冠状动脉支架植入术后患者基于跨理论模型行为干预的效果观察

周莹莹，于 水，丰小星

（吉林大学第一医院 心内科，吉林 长春 130021）

冠状动脉支架植入术后患者基于跨理论模型行为干预的效果观察

周莹莹，于 水，丰小星

（吉林大学第一医院 心内科，吉林 长春 130021）

目的探讨基于跨理论模型行为干预对冠状动脉支架植入术后患者的影响。方法选取126例冠状动脉支架植入术后患者，按随机数字表随机分为观察组（n=61）与对照组（n=65），对照组给予常规健康宣教与出院指导，观察组给予基于跨理论模型行为干预。观察比较2组患者干预前和出院后6个月末行为改变阶段、服药依从性、生活质量。结果出院后6个月末观察组的行为改变情况优于对照组（Z=6.701，P＜0.001），服药依从性优于对照组（Z=7.383，P=0.007），生存质量中观察组的生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、情感职能维度得分高于对照组（P＜0.05）。结论基于跨理论模型行为干预增强了冠状动脉支架植入术后患者遵医嘱服药的意愿，有效提高了冠状动脉支架植入术后患者服药依从性，改善冠状动脉支架植入术后患者生活质量与远期预后。

跨理论模型；冠状动脉支架植入术；服药依从性；生活质量

冠状动脉支架植入术能使狭窄或闭塞的血管保持再通畅，改善冠状动脉血流动力学，有效预防再狭窄，成为冠状动脉血运重建的重要手段之一[1]。但手术对冠心病患者冠状动脉粥样硬化的病理过程无明显影响，支架内血栓仍为其严重的并发症，故冠状动脉支架术后的患者需长期甚至终身服用的抗血小板药物预防再狭窄及心血管不良事件的发生，药物治疗始终是冠心病治疗和二级预防的基石[2]。冠状动脉支架植入术后的患者服药依从性不高，与支架植入时间呈负相关[3]。强化冠状动脉支架植入术患者的抗血小板药物治疗的健康教育已经证明能够有效降低危险因素水平，降低心血管疾病的发病率和死亡率[4]。跨理论模型（trans-theoretical model，TTM）是指根据行为改变者需求提供有针对性的行为支持技术，从而有效帮助患者改变或建立健康行为[5]。本研究将跨理论模型应用于冠状动脉支架植入术后患者服药的行为干预中，并评价其干预效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年10月—2015年10月在长春市某三级甲等医院心内科行冠状动脉支架植入术患者。纳入标准：（1）经冠状动脉造影确诊并成功行支架植入术；（2）具有良好的理解和沟通能力；（3）长期居住于长春市；（4）知情同意者。排除标准：（1）有认知功能障碍或伴有精神疾病不能配合者；（2）合并严重并发症或其他躯体疾病。根据纳入和排除标准选取我科收治经皮冠状动脉支架植入术患者126例，按随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组。对照组65例，男 54例，女11例；年龄38～65（56.32±8.26）岁；文化程度：高中及以下 50 例，大专及以上15例；心功能分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级24例，Ⅳ级 32 例；支架个数 1～4（1.72±0.61）个；支架置入时间：＜3个月 19例，3～6个月 11例，7～12 个月30例，＞12个月5例。观察组 61例，男51例，女10例；年龄 36～70（54.65±7.52）岁；文化程度：高中及以下47例，大专及以上14例；心功能分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级 21 例，Ⅳ级 29 例；支架个数 1～5（1.62±0.43）个，支架置入时间：＜3个月 18例，3～6个月 8例，7～12个月28例，＞12个月7例。2组行冠状动脉支架植入术后患者的性别、年龄、文化程度、心功能分级、支架个数、支架置入时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予冠状动脉支架植入术后患者常规护理，出院时进行健康宣教、用药及运动指导，包括低盐低脂饮食，戒烟限酒，适当体育锻炼，讲解术后出院所服药物的种类、剂量、用法等，督促患者分别于出院后1个月末、3个月末、6个月末回门诊随访。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上，实施为期6个月的基于跨理论模型的行为干预。首先成立研究小组，共5名成员，包括心内科副主任医师1名、心脏康复医师1名、心内专科主管护师1名，护师和护士各1名。小组成员均有4年以上心内科临床工作经验。研究小组以跨理论模型核心概念为指导，客观评估患者服药行为所处的改变阶段，依据患者所处的行为变化阶段与患者的健康需求，拟定与行为变化阶段相匹配的行为干预计划[6]。跨理论模型依据个体行为改变的意愿，把行为改变过程分为5个变化阶段[5]：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段。具体方法如下。

