经鼻肠梗阻导管治疗老年结直肠癌术后炎性早期肠梗阻

石 洋，张锡朋，许 晨，唐 涛，张诗武

经鼻肠梗阻导管治疗老年结直肠癌术后炎性早期肠梗阻

石 洋，张锡朋，许 晨，唐 涛，张诗武

目的：探讨经鼻肠梗阻导管治疗老年结直肠癌患者术后早期炎性肠梗阻的临床疗效。方法：选择2012年1月—

经鼻肠梗阻导管；结直肠癌；术后；早期肠梗阻

术后早期炎性肠梗阻(通常为2周左右)多是由于腹腔无菌性炎症渗出、手术创伤所引起的机械性与动力性并存的肠梗阻[1-2]。术后早期发生的肠梗阻较少由内疝、肠扭转引起，多为肠壁炎症、水肿引起，且多见于老年患者[3]，是术后较常见的并发症，也是延长住院时间的主要原因之一。短期内再次手术的风险较大，容易导致症状的加重，甚至形成肠瘘等严重并发症，故以保守治疗为主[4]，尤其对老年患者，再次手术更应慎重。2012年1月—2015年3月，我们使用经鼻肠梗阻导管减压治疗45例常规保守治疗无效的老年结直肠癌术后早期炎性肠梗阻患者，绝大多数患者肠梗阻得以缓解，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例，为研究对象，男28例，女17例；平均年龄（68.3±5.7）岁。入选标准：(1)结直肠癌手术后2～4周内；(2)术后恢复饮食后出现腹胀、腹痛，排气、排便停止等肠梗阻的症状；(3)腹部平片或CT提示有多个气液平面或肠壁水肿增厚、粘连；(4)症状以腹部胀痛、恶心呕吐为主，查体未见肠型和蠕动波，腹部无局限性压痛点和包块，排除机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻。本组患者中包括腹腔镜直肠癌根治术后患者16例，结肠癌根治术后患者12例；开腹直肠癌根治术后患者11例，结肠癌根治术后患者6例。

1.2 治疗方法

1.2.1 经鼻肠梗阻导管减压 45例患者均常规胃肠减压治疗超过72 h，肠梗阻症状无明显缓解后，给予经鼻肠梗阻导管减压治疗。在X线动态监视下经鼻腔将肠梗阻导管(长度300 cm)置入空肠上段，确认肠梗阻导管的前端气囊达到十二指肠降段，并向位于导管前端的球囊内注入蒸馏水约15 mL，导管外接负压吸引。

1.2.2 对症支持治疗 减压同时给予静脉营养支持，对症治疗，纠正贫血及低蛋白血症，维持水电解质平衡。

1.2.3 疗效评价指标 (1)患者腹部症状、体征的变化情况；(2)患者恢复自主排气的时间；(3)每日胃肠减压量；(4)每日腹围变化情况：腹围测量方法为脐水平的腹部周径；(5)腹腔压力情况：测量方法为患者仰卧位，经膀胱留置Foleys导尿管，膀胱内注入无菌生理盐水25 mL，30～60 s后待膀胱肌肉松弛以腋中线为零点于呼气末读数。（6）立位腹平片：观察气液平变化、肠管最大扩张宽度以及导管在小肠内的位置。（7）隔日复查血乳酸含量。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用(±s)表示，采用配对t检验方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

44例患者治疗成功，平均排气排便恢复时间为(5.8±1.1)d，减压治疗3 d后，患者腹围、每日胃肠减压量、肠管扩张宽度等指标对比情况见表1。仅1例患者经保守治疗后无明显缓解，治疗3 d后肠梗阻症状及肠管扩张无明显缓解，经强化CT检查，考虑为盆底疝导致肠管不完全梗阻，后行手术治疗。

