93例儿童急性胰腺炎病因和诊治分析

胡 博，王晓晔

93例儿童急性胰腺炎病因和诊治分析

胡 博，王晓晔

目的：探讨儿童急性胰腺炎的病因，总结治疗经验。方法：回顾性分析93例儿童急性胰腺炎的病例资料，分析儿童急性胰腺炎发生的诱因，分析比较不同原因引起儿童急性胰腺炎治疗措施，总结治疗经验。结果：本组共93例儿童急性胰腺炎中，特发性最高，占44.1%，其次是胆源性胰腺炎（20.4%），而高胆固醇血症引起的胰腺炎仅占8.6%。先天性胰管狭窄引起的胰腺炎共有5例。93例中，需外科干预的占27.9%，其中75%胆源性或胰管狭窄引起的胰腺炎需外科手术治疗。而其它原因引起的胰腺炎仅需非手术治疗即可治愈。93例中出现并发症占14.0%，无死亡病例。结论：近半数儿童急性胰腺炎病因不明，依病因不同给予恰当治疗，疗效明显。

儿童急性胰腺炎；病因；诊疗方法；疗效

急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶在胰管内被激活，以胰腺局部疼痛为主要特征，伴或不伴其他组织器官功能改变的疾病[1]。儿童胰腺炎并不少见，其反复发作引发消化不良并影响患儿生长发育，造成生活质量下降，甚至缩短寿命。儿童急性胰腺炎病因不同，治疗方法也有所差异，解除病因有可能减缓慢性化进程，甚至治愈疾病。本文回顾性分析我院2006年1月—2015年12月收治的93例胰腺炎患儿的临床资料，分析病因，总结治疗经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共93例，诊断均符合2013年上海修订的中国急性胰腺炎指南[2]。男51例，女42例；年龄（8.2±1.6）岁。均有腹痛病史，3岁以下以脐周疼为主，其余均为上腹或/和左上腹疼。90例有呕吐，53例有发热，16例循环不良，15例血糖升高，1例血糖降低。2例血钙降低。86例B超和/或CT、MRCP等影像学检查支持诊断。

1.2 治疗方法 所有患儿均给予禁食、胃肠减压，液体复苏等[3]的基础治疗。取血行生化检查。为明确疾病程度，均行腹部B超、CT检查，必要时做MRCP。伴有MODS的患儿针对性的检查头、胸CT。早期给予生长抑素（善宁）[4]、乌司他丁等药物联合抑酸、止痉、静脉高营养支持治疗，并应用抗生素预防感染。善宁根据其体表面积给药。先由公式m2=0.035×kg+0.1得出体表面积，再根据公式100 μg× m2(体表面积)×1.73m-2(每平方米)计算出第1 h用量，维持计量为25 μg×m2(体表面积)×1.73m-2(每平方米)，24 h持续滴注。一般不超过7 d[5]。存在多功能脏器损害的儿童乌司他丁起始用量为10万U Q8h，静脉输入，最大量每天80万U，最多持续输入2周[6]。纠正电解质紊乱，尽量维持血糖、血钙在正常水平。有组织破坏特别是伴有循环不良者，给予白蛋白及血浆等胶体液降低心率、维持血压。分析影像学及生化结果判断疾病程度、损伤脏器范围、致病原因，寻找解决病因的方法。淀粉酶下降和/腹部症状减轻后酌情进食，尽量缩短禁食水时间。如病情不允许经口饮食而禁食水时间评估在7 d左右者，应考虑留置空肠营养管。如胰腺坏死范围持续增大，受损脏器数量增多，腹围持续增长并循环不良，应考虑手术治疗。术前确定病变范围，小网膜囊、左侧肾周围囊积液情况，评估呼吸及循环功能。手术以清理坏死物质、腹腔引流为主，不做破坏性操作；探查胆囊及胃、结肠有无继发穿孔，以便对症处理。需长时间禁食的留置高位空肠营养管。术后继续急性胰腺炎的金标准治疗。尽快恢复饮食，视引流液情况拔除引流管。最长置管时间为43 d。2例（1例精神因素，1例特发性）在手术治疗1年后再次入院，非手术治疗痊愈出院。5例因胆道梗阻行ERCP治疗，术中切开Oddi氏括约肌，清除结石，鼻胆管引流胆汁。术后检测血淀粉酶及肝功能，复查造影确定鼻胆管位置，保证引流通畅。尽早饮食，查B超无残留结石及胆道梗阻后拔管。1例于手术2年后行胆道重建手术。10例（胆源性胰腺炎）行胆道重建手术。手术中切除扩张的胆管，行肝管空肠吻合术。