1.2.2.1 前意向阶段 前意向阶段为个体在未来6个月内无行为改变的意愿，运用跨理论模型中的意识唤起与生动解脱策略，适时帮助患者回忆患病以来的感受，通过播放视听教材及多媒体讲座等方式讲授冠心病介入治疗术后二级预防知识，使其认识到发生支架血栓多与不规范服用抗血小板药物密切相关，警醒患者术后未按医嘱用药所引发的不良后果，寻找行为改变的内在动机。共给予4次访谈，每次20 min。

1.2.2.2 意向阶段 意向阶段为患者在未来6个月内有行为改变的打算，准备在未来6个月内采取行动。运用跨理论模型中的自我再评价、环境再评价策略，分析阻碍患者规律服药的内部及外部因素，采取同伴支持式行为改变教育，创建微信群以提供一个护患、病友之间的交流平台，邀请维持阶段的患者分享长期规律药物治疗的益处，发放安全用药的健康手册，鼓励其克服障碍，促进患者不断向健康行为转变。共给予5次访谈，每次20 min。

1.2.2.3 准备阶段 准备阶段为个体已经采取了一些行为准备步骤，打算在下个月改变行为，即患者准备在未来30 d内采取行动。运用跨理论模型中的自我解放与社会解放策略，重点在于巩固行为改变的承诺，减少不健康行为的暗示，多给予健康行为的提示。心脏康复医师开设健康教育大讲堂，制定健康教育课程表[7]，定期举办“经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention,PCI）—心行动”心脏康复知识专题讲座1次/周,每次60 min。介绍冠状动脉支架植入术后注意事项，患者所服药物主要作用、产生的不良反应的观察与处理，紧急心血管事件的预防与应对措施，根据医嘱与患者一起制定个体化服药计划。共给予4次访谈，每次20 min。

1.2.2.4 行动阶段 行动阶段为个体行为已经改变但少于6个月。运用跨理论模型中帮助关系、反条件作用，制定奖惩制度，帮助患者建立服药日志，责任护士定期对服药日志及目标完成情况进行检查与小结，1次/周，对完成目标的患者给予肯定与鼓励，对目标者未达成者与其认真分析原因，以督促其按时、按剂量用药，以避免漏服、错服药物。共给予3次访谈，每次20 min。

1.2.2.5 维持阶段 维持阶段为个体行为改变已持续6个月及以上，运用跨理论模型中强化管理、刺激控制策略，肯定患者的遵医行为，同时鼓励家属给予患者充分的支持，患者外出时提前将药物备齐，并嘱其随身携带，使家属积极参与到协助患者改变不健康行为的计划中，帮助患者建立健康的生活方式和提高自我保健意识，以强化其遵医行为。如果患者服用药物行为改变阶段发生退回，则帮助其分析原因、总结经验，并重新制定干预策略，再实施、再评价。患者出院后电话随访1次/月，共随访6个月。持续评价患者行为改变意愿，采用本科自行设计与制定的冠状动脉支架植入术后随访调查表实施院外服药行为监测，及时评估危险因素并给与相应行为指导，为门诊随访时提供更完整、准确的信息。督促患者分别于出院后1个月、3个月、6个月回门诊随访，必要时调整药物种类及数量。