表1 治疗前与治疗3 d后患者腹围、腹腔内压力、肠管平均最大扩张宽度、血乳酸水平比较

3 讨论

结直肠癌患者术后发生肠梗阻较为常见，多由于肠粘连引起。因结直肠癌手术对患者创伤较大，肠管在术中暴露时间较长，容易受到污染，均增加患者肠粘连的发生几率，容易诱发肠梗阻[5-6]，特征是肠管以炎性水肿粘连为主，如果早期即予以手术治疗，手术难度很大，不仅不能解除梗阻，反而会因再剥离而损伤肠管，增加粗糙面，更增加了再次粘连的机会，严重者可致肠瘘发生。因此目前多数主张可以先行一定时间的保守治疗，密切观察，严格掌握手术指征，尽量避免早期再次手术[7]。本组患者均为老年患者，其心肺功能差，合并症多，再次手术风险极大。因此，应采取积极有效的保守治疗方法解除梗阻，需慎重决定是否再次手术探查。但在保守治疗过程中应注意观察患者全身状况，有无肠缺血、坏死、绞窄的表现，必要时采取手术治疗[8]，以防止患者过度消耗，无法耐受手术。

腹腔内压力正常值为0～0.67 kPa（0～5 mmHg）(1 mmHg=0.133 kPa)，任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可能使腹内压升高。通常影响术后腹内压的因素主要包括麻醉、创伤、低温、缺氧和组织间隙液体增加以及腹腔出血、感染、大量腹水及肠梗阻等导致的腹腔内容积增加。胃肠道是对腹内压改变最为敏感、受影响最早的器官[9]，术后发生肠梗阻时，肠腔内液体、气体大量积聚，抑制肠黏膜吸收水分，肠黏膜水肿增厚，管腔狭窄，均导致腹胀，腹压升高。同时肠梗阻过程中，肠道的蠕动功能减弱，肠腔积液，如胃液、胰液、胆汁的积聚进一步刺激肠液的分泌，加重积液，肠腔压力增加，亦会引起腹内高压。腹内压严重升高甚至可以导致心功能不全、肾功能不全和呼吸功能不全等严重后果[10-11]。经鼻肠梗阻导管可以沿肠腔向梗阻近端运动，经过肠管均可得到减压，效果可靠。本研究中，治疗前患者平均腹腔内压力为（12.9±1.5）mmHg，高于正常值，治疗后腹压明显降低。有研究表明，腹内压变化能早期反映术后肠功能恢复的状况，是一项客观的评定指标，对指导腹部手术后肠功能恢复的判断及腹部并发症的观察和护理具有积极作用[12]。术后平均腹内压越高，肠鸣音恢复正常及肛门排气的时间延长，腹内压越低，肠鸣音恢复正常及肛门排气的时间恢复愈快，腹内压与胃肠功能状况呈线性正相关。所以对于老年肠梗阻患者应尽早采取干预措施、有效降低腹内压，有助于促进胃肠功能恢复。

经鼻肠梗阻导管减压治疗是目前治疗肠梗阻常用的保守治疗方法之一。适用于治疗急性小肠梗阻以及需要手术治疗的严重粘连性肠梗阻的术前准备，还用于肠梗阻术中肠管排列，可有效预防术后并发症发生[13-14]。普通的胃肠减压管长度较短，远端在胃腔，只能吸引胃内积存的内容物，而对小肠内容物不能直接进行吸引，肠梗阻缓解率较低，治疗时间长，增加患者肠源性内毒素血症、感染、电解质紊乱等并发症的发生。在成功置入肠梗阻导管后，患者平均每日引流量明显增加，腹围、腹腔内压力、肠管扩张宽度较治疗前均显著下降，为梗阻缓解创造了条件，还可以避免盲目的急症手术探查[15]。本研究中，患者在充分减压治疗后血乳酸含量明显下降，而乳酸是反映组织灌注和细胞代谢水平的一项重要指标，它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。相关研究发现，危重症患者血乳酸水平普遍较高，血乳酸水平是危重患者敏感的预后量化指标，对于患者的临床救治有重要的价值[16]。肠梗阻导管通过减少肠内容物，可以消除肠道水肿，缓解肠梗阻症状，促进恢复，有效避免再次手术；同时还可改善患者全身状况，减少其他系统并发症发生。

综上所述，经鼻肠梗阻导管治疗老年结直肠癌术后早期炎性肠梗阻具有较好的临床疗效，可有效避免再次手术治疗，值得临床推广。

[1]李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志, 2006,26(1):38-39.

