原发性肝癌合并糖尿病患者基于血糖生成指数的饮食指导

陈 萃，陆丽华，纪丹妮，年桂红，郑小燕，郑 芹，谭蔚峰，叶志霞

（东方肝胆外科医院 a.肝外四科；b.肝外二科；c.腹腔镜科；d.护理部，上海 200438）

原发性肝癌合并糖尿病患者基于血糖生成指数的饮食指导

陈 萃a，陆丽华a，纪丹妮a，年桂红a，郑小燕a，郑 芹b，谭蔚峰c，叶志霞d

（东方肝胆外科医院 a.肝外四科；b.肝外二科；c.腹腔镜科；d.护理部，上海 200438）

目的探讨基于血糖生成指数的饮食指导在原发性肝癌合并糖尿病患者中的应用效果。方法将80例原发性肝癌合并糖尿病患者采用随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。对照组给予常规饮食指导，观察组在对照组基础上给予基于血糖生成指数的饮食指导。记录2组患者出院时、术后1个月末、术后3个月末的空腹血糖、餐后2 h血糖、血清C肽、空腹血清胰岛素、糖化白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶、白蛋白、前白蛋白等糖代谢和肝功能生化指标。结果观察组术后3个月末的空腹血糖，术后1个月末及术后3个月末的餐后2 h血糖、空腹血清胰岛素、糖化白蛋白控制效果优于对照组（P＜0.05）。观察组不同时间点的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化白蛋白比较差异具有统计学意义（P＜0.05），随时间延长糖代谢指标逐渐改善。2组患者肝功能各项生化指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；在固定分组情况下，2组患者不同时间点肝功能各项生化指标差异有统计学意义（P＜0.05），丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶随时间延长逐渐降低，白蛋白、前白蛋白随时间延长逐渐升高。结论对原发性肝癌合并糖尿病患者基于血糖生成指数的饮食指导，可改善患者糖代谢指标，且不影响患者术后肝功能恢复。

