减轻糖尿病患者手指采血疼痛的持续质量改进

孙丽凯，曹 慧，周雁琼

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 综合医疗科，湖北 武汉430030）

减轻糖尿病患者手指采血疼痛的持续质量改进

孙丽凯，曹 慧，周雁琼

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 综合医疗科，湖北 武汉430030）

目的探讨运用持续质量改进程序减轻糖尿病患者手指采血时疼痛的效果。方法将179例糖尿病患者分为对照组（85例）和观察组（94例），观察组首先运用持续质量改进程序进行疼痛体验管理，并对我院现行的血糖测定操作流程进行优化，使用优化后的操作方法进行手指血糖监测，对照组则按照原有流程进行操作，比较2组患者的疼痛评分及满意度评分。结果观察组运用持续质量改进后，患者的手指血糖监测疼痛评分（2.09±1.28）分低于对照组（4.32±1.59）分，满意度评分（93.35±2.17）分高于对照组（74.37±4.59）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论持续质量改进程序在改善手指血糖监测的疼痛体验方面发挥了积极作用，可减轻患者的疼痛程度，提高患者的满意度，体现了人文关怀的护理。

持续质量改进；血糖监测；疼痛

血糖监测可帮助糖尿病患者及时发现血糖异常，调整和优化治疗方案，降低各种急慢性并发症的发生率，对提高患者的生活质量具有重要意义。使用便携式血糖仪进行血糖测定具有方便、快捷、准确、微创等优点，是目前临床上血糖监测的主要方式，其中手指部血流丰富，能较准确并快速的反映血浆葡萄糖水平，被认为是最理想的外周采血部位[1]，但是手指部位神经末梢分布密集，疼痛感较强，导致临床上患者对手指血糖测定有恐惧心理，产生抵触情绪，影响血糖监测的依从性[2]，同时不良情绪又可通过神经调节系统干扰患者的血糖[3]，形成恶性循环。持续质量改进模式，包括发现 （find）、组织（organize）、澄 清 （clarify）、理 解 （understand）、选 择（select）、计划（plan）、实施（do）、检查（check）和执行（act）9 个步骤，简称 FOCUS-PDCA,是美国医院组织创造的一种持续质量模型，是PDCA循环的进一步延伸，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节以改进质量[4]，在临床上应用广泛，但在糖尿病护理领域鲜有报道，仅有将其成功应用于糖尿病肾病患者透析期间低血糖管理的实践报道[5]。在改善患者疼痛体验的相关报道中，因研究措施单一，且无法保证在临床上能得到有效落实，因此改善疼痛的效果欠佳。本研究旨在运用持续质量改进程序进行糖尿病患者手指血糖监测的疼痛管理，进而改善患者的疼痛体验，现报道如下。

1 研究对象

选择2015年1—12月在我科住院的179例2型糖尿病患者作为研究对象，纳入标准：（1）认知功能正常、对疼痛能进行正确评估；（2）获得知情同意，自愿配合；（3）排除严重的周围神经病变和感觉功能异常者；（4）均符合1999年2型糖尿病的诊断标准。将患者按入院时间的先后顺序进行分组，2015年1—6月为对照组，共85例，其中男63例，女22例，年龄 36～85（63.49±1.79）岁，糖尿病病史 0～16 年，住院期间血糖监测总次数为7～159次；2015年7—12月为观察组，共94例，其中男80例，女14例，年龄34～88（61.22±2.01）岁，糖尿病病史 0～14 年，住院期间血糖监测总次数为9～170次，2组患者的年龄、性别、病史及血糖监测次数等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干预方法 2组患者均使用强生稳豪血糖仪进行血糖监测，在入院后首次监测血糖时即开始进入研究，所有患者的手指血糖测定均由病房的责任护士遵医嘱完成。

2.1.1 对照组 按照我院规定的常规操作流程为对照组患者进行手指血糖测定，操作方法根据湖北省护理操作指南编制，具体如下：核对床号、姓名、住院号无误→评估选择手指→75%酒精消毒手指待干→用一次性采血针进行90°穿刺→从远端轻压手指，使血液自然流出→弃去第1滴血，将第2滴血滴入测试吸收垫内→干棉签压迫止血→读取数值。