1.2.3 观察指标 观察比较2组患者干预前和出院后6个月末行为改变阶段、服药依从性、生活质量。（1）评估患者行为改变阶段，采用美国癌症预防研究中心研制的行为阶段性转变评估问卷[8]，郭志平等[9]将该问卷的信效度等进行检验，该问卷的Cronbach’α信度系数为0.78。该问卷将行为改变的过程分为5个阶段：前意向阶段为个体在未来6个月内无行为改变的意愿；意向阶段为患者在未来6个月内有行为改变的打算；准备阶段为个体已经采取了一些行为准备步骤，打算在下个月改变行为；行动阶段为个体行为已经改变，但未超过6个月；维持阶段为个体行为改变已持续6个月及以上。（2）服药依从性，采用Morisky问卷评价，问卷的Cronbach’α信度系数0.61，包括4个条目：能否按照医生要求的次数服用药物；能否按照医生要求的剂量服用药物；能否按医生要求的时间服用药物；能否按医生的要求坚持服用药物从不间断[10]。采用4级评分法，根本做不到至完全做得到赋值为1～4分，得分越高说明患者依从性越好。0～11分为用药不依从，12～15分为用药部分依从，16分为用药完全依从。（3）生活质量，采用中文版生活质量测定量表简表（Short Form 36 Questionnaire，SF-36）[11]，该量表Cronbach’ α 信度系数为0.82。该量表主要包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康等8个维度，24个条目，每个维度的标准化得分为0～100分，分数越高表明患者生活质量越好。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据分析整理，计量资料采用±S表示，2组间计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料比较用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者干预前和出院后6个月末行为改变情况的比较 干预前2组患者行为改变情况比较差异无统计学意义（Z=0.305，P=0.758），出院后 6个月末观察组的行为改变情况优于对照组 （Z=6.701，P＜0.001），见表1。

2.2 2组患者干预前和出院后6个月末服药依从性的比较 干预前2组患者服药依从性比较差异无统计学意义（Z=0.021，P=0.885），出院后 6个月末观察组的服药依从性优于对照组（Z=7.383，P=0.007），见表2。

2.3 2组患者干预前和出院后6个月生活质量各维度得分的比较 干预前2组患者生活质量各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院后6个月末观察组生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、情感职能维度得分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表1 2组患者干预前和出院后6个月末行为改变情况的比较（例）

表2 2组患者干预前和出院后6个月末服药依从性的比较（例）

表3 2组患者干预前和出院后6个月生活质量各维度得分的比较（±S，分）

表3 2组患者干预前和出院后6个月生活质量各维度得分的比较（±S，分）

生理机能 生理职能 躯体疼痛 一般健康状况干预前 出院后6个月末 干预前 出院后6个月末 干预前 出院后6个月末 干预前 出院后6个月末观察组 61 67.52±18.76 71.62±16.85 29.86±9.58 38.25±10.08 52.25±15.36 69.56±18.34 37.42±13.25 48.68±14.36对照组 65 66.35±17.65 70.28±15.34 28.65±8.34 31.58±11.24 53.35±16.24 58.24±16.56 36.64±12.34 38.58±13.56 t 0.278 0.467 0.757 3.499 0.390 3.640 0.342 4.061 P 0.782 0.641 0.450 ＜0.001 0.697 ＜0.001 0.733 ＜0.001精力 社会功能 情感职能 精神健康干预前 出院后6个月末 干预前 出院后6个月末 干预前 出院后6个月末 干预前 出院后6个月末观察组 61 54.35±16.35 57.65±17.68 65.35±24.34 79.68±25.56 51.45±21.13 62.12±20.32 51.34±21.46 58.25±21.23对照组 65 55.45±14.56 58.56±19.45 66.12±19.26 75.23±26.89 53.65±22.25 54.34±21.35 50.23±19.36 56.15±22.65 t 0.399 0.274 0.198 0.951 0.568 2.092 0.305 0.537 P 0.690 0.784 0.844 0.344 0.571 0.038 0.761 0.592组别 n组别 n