原发性肝癌；糖尿病；血糖生成指数；饮食指导

由于我国慢性肝病、糖尿病发病率较高，原发性肝癌合并糖尿病患者在临床上常见，原发性肝癌为营养消耗性疾病，患者饮食以高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪为宜；而糖尿病患者不宜选择高热量、高糖食物。因此，原发性肝癌合并糖尿病患者饮食管理显得极其重要，既要保证营养的供给，补充肝糖原储备；又要避免引起高血糖，导致相关并发症。近年来，血糖生成指数（glycemic Index，GI）在糖尿病饮食治疗中的作用受到了国内外专家广泛重视[1]。血糖生成指数是指食物进入人体2 h内血糖升高的相对速度，WHO对血糖生成指数定义为含50 g碳水化合物的食物在一定时间内引起体内血糖反应水平的百分比值[2]，通常按血糖生成指数值将食物分类为低血糖生成指数食物，血糖生成指数＜55%；中等血糖生成指数食物，血糖生成指数55%～75%；高血糖生成指数食物，血糖生成指数＞75%。高血糖生成指数食物进入胃肠道后消化快、吸收率高，快速引起血糖应答，低血糖生成指数食物则相反[3]。有研究报道低血糖生成指数饮食能够降低糖尿病患者餐后血糖、餐后胰岛素水平；并对肥胖糖尿病患者的总胆固醇、低密度脂蛋白水平有改善作用[4-5]。但对患有肿瘤等营养消耗性疾病的糖尿病患者的饮食指导尚无具体参考。本研究对原发性肝癌合并糖尿病患者基于血糖生成指数给予饮食指导，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年12月—2013年12月选取入住我院的原发性肝癌合并糖尿病患者。纳入标准：（1）确诊合并Ⅱ型糖尿病的原发性肝癌手术患者；（2）年龄 18～75岁；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）肝外肿瘤转移患者；（2）重度肝硬化，食管胃底静脉曲张患者；（3）手术涉及胃肠道患者；（4）术后出现严重并发症。根据纳入和排除标准选取原发性肝癌合并糖尿病患者80例，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组各40例。对照组：男31例，女 9例；年龄（56.28±7.94）岁；文化程度：初中及以下13例，中专及高中18例，大学及以上9例；肿瘤数目：单发24例，2个及以上16例；肿瘤大小：≥5 cm者22例，＜5 cm者18例；肝功能Child-pugh分级：A级26例，B级14例；手术方式：左肝肿瘤切除术15例，右肝肿瘤切除术17例，其他8例；糖尿病病程（6.39±5.31）年；糖尿病治疗：无治疗 6例，口服药16 例，胰岛素 18 例；平均住院时间（12.25±2.63）d；入院时体质量指数（body mass index，BMI）为（23.42±4.56）kg/m2；空腹血糖为（9.48±2.81）mmol/L、餐后2 h 血糖为（14.42±2.38）mmol/L、血清 C 肽为（1.52±0.42）ng/mL、空腹血清胰岛素为（8.27±1.52）μU/mL、糖化白蛋白为（18.24±3.36）%、丙氨酸氨基转移酶为（36.01±21.55）U/L、天门冬氨酸转移酶为（37.01±19.97）U/L、白蛋白为（41.42±7.94）g/L、前白蛋白为（193.81±86.20）mg/dL。观察组：男 33 例,女 7 例;年龄（57.03±8.40）岁；文化程度：初中及以下11例，中专及高中19例，大学及以上10例；肿瘤数目：单发26例，2个及以上14例；肿瘤大小：≥5 cm者21例，＜5 cm者19例；肝功能Child-pugh分级：A级22例，B级18例；手术方式：左肝肿瘤切除术13例，右肝肿瘤切除术 18例，其他 9例；糖尿病病程（5.46±5.19）年；糖尿病治疗：无治疗8例，口服药18例，胰岛素14例；住院时间（11.68±2.37）d；入院时体质量指数（24.13±3.20）kg/m2；空腹血糖（9.16±2.23）mmol/L、餐后 2 h血糖（13.55±2.97）mmol/L、血清 C 肽（1.60±0.58）ng/mL、空腹血清胰岛素（8.61±2.83）μU/mL、糖化白蛋白（19.78±4.45）%、丙氨酸氨基转移酶（30.85±18.76）U/L、天门冬氨酸转移酶（31.65±18.59）U/L、白蛋白（41.52±4.21）g/L、前白蛋白（214.03±76.86）mg/dL。2 组患者的性别、年龄、文化程度、肿瘤数目、肿瘤大小、肝功能Child-pugh分级、手术方式、糖尿病病程、糖尿病治疗、糖代谢、肝功能生化指标及平均住院时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 2组患者术前均请内分泌科医师会诊，制定个体化血糖控制方案，予短效或中效胰岛素皮下注射。根据 《成人糖尿病患者围术期管理指南》标准，将血糖控制在6～10 mmol/L[6]，术后均予常规保肝药物治疗，异甘草酸镁注射液150 mg，1次/d；注射用还原型谷胱甘肽1.8 g，1次/d，多烯磷脂酰胆碱注射液，465 mg，1次/d。关于饮食指导，对照组给予常规饮食指导，指导患者根据日需总能量、3大营养素供能比[7]：碳水化合物 50%～60%，每日 200～300 g；蛋白质 15%～20%，每日约 80～100 g；脂肪 25%～30%，每日约50～70 g。选择优质蛋白、高维生素、低脂肪、低糖、易消化的食物，少食多餐。观察组在对照组基础上给予血糖生成指数的饮食指导，具体干预方法如下。

1.2.1.1 成立研究小组 由10名成员组成，包括肝脏外科医师、内分泌科医师、营养师、糖尿病专科护士各1名，肝脏外科主管护师2名、护师4名。所有小组成员均经过关于原发性肝癌、糖尿病的疾病相关知识、食物中血糖生成指数相关知识、《中国居民膳食指南》等知识培训。肝脏外科及内分泌科专科医师负责干预效果及病情评估；营养师及糖尿病专科护士负责饮食处方制定、核实与指导实施；肝脏外科护士负责对患者进行饮食宣教、资料收集与随访。