2.1.2 观察组 首先按照持续质量改进程序的9个步骤对患者进行疼痛体验管理，并对现行的血糖操作流程进行优化，观察组按照优化后的操作方法进行手指血糖测定，具体实施方法如下。

2.1.2.1 发现问题（F）：手指血糖监测对糖尿病患者病情控制的作用毋庸置疑，但在临床实践中发现患者配合度和依从性均不高，为了了解真实原因和患者疼痛体验的现状，采用面谈法进行资料收集，对结果进行反复分析和综合后，确定主要存在如下问题：（1）出现复杂的心理反应，包括疼痛、焦虑和紧张，例如个别患者因疼痛直接拒测；有时在测血糖时有莫名的紧张感；（2）对血糖监测的知识了解不够，认为没有必要进行血糖监测，例如曾有患者提出能否不监测血糖就进行糖尿病的药物调整；（3）对医护人员人文态度的感知，认为医护人员缺乏人文关怀，故意导致其疼痛等。另外，长期监测血糖的患者，手指均会出现不同程度的淤血、感染等迹象，因此，将“改善手指快速血糖测定的疼痛体验”作为主题。

2.1.2.2 组织（O）：成立质量改进小组，护士长为组长，负责整个计划的监督实施，定期召开小组会议，对实施进程进行汇报和讨论，选择5名具有3年以上工作经验的护士作为组员，负责整个计划的具体实施。

2.1.2.3 澄清（C）：（1）明确现行的血糖监测操作流程，其为我院根据湖北省护理操作指南编制，操作中强调血糖测定的准确性、无菌性、针刺伤预防及与患者的沟通交流，对患者的疼痛体验关注不多。（2）明确患者的疼痛体验现状，我科曾对56例糖尿病患者进行过相关的疼痛体验调查，使用视觉模拟疼痛评分法进行评分，87%的患者疼痛平均分为4～5分，有2例患者疼痛偶尔可达7分，属于中、重度疼痛。（3）分析疼痛的后果：疼痛可以引起患者情绪的变化,情绪会增加血糖的波动，血糖的波动又可以降低患者痛阈[6]，从而疼痛感更强，影响血糖监测的准确性，且通过访谈得知患者的自我血糖监测依从性不高，与疼痛有很大关系。

2.1.2.4 理解（U）：通过文献检索和现场调查等方法,进行根本原因分析，查找导致患者疼痛的原因如下。（1）患者因疾病、气温等原因导致指端末梢血液不充盈，局部皮温低，从而导致采血量不足，需更换部位重新穿刺，增加疼痛；（2）消毒部位的酒精因临床工作忙碌或个人主观判断失误，导致未完全挥发，有残留；（3）一次性采血针无法调节进针深度，因每位患者的皮肤厚度具有差异性，必然导致有时采血穿刺过深；（4）不同手指及部位神经分布不均一，疼痛感有差别；（5）血糖的测定由病房不同的责任护士完成，手指的选择一般依照患者的习惯确定，未做到手指的有效轮换，导致采血部位不均匀，局部皮肤没有完全愈合，疼痛感增加；（6）每例患者的疼痛阈值有区别；（7）采血完毕后虽然对患者进行了按压方法的指导,但无持续有效的反馈,导致患者掌握程度各异，出现按压方法不正确的情况；（8）护士减轻患者疼痛的意识淡薄，缺乏人为关怀和换位思考；缺乏减轻疼痛的技巧。

2.1.2.5 选择改进方案（S）：通过根本原因分析后选择确定 “操作流程不完善”、“护士相关意识淡薄”、“缺乏减轻疼痛的技巧”是导致患者疼痛的主要原因。因此，重点解决以上3个方面的问题，选择的改进方案包括对现行的血糖测定流程进行优化，将疼痛控制措施融入其中；对护士进行人文关怀教育，养成换位思考的习惯，力求减轻患者痛苦；通过培训学习等形式让护士掌握相关知识和疼痛控制技巧。

2.1.2.6 计划（P）：通过业务学习和操作培训的形式，让护士了解手指血糖监测引起疼痛的原因和后果，并掌握减轻患者疼痛的相关知识和技巧；质量改进小组拟对现行流程进行优化，将疼痛控制措施融入到现行的手指血糖操作流程中，并拟定一份关于减轻手指快速血糖监测疼痛体验的指引，力求将患者的疼痛体验程度降至3分以下。