[2]Mattei P,Rombeau JL.Review of the pathophysiology and manage⁃ment of postoperative ileus[J].World J of Surg,2006,30(8): 1382-1391.

[3]朱乃标,杨磊磊,毕铁男,等.结直肠癌术后早期炎性肠梗阻的相关危险因素[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(2):117-119.

[4]庞国富,林正友,谢乃胜.术后早期炎性肠梗阻的临床特点及治疗方法[J].中国临床实用医学,2010,8(9):35-37.

[5]Braga M,Vignali A,Gianotti L,et al.Laparoscopic versus open colorectal surgery:a randomized trial on short-term outcome[J]. Ann Surg,2003,236(6):759-767.

[6]Veldkamp R,Kuhry E,Hop WC,et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of a ran⁃domised trial[J].Lancet Oncol,2005,6(7):477-484.

[7]张群,于健春,康维明.术后早期炎性肠梗阻[J].中华普通外科杂志, 2011,26(2):174-175.

[8]吕云福.直肠癌根治术后肠梗阻原因与处理[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2014,8(2):27-29.

[9]Töns C,Schachtrupp A,Rau M,et al.Abdominal compartment syn⁃drome:prevention and treatment[J].Der Chirurg,2000,71(8): 918-926.

[10]郭凌云,郭继武,焦作义,等.腹腔内高压与腹腔间室综合征的研究进展[J].中华普通外科杂志,2014,29(10)：811-813.

[11]葛亮,何谦,张少波,等.腹内压对大鼠生理指标的影响及腹压监测法相关性研究[J].中华烧伤杂志,2009,25(2):137-139.

[12]葛轶群.腹内压监测对老年患者腹部手术后肠功能恢复的评价及护理[J].中国现代医学杂志,2008,18(12):1787-1788.

[13]李德春,李瑞红,王守军,等.经鼻型肠梗阻导管在急性黏连性小肠梗阻诊治中的应用[J].中华急诊医学杂志,2010,19(4):423-425.

[14]王金鹏,舒振波,李永超,等.术前应用肠梗阻导管在粘连性肠梗阻中的疗效观察[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(12):1221-1222.

[15]Saverio S D,Coccolini F,Galati M,et al.Bologna guidelines for diag⁃nosis and management of adhesive small bowel obstruction(ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world soci⁃ety of emergency surgery ASBO working group[J].World J Emerg Surg,2013,8(1):1-14.

[16]Martin J,Blobner M,Busch R,et al.Point-of-care testing on admis⁃sion to the intensive care unit:lactate and glucose independently predict mortality[J].Clin Chem Lab Med,2013,51(2):405-412.

（收稿：2016-08-26 修回：2016-11-20）

（责任编辑 周振理 屈振亮）

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张锡朋，E-mail:collinge@aliyun.com

2015年3月在我院治疗的老年结直肠癌术后早期炎性肠梗阻患者45例，所有患者均给予经鼻肠梗阻导管减压治疗，评价治疗前后腹围、腹腔内压力、肠管最大扩张宽度、平均每日引流量及血乳酸水平。结果44例患者行保守治疗成功，排气排便恢复时间为（5.8±1.1）d。治疗后平均腹围为（88.0±5.8）cm，平均腹腔内压力为（9.7±1.3）mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肠管最大扩张宽度（2.3±0.4）cm，平均每日引流量（888.0±89.4）mL，血乳酸浓度平均为（1.4±0.3）mmol/l，较治疗前差异均有统计学意义（P＜0.01），仅1例行手术治疗。结论经鼻肠梗阻导管治疗老年患者结直肠癌术后早期炎性肠梗阻具有较好的临床疗效，有效避免再次手术治疗，值得临床推广。