1.2.1.2 基于血糖生成指数的饮食方案制定 本研究饮食指导处方根据220种食物中血糖生成指数[8]、我国居民饮食习惯及肝病患者的营养需要选取列举10类常用食物，标注各种食物血糖生成指数，按从低到高顺序排列，并注明食物加工或食用的注意事项。如：控制粮食碾磨的精细程度非常关键，吃粗粮不吃精制细粮；面、粥煮的时间不要太长，煮得越软，消化越快，升糖速度也越快；吃卤面，不要吃汤面，面汤能帮助消化，升糖速度也快；一般蔬菜、薯类、豆类不要切得太小或研磨成泥状，宁愿多嚼几下，肠道多运动，对血糖控制有利。如见表1。

表1 基于血糖生成指数饮食方案

1.2.1.3 血糖生成指数的饮食指导处方实施 对观察组患者及家属发放血糖生成指数饮食指导手册，宣教讲解相关知识，确保患者及家属能理解、接受饮食指导方案，出院后每月进行电话随访，鼓励提问并帮助解惑，干预时间为3个月。宣教内容包括：食物血糖生成指数概念、各级血糖生成指数食物的特点、低血糖生成指数食物的优点及如何基于血糖生成指数选择、搭配1日3餐等。如：（1）每天3餐均衡，控制总能量。可少吃多餐，但总量不变，饿时可吃推荐的坚果、水果。（2）每餐食用多种食物，如粗制主食、瘦肉、蛋白、各种蔬菜。（3）每天至少2餐有蔬菜，无论是煮的、生的、凉拌、菜汤都可以，少放油，多选择可以生食的蔬菜。（4）每天至少吃1份新鲜的、低血糖指数的水果。（5）每周吃2次以上豆类，或豆制品如豆腐、豆皮。（6）每周吃2次以上新鲜的鱼或海鲜。选择时注意：（1）选择低、中血糖生成指数的食物。严格限制甜点、纯糖食品等。（2）合理搭配食物。选择较高血糖生成指数食物时，可搭配低血糖生成指数食物混合食用，如粗杂粮的血糖生成指数较低，但口感较差；精、细粮口感好，但血糖生成指数较高，粗细粮搭配，既可改善口感，又可以降低血糖生成指数。如把豆类和大米混合做成豆饭，用玉米面和黄豆面混合做成馒头、面条等。（3）选择科学的加工、烹调方法。粮食在精加工过程中，不仅会损失营养素，同时由于研磨颗粒变细，更利于吸收，血糖生成指数也增高[8]。

1.2.2 观察指标 记录2组患者入院时、出院时、术后1个月末、术后3个月末的空腹血糖、餐后2 h血糖、血清C肽、空腹血清胰岛素、糖化白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶、白蛋白、前白蛋白等糖代谢和肝功能生化指标[9]。出院后各项指标由患者返院复查随访获得。血清C肽是指胰岛B细胞所分泌的多肽，不受肝脏酶灭活及外源性胰岛素影响，对已使用胰岛素治疗或已产生胰岛素抗体的糖尿病患者，C肽的测定对评价内源性胰岛素的分泌能力更有意义[9]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据录入和统计分析，计量资料采用X±S表示，不同时间各项指标比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组原发性肝癌合并糖尿病患者不同时间点糖代谢情况的比较 经重复测量方差分析，结果显示，除血清 C 肽，观察组空腹血糖（F=4.257，P=0.045）、餐后 2 h血糖（F=10.224，P=0.003）、空腹血清胰岛素（F=3.166，P=0.032）、糖化白蛋白（F=11.621，P=0.005）糖代谢指标均优于对照组；不同时间点2组患者餐后2 h血糖、糖化白蛋白比较差异具有统计学意义（F=2.978，F=3.125，P 均＜0.05）；时间与组间具有交互作用（F=7.821，F=19.782，P 均＜0.05）。进一步分析单独效应，在固定时间情况下，结果显示出院时2组患者各项糖代谢指标差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月末的空腹血糖，术后1个月末及术后3个月末的餐后2 h血糖、空腹血清胰岛素、糖化白蛋白比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在固定分组因素条件下，观察组不同时间点的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化白蛋白比较差异具有统计学意义（P＜0.05），随时间延长糖代谢指标逐渐改善。见表2。