2.1.2.7 实施（D）：按照计划逐条实施。第1步：组织2次业务学习，讲解有关手指血糖测定引起疼痛的相关知识，通过操作培训的方式传授减轻患者疼痛的相关技巧，并将此部分作为入科培训内容之一，让每位护士重视并掌握；第2步：对血糖测定流程进行优化，将疼痛控制措施融入其中，优化后的流程如下：核对（床号、姓名、住院号）无误→嘱患者用温水泡手→依据手指轮换表选取手指→75%酒精消毒手指待干→揉搓采血手指并按压指节关节→选择合适的穿刺角度采血，同时转移患者注意力→从远端轻压手指，使血液自然流出→弃去第1滴血，将第2滴血滴入测试吸收垫内→干棉签轻压止血→读取数值→操作后观察、询问病人感受→伤口涂擦芦荟胶。第3步：制定减轻手指快速血糖监测疼痛体验的操作指引。（1）目标：降低手指血糖监测时的疼痛程度、改善疼痛体验，防止手指出现淤血、感染等异常。（2）评估：预估血糖监测次数、疼痛阈值、皮肤厚度、手指血液循环。（3）预防措施：①遵从医院制定的血糖监测技术操作原则。②操作前最好用温水彻底洗手，可不用酒精消毒，若条件受限，也应做到毛巾擦手，酒精消毒待干。③操作前视情况进行手指下垂或甩手，增加局部血液循环。④优先选择无名指、小指、中指进行穿刺，次要选择拇指和食指，穿刺点在指腹偏侧面，远离手指部，注意手指的有效轮换，原则上每个部位每天穿刺1次。⑤选择直径最小、长度最浅的采血针穿刺，根据皮肤厚度适当调整进针角度，并捏紧远端指节关节进行穿刺。⑥穿刺全程要与患者进行沟通，转移注意力，使其在未觉察的情况下便完成了穿刺。⑦采血结束后，指导进行正确按压，不可揉搓，轻压伤口，可在伤口处涂用芦荟胶等外用膏剂，促进伤口愈合，预防感染。第4步：将优化后的操作流程应用于临床实践中。

2.1.2.8 检查（C）：护士长指派专人监督科内护士执行新流程的情况,并定期查看，对不正确的方法进行及时纠正，并定期考核护士对指引的掌握程度，同时，保证疼痛评估方法的一致性和准确性。

2.1.2.9 处理（A）：在应用持续质量改进模式进行疼痛管理后，比较患者的手指血糖监测疼痛体验和血糖测定满意度是否有改善。

2.2 评价方法 （1）疼痛程度评分：采用中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟疼痛评分卡进行疼痛评分，责任护士向患者讲解疼痛评分的方法，在每次血糖测定完毕后，即让患者根据自己的疼痛感受在标有疼痛程度的线段上指出相应的点，对应的分值即为疼痛评分，分值范围为0～10分，其中1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。（2）血糖监测满意度评分：采用科室自制的调查表进行调查，在患者出院时进行发放，条目内容包括认真核对信息、操作时行为规范、减轻疼痛的措施、穿刺角度及力度、手指的选择、与您的沟通交流、健康教育、疼痛感的评价等，共10项，每项分为满意、一般、不满意3级，依次评分10、5、0分，总分100分，分数越高，满意程度越高。本量表的各条目是在查阅文献，缜密的理论构思和开放式访谈调查的基础上通过患者预试验和专家打分评议获得，量表的Cronbach’s α 信度系数为 0.829,重测信度为 0.930，内容效度为0.906,结构效度累计方差贡献率为56.78%。2.3 统计学方法 使用SPSS 13.0完成统计分析，计量资料采用两独立样本t检验，P＜0.05有统计学意义。

3 结果

观察组患者疼痛评分低于对照组，满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明应用持续质量改进程序进行疼痛管理前后，患者的手指血糖监测疼痛体验得到改善，患者对血糖测定的满意度明显提高。见表1。