3 讨论

3.1 基于跨理论模型行为干预可促进冠状动脉支架植入术后患者行为改变阶段基线的前移 跨理论模型是在尊重患者的客观实际的基础上架构动态的行为改变理论模型，该模型指出，人们在真正做到行为改变之前，是朝向一系列动态循环的阶段变化过程发展，阶段性行为改变模式是该模型的核心结构[12]。出院后6个月末观察组的行为改变情况优于对照组（Z=6.701，P＜0.001），观察组干预后行为变化阶段基线明显前移，处于行动和维持阶段的患者共52例（85%），明显高于对照组 14 例（22%），与 Gungormus等[13]研究结果相一致。跨理论模型为冠状动脉支架植入术后患者的健康教育及心脏康复提供了循证护理的依据及有效的行为指导。研究者全面评估患者药物治疗的积极性和行为改变意愿，能更准确地掌握患者服药行为改变阶段与心理特点，为不同行为改变阶段的个体提供有针对性的阶段式干预策略及行为支持奠定坚实基础。观察组实施的一对一的访谈干预，进一步了解了冠状动脉支架植入患者的危险因素与致病性行为模式，从而指导患者采取健康的生活方式[14]，如戒烟、限酒、按时服药。干预过程中遵循循序渐进的原则，引导患者逐步体会规律服药的益处，增强其向健康行为转变的意愿与康复信心。从而促进观察组患者遵医服药行为的建立与维持，使其行为改变阶段不断向行动和保持阶段转变。

3.2 基于跨理论模型行为干预可提高冠状动脉支架植入术后患者服药依从性 规范、足量的药物治疗对预防支架内再狭窄及心血管事件的发生率至关重要，主要包括双联抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷），患者可从长期、合理的药物管理中受益[15]。出院后6个月末观察组的服药依从性优于对照组（Z=7.383，P=0.007），患者遵医服药行为的意愿显著增强的为该行为干预增加了患者对冠心病二级预防知识，持续追踪、动态评估患者的院外服药执行情况使行为干预内容更具体、具有针对性。研究者在充分了解患者服药史及其对疾病、用药知识掌握程度的基础上，指导患者严格遵守医生的治疗方案，着重讲解抗血小板治疗对于阻止或延缓动脉血栓形成重要意义，并强调不坚持用药的严重后果，对于处于前意向及意向阶段的患者应增加出院后行为干预次数[16]，反复讲解其所用药物种类、剂量、持续用药时间，警示提前终止药物治疗或擅自减量会增加致死性心脏不良事件的发生[17]，患者运用自我决策能力权衡利弊，感受到药物治疗的利益远超过其所付出的代价，促使其由被动服药转为主动服药。而对照组由于只是在出院时将健康宣教知识全部灌输给患者，容易导致患者对药物治疗的目的不明确，治疗积极性不高，对药物种类、用法、理解、记忆偏差，直接导致错服、漏服药物。另外，冠状动脉支架术后所服药价格比较昂贵，对照组患者缺乏相关医疗知识与有效地监督、引导，导致部分患者由于医疗负担重而放弃院外药物治疗。

3.3 基于跨理论模型行为干预可提高冠状动脉支架植入术后患者生活质量 患者对冠状动脉支架术后药物治疗的依从性是有效治疗的基础,对冠状动脉支架植入术后的患者进行积极的基于跨理论模型的健康管理，强化了患者认知、控制高危因素的能力,较高的健康行为认知水平确保了冠状动脉支架植入术后患者服药计划长期有效地执行，提高了冠状动脉支架植入术后患者药物治疗耐受性及服药依从性，有助于减轻患者不适的症状，预防和减少心血管不良事件的发生率，本研究结果显示观察组出院后6个月生存质量中生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、情感职能维度得分与对照组的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究对患者进行了系统的出院指导，并嘱患者按时服药，建立良好的健康生活方式，促进健康行为的改善，如规律用药、合理膳食、功能锻炼等，定期复查，帮助患者能及时自我诊断及时治疗，以减少并发症的发生。家属同时也被纳入到干预的重点对象，有效发挥家属对患者服药的监督作用，患者与家属共同参与到疾病的管理中，良好的家庭功能也促进了患者术后的生理与心理康复，提高了患者对自我情绪的管理及对疾病的应对能力，提高患者治疗的依从性,使治疗方案得以贯彻执行，防止冠状动脉支架再狭窄和心脏事件的发生，最终达到良好的干预目标。说明基于跨理论模型的行为干预能有效改善冠状动脉支架植入术后患者生存质量。

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R473.54 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.12.005

2015-11-27

吉林省产业技术研究与开发专项项目（2015Y037-3）

周莹莹（1988-），女，吉林长春人，本科学历,硕士研究生在读，护师。

于 水（1968-），女，吉林长春人，本科学历，主任护师，护士长。

周春兰 谢文鸿]