表2 2组原发性肝癌合并糖尿病患者不同时间点糖代谢情况的比较（±S）

表2 2组原发性肝癌合并糖尿病患者不同时间点糖代谢情况的比较（±S）

时间出院时 术后1个月末 术后3个月末空腹血糖（mmol/L）对照组 40 8.91±3.33 9.14±3.18 9.05±2.43 9.08±2.58 1.114 0.685观察组 40 8.57±2.97 8.04±2.89 7.86±1.68 8.11±2.07 4.858 0.043合计 8.72±3.10 8.46±2.95 8.28±2.14 8.44±2.42 2.225# 0.066#F 0.975 1.663 6.752 4.257#P 0.852 0.097 0.028 0.045#餐后2 h血糖（mmol/L）对照组 40 12.71±3.12 13.53±2.81 13.22±2.25 13.18±2.85 0.899 0.981观察组 40 11.67±2.44 10.58±2.53 9.87±3.32 10.65±2.79 11.354 0.002合计 12.05±2.85 11.63±2.56 10.64±2.78 11.55±2.71 2.978# 0.039#F 1.285 4.235 29.868 10.224#P 0.089 0.022 ＜0.001 0.003#血清C肽（ng/mL）对照组 40 1.58±0.53 1.61±0.49 1.77±0.82 1.63±0.58 1.256 0.644观察组 40 1.73±0.61 1.84±0.75 1.98±1.01 1.89±0.87 1.691 0.515合计 1.65±0.58 1.75±0.61 1.84±0.75 1.78±0.72 1.897# 0.322#F 1.188 1.327 1.356 1.225#P 0.089 0.072 0.068 0.085#项目 n 合计 F P 5.125* 0.040*7.821* 0.015*1.588* 0.152*

续表2

2.2 2组原发性肝癌合并糖尿病患者不同时间点肝功能生化指标的比较 经重复测量方差分析，结果显示2组患者肝功能各项生化指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），时间与组间无交互作用（P＞0.05）。进一步分析单独效应,在固定时间情况下，2组患者肝功能各项生化指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；在固定分组情况下，2组患者不同时间点肝功能各项生化指标差异有统计学意义（P＜0.05），丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶随时间延长逐渐降低，白蛋白、前白蛋白随时间延长逐渐升高。见表3。

表3 2组原发性肝癌合并糖尿病患者不同时间点肝功能生化指标的比较（±S）

表3 2组原发性肝癌合并糖尿病患者不同时间点肝功能生化指标的比较（±S）

注：#表示主效应；*表示交互效应

时间出院时 术后1个月末 术后3个月末丙氨酸氨基转移酶（U/L）对照组 40 105.56±58.63 45.21±22.25 42.56±15.56 65.85±31.66 3.681 0.032观察组 40 98.35±47.42 53.82±19.82 46.74±18.49 62.31±28.47 2.298 0.041合计 102.54±51.23 48.41±20.26 43.37±16.55 64.38±29.14 3.141# 0.037#F 0.965 1.305 1.018 1.298#P 0.912 0.711 0.814 0.787#天门冬氨酸转移酶（U/L）对照组 40 89.28±28.61 38.14±16.52 35.32±18.47 51.26±20.11 5.263 0.025观察组 40 85.63±35.47 40.23±17.85 37.48±17.69 55.43±24.60 4.251 0.034合计 86.54±32.40 38.98±16.83 36.52±17.16 53.77±22.21 1.985# 0.029#F 1.865 1.557 1.382 1.424#P 0.532 0.614 0.655 0.581#白蛋白（g/L）对照组 40 35.54±5.68 38.41±9.58 40.28±7.54 38.45±7.46 3.225 0.035观察组 40 36.12±6.23 39.78±8.89 42.59±6.91 38.78±6.98 2.111 0.041合计 35.58±5.97 38.64±9.05 41.71±7.22 38.72±7.11 2.366# 0.038#F 1.247 1.231 1.354 0.916#P 0.898 0.812 0.751 0.991#前白蛋白（mg/dL）对照组 40 113.15±52.11 125.56±66.79 178.86±58.37 135.78±59.24 5.231 0.011观察组 40 107.69±48.23 122.77±70.42 173.52±62.19 132.66±56.17 9.322 0.008合计 109.44±50.02 123.52±67.44 175.42±60.27 134.56±57.12 8.724# 0.009#F 1.522 1.427 0.954 1.673#P 0.788 0.824 0.910 0.752#项目 n 合计 F P 1.457* 0.554*1.825* 0.221*1.748* 0.510*1.887* 0.472*