表1 2组患者疼痛程度和满意程度评分比较（±S，分）

表1 2组患者疼痛程度和满意程度评分比较（±S，分）

组别 n 疼痛评分 满意度评分对照组 85 4.32±1.59 74.37±4.59观察组 94 2.09±1.28 93.35±2.17 t 3.335 2.270 P 0.021 ＜0.001

4 讨论

4.1 运用持续质量改进程序可优化手指血糖操作流程，减轻患者的疼痛程度 手指血糖监测是糖尿病管理的有效组成部分，相关研究表明患者院外自我血糖监测的依从性不高[7]，其中惧怕疼痛是导致患者中断血糖监测的重要社会心理因素之一，因此如何缓解血糖监测中的疼痛感，提高血糖监测依从性是临床上的重要课题，同时探索血糖监测的无痛技术也是近年来医学研究的方向。持续质量改进程序被证实是一种有效的改进工作的策略[8]，其优点就是在发现问题的基础上查找原因，明确规范，通过设定目标、有计划地分步进行改进。我院实施的手指血糖操作流程，侧重于正确血糖值的获得，忽视了患者的疼痛体验，本研究通过运用持续质量改进程序对引起疼痛的原因进行细致分析并制定相应对策，改变了以往操作多关注准确性，对疼痛缺乏重视的情况，首先对引起疼痛的原因进行根本原因分析，最终确定“操作流程不完善”、“护士相关意识淡薄”、“缺乏减轻疼痛的技巧”是导致患者疼痛的主要原因；根据主要原因制定相应对策，在查阅资料的基础上，以业务学习的形式让护士学习手指血糖监测引起疼痛的知识，并采用操作培训的方式让每位护士掌握减轻患者疼痛的技巧，并优化规范了操作流程，使用优化流程的观察组患者与对照组相比，疼痛程度明显减轻。

4.2 疼痛体验改善措施可提高患者血糖监测满意度，体现人文关怀 血糖测定是临床护士进行的常规操作之一，虽然能正确执行操作流程，但多数护士的人文意识缺乏，对血糖测定引起的疼痛关注不够，多忽略患者的疼痛感，认为疼痛是自然的，并主观认为疼痛程度在耐受范围，缺乏减轻患者疼痛的意识和技巧。本研究在操作过程中将多种疼痛体验改善措施进行综合应用，提高了患者的血糖监测满意度。例如要求每位患者在操作前均进行温水洗手，除了起到手部清洁的作用外，还可促进手指的血液循环，保证采血时出血量充足，提高了采血成功率，从而避免重复穿刺带来的痛苦；注重了手指的有效轮换，无名指指侧神经分布最稀疏，疼痛敏感性最低，对血糖监测次数较少的患者优先选择无名指指侧进行采血可减轻疼痛感，小指和中指也是较理想的采血部位，因为其不作为主要功能手指，可减少伤口的摩擦，利于伤口恢复；而使用手指轮换表可有效更换采血部位，避免短期内同一部位的重复多次采血，使采血部位均匀，减少了局部皮肤感染概率的发生，减轻了疼痛感；目前临床上为了避免交叉感染，大多选用一次性采血针进行采血，但市售的最小型号采血针针头长度为1.8 mm，而最理想的采血深度应为0.8 mm左右[9]，采血针长度固定，无法调节进针深度，因每位患者的皮肤厚度不尽相同，必然导致有时采血穿刺过深加重疼痛，我们通过评估皮肤厚度选择个性化的进针角度，即保证了采血成功率，又缩短了进针深度，从而最大程度地减轻了患者的疼痛感。在操作过程中，处处体现着人文关怀，与患者的全程沟通交流以及操作后的观察、问候，伤口的护理，针对患者对血糖监测操作方法掌握不足的现状[10]，护士不仅向患者耐心讲解血糖测定的正确方法，而且将改善疼痛体验的各项措施逐一进行解释，无不显示了护士对患者疼痛的关注和认同，体现了 “以患者为中心”的人文主义关怀，符合为患者提供优质护理服务的宗旨。

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R473.5；C931.3 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.12.029

2016-01-21

孙丽凯（1980－），女，山西霍州人，本科学历，主管护师。

周雁琼（1977－），女，湖北武汉人，本科学历，主管护师。

江 霞]