2 结果

按病因分类，特发性胰腺炎41例，胆源性胰腺炎19例，病毒感染8例，高胆固醇血症8例，先天性胰管狭窄5例，精神因素5例，药物性3例，遗传性2例，免疫性2例。8例患儿（特发性胰腺炎5例，病毒感染1例，精神因素1例，免疫性1例）非手术治疗无效，分别在入院1～4 d行开腹或腹腔镜腹腔探查、胰周及腹腔引流术治疗。19例胆源性胰腺炎中，5例行ERCP治疗，10例行胆道重建手术。3例因胰管狭窄，经ERCP行支架治疗。无死亡病例。5例遗留糖尿病，3例出现腹、盆腔包裹性积液，2例出现胰周积液，1例胰腺假囊肿，2例出现消化功能不良等胰腺外分泌不良表现。见表1。

表1 93例患儿病因学分类及治疗结果

3 讨论

本研究结果显示，儿童急性胰腺炎有逐年增多趋势，并出现3岁以下病例，如图1示。因起病急、部分病人症状不典型，在2005—2006年间有延误治疗的情况出现。随着对该病的认识不断加强，化验检查的丰富，2006年后的诊断及治疗逐步完善。该病有发展为慢性胰腺炎的可能，且可能引起内分泌疾病。所以，我们对2006年至今的患儿进行了良好的随访治疗。与成人胆源性胰腺炎最多见有所不同[7]，通过分析93例患儿的发病及治疗经过、预后，儿童急性胰腺炎的病因还是以特发性最多见，占44.1%。手术治疗者占12.2%，初期为开腹手术（1例），2010年后经腹腔镜手术（4例）。病人术前均存在MODS，且全身炎症反应较重。在解决问题的基础上，手术应以损伤小，时间短，操作简单为主。经腹腔镜手术的患儿恢复期明显缩短，手术后淀粉酶下降快，肠功能恢复早，48 h内均可进食。1例因术前禁食4 d，术中为保证早期经胃肠道饮食，留置高位空肠营养管。1例开腹手术的患儿术后出现胰漏、胰周积液，低热，引流管在术后43 d拔除。其余病人引流管在25 d内拔除。腔镜手术可以充分冲洗小网膜囊及肾周围囊、腹腔内渗液，且引流管放置确切，在腔镜放大视野中损伤小。通过CT或MRCP可以明确诊断胆源性胰腺炎[8]，有胆道梗阻和胆胰管合流异常两种情况。胆道梗阻多数为胆结石造成，1例为胆道蛔虫。儿童结石多数为胆色素性结石，质软、体积小。善宁治疗不但可以抑制胰酶分泌，还可以扩张奥迪括约肌，促进排石。如结石较大造成完全性梗阻，有引起梗阻性胆管炎的可能。而近端胆道扩张不超过8 mm的，可以尝试ERCP治疗。儿童ERCP需全麻，受后鼻道及十二指肠宽度的限制，手术困难较大，术前应与家属充分交流手术风险。本组5例患儿最小3岁7个月，最大7岁5个月，手术均获得成功。1例于手术后2年出现胆道扩张，直径3.5 cm，行腹腔镜胆道扩张根治术痊愈。8例病毒感染造成的胰腺炎最多见的致病菌为EB病毒，1例行腹腔镜手术治疗。内分泌原因的胰腺炎多伴有血糖波动，病情相对稳定，在确诊后应重点监测血糖，并长期随诊，做好饮食指导。2013年至今先后发现5例因胰管狭窄造成的胰腺炎，最大13岁，最小3岁。此类患儿发病初期，腹部B超即提示胰体、尾部胰管扩张。但既往无消化不良、脂肪泻等慢性胰腺炎表现，影像学没有胰腺萎缩，可以排除慢性胰腺炎。MRCP可以看到狭窄的胰管，多位于胰头部。3例于外院通过ERCP放置胰管支架。2例患儿因狭窄程度轻，控制饮食后未再次发病。此类患儿应长期胃肠道内营养支持治疗，避免因控制饮食造成的生长缓慢，并观察胰腺形态，防止慢性变出现。精神因素造成的胰腺炎多见于青春期女孩，发病前有明显的精神刺激症状，起病急、发展快，部分患儿父母有情绪波动倾向，非手术治疗配合精神安慰效果较好。1例手术治疗的患儿，在术后1年因其母亲言语刺激再次入院。因此，需对其家属进行充分的院外宣教。遗传性胰腺炎发病早，有明显的家族史，影像学没有提示其他病因。此类患儿数量少，预后情况尚需观察。有免疫性疾病的患儿，治疗要多学科兼顾。本组虽然只有2例病例，但手术比例为50%，应引起临床重视。术后免疫性疾病的治疗较为关键[9]。

