急性肠系膜上动脉栓塞的微创介入治疗

臧金林，张 鹏，周东风

急性肠系膜上动脉栓塞的微创介入治疗

臧金林，张 鹏，周东风

目的:评价急性肠系膜上动脉栓塞的微创介入治疗的效果。方法：对行微创介入治疗的16例急性肠系膜上动脉栓塞患者的临床资料进行回顾分析。结果：16例血管造影肠系膜上动脉主干血管栓塞但开口可见9例，结肠中动脉栓塞3例，空肠动脉栓塞2例，回肠动脉栓塞1例。经过支架置入、球囊扩张、溶栓、单纯取栓术等方法治疗，均成功去除栓子,动脉开通。13例痊愈，2例显著有效，1例56 h后死亡。结论：早期微创介入治疗急性肠系膜上动脉栓塞，具有安全、高效、可行等优点。

急性肠系膜上动脉栓塞；微创；介入治疗

急性肠系膜上动脉栓塞(acute superiormesenteric artery embolism，ASMAE)是急性肠系膜上动脉缺血(acute superior mesenteric arteryischemia，ASMAI)的特殊类型之一，各种原因引起肠系膜上动脉急性（不）完全性血管闭塞导致血供突然减少或停止，都将引发急性肠系膜上动脉缺血，从而使相应肠管发生急性缺血、坏死[1]。由于ASMAE临床表现不典型，缺乏有效的诊断方法，发病危急，且发病率有逐年上升的趋势，治疗是个棘手的问题。随着血管腔内微创技术的不断发展,近年来机械性血栓清除术、导管介入直接溶栓、腔内成形术(支架置入与球囊扩张)及超声血栓消融术等微创介入治疗在临床上得以开展。本文通过对我院2011年3月—2016年3月行微创介入治疗的16例ASMAE患者的临床资料进行回顾分析，旨在分享经验和提供一些借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共16例，排除已有肠坏死的症状和体征者，造影发现肠系膜上动脉开口阻塞者，凝血机制异常者，动脉存在异常迂曲、腹主动脉-肠系膜上动脉瘤等血管严重解剖异常者。男10例，女6例；年龄44～72岁，平均（58.32±9.67）岁。6例合并心房颤动，3例合并冠心病，2例合并动脉硬化，1例合并风湿性心脏病，1例合并感染性心内膜炎，1例合并高血压。腹痛开始至就诊时间3～17 h，平均(8.21±2.56)h。16例均有不同程度的脐周或上腹部持续性疼痛，VAS疼痛评分平均(6.63±1.24)分，无明显缓解方式。1例在发病16 h以上出现腹膜刺激征，余腹部体征不明显。7例出现无肉眼可见的血性呕吐物，但呕吐物隐血试验阳性者2例。2例以腹泻为首发症状，6例可见砖红色血便，6例粪便隐血试验阳性，5例停止排气、排便。腹部立位平片显示完全性或不完全性肠梗阻。

1.2 血管造影 为了排除肠系膜上动脉开口部位血管阻塞，或肾动脉栓塞等，均采用正侧位主动脉血管造影方法，而后行肠系膜上动脉造影，进一步明确病变的部位、范围、严重程度等。

1.3 治疗方法 经皮球囊扩张成形术及支架置入术：造影明确肠系膜上动脉栓塞部位，超滑导丝引导下将8F型（可依据动脉管径的不同而选用不同型号的导管）长动脉鞘管置于动脉内，穿过动脉梗阻区域，10 mL针管回抽出血栓。可重复以上操作，尽量取出血管内栓子。取栓后发现肠系膜上动脉仍有较重的残余狭窄，则用直径＜5 mm的小球囊对狭窄段血管进行预扩张。再造影提示狭窄仍＞30%者，置入长度和直径相适的球囊扩张支架。操作过程中如动脉发生痉挛，酌情使用罂粟碱30～60 mg，以松弛血管平滑肌，稳定血流动力学。

导管内溶栓术：造影与取栓后，于肠系膜上动脉留置溶栓导管，通过导管将尿激酶及抗凝药物缓慢泵入。疗程为5 d左右。症状持续或加剧、再造影显示血管仍闭塞者，立即行外科手术治疗。

1.4 疗效判定标准 治疗效果判断标准分为：基本痊愈；显著有效；无效；恶化等。具体标准参照文献[2]制定，如表1所示。

表1ASMAE疗效标准

2 结果

2.1 血管造影 16例血管造影肠系膜上动脉主干血管栓塞但开口可见9例，结肠中动脉栓塞3例，空肠动脉栓塞2例，回肠动脉栓塞1例，胃十二指肠动脉血栓栓塞1例。见图1。

图116例ASMAE患者血管造影结果

2.2 治疗效果 16例中6例成功的置入支架，置入支架数1～3枚，平均（1.58±0.36）枚。置支架者5例治愈，1例显著有效，腹痛缓解，遗留狭窄约为35%。4例行球囊扩张术，3例治愈，1例显著有效，腹痛缓解，遗留狭窄约为45%。4例行导管内溶栓术，3例治愈，1例恶化溶栓治疗的56 h并发脑出血抢救无效而死亡。2例取栓后治愈。共治愈13例，显著有效2例，恶化1例。所有患者服用抗凝药物，尤其是房颤患者，要求INR维持在2～2.5[3]。术后没有出现感染并发症。随访半年，未见其他并发症。