3 讨论

3.1 基于血糖生成指数的饮食指导可改善原发性肝癌合并糖尿病患者糖代谢情况 肝脏是维持人体内血糖平衡的重要器官，当肝功能衰退时，肝脏储备功能降低，产生糖代谢紊乱及胰岛细胞分泌功能紊乱等症状，使合并糖尿病患者病情加重[10]；而此类患者血糖控制不佳又可加重肝功能损害；两者相互影响，使病情复杂。合理饮食调节，可以减轻胰岛细胞负荷，有利于血糖水平控制。长期以来，食物交换份法是糖尿病患者最常用的饮食指导方法。但由于我国食物品种、烹调方式多样，食物份量难以准确估量，加之计算方法复杂，使食物交换份法在日常饮食中实施困难、执行率低[11]。近年来，有研究报道糖尿病患者较易理解和接受基于血糖生成指数的饮食指导，对于长期控制血糖水平有较好作用[12-13]。低血糖生成指数食物葡萄糖释放缓慢，使餐后血糖高峰值和胰岛素水平降低，外周组织对葡萄糖的摄取利用率增加，有利于血糖控制，减少胰岛素抵抗[14]。陈敏等[5]研究报道，进食低血糖生成指数饮食1～3个月，可较好控制Ⅱ型糖尿病患者体质量指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、餐后胰岛素水平、糖化血红蛋白、甘油三酯等。本研究中原发性肝癌合并糖尿病患者由于自身营养消耗较大，多数患者存在营养不良状况，单纯进食低血糖生成指数食物不能满足患者的营养需要。本研究结果显示，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹血清胰岛素、糖化白蛋白指标均优于对照组（P＜0.05）。为了兼顾营养均衡与血糖控制，观察组患者选择低、中血糖生成指数的粗粮、奶类、豆类以及富含纤维的蔬菜和水果等搭配食用，在满足自身营养需要的同时，低、中血糖生成指数的混合食物在体内缓慢消化，血糖上升缓慢和升高幅度减少，使患者糖代谢指标得到改善。糖化白蛋白可反映过去2～3周患者平均血糖水平，有助于对糖尿病患者初期治疗效果的判定。基于血糖生成指数饮食指导可改善原发性肝癌合并糖尿病患者餐后2 h血糖、空腹胰岛素、糖化白蛋白水平。