生长抑素（善宁）与乌司他丁为急性胰腺炎治疗的金标准用药。善宁不仅可以抑制胰酶的释放，还可以解除Oddi氏括约肌的痉挛、缓解胆道梗阻，改善胰腺微循环，减轻或避免胰腺坏死。乌司他丁是从健康成年男性新鲜尿液中提取分离的精制糖蛋白，是一种广谱的酶抑制剂，通过抑制炎性介质和细胞因子的释放，调节血管内皮细胞的功能，改善微循环及减轻组织的损伤。虽然国际上认为抗生素的应用不能降低病死率，但在大多数儿童病例中存在CRP、PCT升高等机体感染的证据。所以，及时有效的应用头孢三代抗生素治疗感染，可避免MODS发生。在应用抗生素治疗的同时，要重视预防胃肠道菌群失调，防止条件致病菌导致的全身感染。这就要求缩短禁食时间[10]，及早停止应用抗生素。预估禁食时间超过7 d的，建议放置高位空肠营养管。进食后应选择含中、长链脂肪酸，水解蛋白的要素饮食，避免增加胰腺外分泌负担并易于吸收。

图1 2006—2015年发病人数趋势图

儿童急性胰腺炎治疗的重点还包括预防再发。反复发作的胰腺炎会造成胰管扩张、胰管结石发生，疾病转入慢性。患儿因营养不良造成生长发育减缓，生活质量下降甚至缩短生命。对于多次发病的患儿，因考虑多种发病因素，尽量寻找病因并予以解决。本组93例患儿中，就有病程迁延或反复发作，在行MRCP或ERCP检查时发现胰管狭窄的病例。

本组93例病人中有14.0%出现并发症。胰周积液、腹腔积液等并发症经过短期治疗痊愈，而5例糖尿病、2例消化功能不良患儿需长期治疗，其生活质量必将受到影响。且有4例患儿是多次就诊后确诊。因此，早期诊断、早期治疗、根除病因是关系到患儿预后甚至是终身生活质量的基础，是治疗的重中之重。

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（收稿：2016-08-26 修回：2016-11-18）

（责任编辑 屈振亮 齐清会）

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1007-6948(2016)06-0583-03

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王晓晔，E-mail:wxygege@sina.com