3 讨论

本研究中13例合并器质性心脏病，与李德江（80.0%）等[4]报道结果相符，可见心源性因素是导致急性肠系膜上动脉栓塞的常见病因，包括心房颤动（53.5%）、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、先天性心脏病、心脏黏液瘤、心肌梗死病史、心脏瓣膜手术史等[5]。其次为血管源性，如动脉硬化斑块或动脉瘤内栓子脱落等。

肠系膜上动脉是腹主动脉的前壁分支之一，走形陡直，与主动脉平行行走，血流方向与腹主动脉一致，管径粗，进入血管狭窄或分叉处的栓子易形成栓塞。本研究表明，栓塞好发于肠系膜上动脉主干，其次为结肠中动脉。胰十二指肠动脉弓和肠系膜动脉弓两支小肠的主要侧支循环通路如果失代偿，将导致肠管缺血坏死。尤其是肠系膜上动脉起始至中结肠动脉阻塞，其代偿功能有限，多不能满足需要，将引起小肠起始部至右半横结肠肠断的缺血坏死，后果严重，致死率高。如果栓塞长时间不予解除，繁衍延伸的血栓将累及更大的肠段。动脉栓塞超过8 h，肠管缺血，张力减弱甚至消失，官腔扩张，肠壁充血、水肿大量血性渗出，肠蠕动消失，肠浆膜变薄发黑发生不可逆性坏死，从而导致弥漫性腹膜炎、感染性休克，多器官功能衰竭甚至死亡。

研究表明，ASMAI人群中的发生率大约为8.6/ 100 000人年，且随着年龄的增加而增加[6]，首次误诊率高达90%～95%[7]。其中腹痛为ASMAI的主要症状。本研究中，患者均有腹痛。AlhanE等[8]报道，腹痛发生率为90.6%。但有时腹痛症状不典型，同时伴有呕吐和腹泻，需与肠道的炎性疾病相鉴别[9]。上世纪70年代Bergan[10]提出，剧烈而无明显体征的腹痛、心脏病器质性病变（心房颤动、心脏瓣膜病等）合并胃肠排空障碍（如吐、泻，肠鸣音亢进、血便）的三联征，可用于ASMAI的早期确诊。本研究均采用DSA进行确诊。冯素萍等[11]也报道DSA介入诊治取得良好效果，是早期诊断急性肠系膜上动脉缺血不可或缺的手段。

目前主要采取基础治疗、外科手术及血管腔内介入治疗ASMAE。吸氧、胃肠减压、纠正休克、维持水电解质及酸碱平衡、抗感染、维持心肺功能争取手术时间也显得尤为关键[12]。外科手术主要包括肠系膜上动脉切开取栓术和肠切除术[13]，但创伤大，定位不精确，再次栓塞率高等缺点。20世纪70年代，Dotter首次提出经动脉导管插管溶栓术，其治疗效果肯定，并具有定位精确，创伤小等优点，已成为临床治疗动脉血栓的主要方法。11年前黄宝江等[14]报道，ASMAI病死率为66.7%。3年前周俊等[15]报道的病死率为46.67%。吴庆华等[16]报道，早期及时治疗，死亡率仅为4.76%。研究表明，肠缺血的耐受时间为12 h[17]，强调其早期诊治的重要性，能明显降低病死率，提高生存率。同时强调，4 h内是介入溶栓治疗的黄金时间[18]。为了弥补单纯局部溶栓的局限性，本研究先进行血管内血栓抽吸，以提高治疗效果。选用长鞘管取栓，因为长鞘管的管道开口较大，操作空间相对较宽，取栓效果较好。同时鞘管质地较软，轴线平行于导丝，易于通行病变闭塞的血管区。质地软，减少对血管内膜的机械性损伤，对血管内壁具有保护作用[19]。置管溶栓的疗效是肯定的，有效性的判定包括腹痛的缓解和造影复查远端血管畅通[20]。本研究采用长鞘管取出新鲜血栓后，血管仍未再通者立即给予球囊扩张术及支架置入术。球囊血管成形术治疗的有效率约84%～100%，能明显改善症状[21]。支架置入术可从有效解决狭窄血管再通，减少肠坏死的发生几率。

对于早期患者，微创介入治疗具有操作简便，损伤小，定位准确，出血量少，生存率高、肠管存活率高、并发症少，多数可避免外科手术，患者的生活质量及预后得以明显改善。因此，早期微创介入治疗急性肠系膜上动脉栓塞，具有安全、高效、可行等优点。

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（收稿：2016-06-06 修回：2016-09-26）

（责任编辑 侯玉芬）

R657.2

A

1007-6948(2016)06-0591-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.021

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周东风,E-mail：talkxyz@163.com