滞对术后急性严重疼痛的镇痛效果，并记录了运动和静止状态的VAS评分，确认了Jenstrup等研究结果，术后镇痛药物的追加次数也有显著减少。

PCIA镇痛技术方法简单，病人可自控性强，不影响术后病人下床活动和功能锻炼。常用的PCIA药物是阿片类药物。但是，阿片类药物的副作用往往会增加病人的负担和痛苦，如术后恶心、呕吐、瘙痒、嗜睡和可能发生的呼吸抑制[17]。本研究中，P组病人与A组相比，术后恶心、呕吐及PCIA次数病人数量均明显增加（P＜0.05）。说明TKA术后如果通过单纯的使用PCIA达到有效的镇痛目的，将增加产生阿片类药物副作用的几率。A组采用ACB复合PCIA技术，PCIA次数明显减少，同时也减少了阿片类药物的使用量和副作用，说明ACB技术在A组术后镇痛中起到了积极作用，同时PCIA也可以弥补内收肌管神经阻滞不全的可能。

本研究仅评估了病人术后8 h的疼痛治疗，腿部肌力和下床行走情况未做评估。最新研究证实，ACB还能改善下肢运动能力[15]，下一步研究需要用更加客观的方法评估股四头肌强度及对行走的影响。总之，内收肌管阻滞对全膝置换术后疼痛有明显的镇痛效果，术后当天膝关节屈曲45°疼痛显著降低。本研究尚不能对TKA术后的镇痛治疗得出最终结论，需要更有力的研究证实ACB的镇痛作用和减少阿片类药物的作用，以及和肌肉强度、运动功能的关系。

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（收稿：2016-06-08 修回：2016-09-26）

（责任编辑 李文硕）

R614.3+1

A

1007-6948(2016)06-0606-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.027

1.宁波大学医学院（宁波 315211）

2.宁波市第一医院麻醉科（宁波 315010）

浙江中医药大学附属宁波中医院3.麻醉科；4.骨伤科（宁波 315010）

黄长顺,E-mail：nbhcs1967@163.com