3.2 基于血糖生成指数的饮食指导对原发性肝癌合并糖尿病患者肝功能生化指标无影响 原发性肝癌患者由于肝脏损害较严重，多伴有明显乏力、纳差、厌油等消化道症状，自身饮食、营养状况较差，对合并糖尿病患者，不能严格按糖尿病饮食治疗，应在药物治疗的前提下，调整膳食结构。针对原发性肝癌合并糖尿病患者，目前临床上常分别用肝脏疾病饮食指导与糖尿病饮食指导，鼓励患者在加强营养补充的同时，尽量避免高糖份食物的摄入。患者通常难以选择食物品种及准确把握食物份量，可导致营养失衡或血糖控制不佳。本研究根据患者营养需要列出常用食物，指导患者根据血糖生成指数进行食物选择与搭配，方法简单明确。本研究结果显示，2组患者肝功能各项生化指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；在固定分组情况下，2组患者不同时间点肝功能各项生化指标差异有统计学意义 （P＜0.05），丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶随时间延长逐渐降低，白蛋白、前白蛋白随时间延长逐渐升高。提示随时间延长，2组患者肝功能生化指标均逐渐改善，提示血糖生成指数的饮食指导不影响术后肝功能及营养状况。本研究样本量较小、时间局限在3个月以内，对血糖生成指数饮食控制的长期依从性及对预后的影响效果仍需更大样本量的长期研究（＞12个月）进一步证实。另外，原发性肝癌合并糖尿病患者部分存在肝硬化、食管胃底静脉曲张等情况，该类患者蛋白质的供给量及种类选择上有严格限制，对低血糖生成指数饮食的粗粮、高膳食纤维蔬菜也不宜选用，对此类患者的饮食方案仍需进一步研究。

[1]熊晓琴,王爱民.血糖负荷饮食在糖尿病患者饮食干预中应用研究[J].护理学报,2012,19(12A)：20-23.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2012.12A.0020.04

[2]Food and Agriculture Organization/World Health Organization.Carbohydrates in Human Nutrition：Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation[M].Geneva：FAO Food and Nutrition Paper,1998：1-140.

[3]葛可佑.公共营养师基础知识[M].北京：中国劳动社会保障出版社,2007：21.

[4]Noriaki K,Shoichiro O,Yoshikazu T,et al.Effect of Low Glycemic Index Food and Postprandial Exercise on Blood Glucose Level,Oxidative Stress and Antioxidant Capacity[J].Exp Ther Med,2015,9(4)：1201-1204.DOI：10.3892/etm.2015.2228.

[5]陈 敏,陈艳秋,华 莉,等.低血糖指数膳食替代对2型糖尿病患者的防治作用[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(1)：45-47.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.01.014.

[6]Dhatariya K,Levy N,Kilvert A,et al.NHS Diabetes Guideline for the Perioperative Management of the Adult Patient with Diabetes[J].Diabet Med,2012,29(4)：420-433.DOI：10.1111/j.1464.5491.2012.03582.x.

[7]葛可佑.中国营养科学全书[M].北京：人民卫生出版社,2004：1003-1005.

[8]谢英彪.糖尿病并发症防与治[M].2版.西安：西安交通大学出版社,2003：93-100.

[9]吴伯文.实用肝脏外科学[M].北京：人民军医出版社,2009：115-130.

[10]赵 黎.肝硬化合并血糖异常患者的护理[J].护理学报,2011,18(6B)：45-46.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2011.06B.0045.02.

[11]郑淑君,叶晓青,成守珍,等.2型糖尿病患者饮食治疗依从性研究[J].护理学杂志,2007,22(5)：1-3.DOI：10.3870/hlxzz.2007.05.001.

[12]Vasiliki A,Panagiotis T,Kanestantinos M,et a1.The Effect of Consumption of Low Glycemic Index and Low Glycemic Load Desserts on Anthropometric Parameters and Inflammatory Markers in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus[J].Eur J Nutr,2015,54(7)：1173-1180.DIO：10.1007/s00394-014.0795.8

[13]樊春华,陈丽芳,王宏星.低血糖指数食物交换份法在老年糖尿病饮食健康教育中的实践[J].护理学杂志,2013,28(13)：77-79.DOI：10.3870/hlxzz.2013.13.077.

[14]沈 赘,包玉倩.低升糖指数饮食对健康的潜在影响[J].英国医学杂志(中文版),2015,18(9)：485-486.DIO：10.1136/BMJ.h2267.

R473.6 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.12.054

2015-08-09

北京市慈善基金会资助项目（20120202）

陈 萃（1986-），女，江苏南通人，硕士，主管护师。

叶志霞（1965-），女，江苏镇江人，本科学历，副教授，副主任护师。

方玉桂 谢文鸿]