胼胝体梗死后失用症伴偏侧空间忽略的康复：1例报道①

迟茜茜，周添斌，黄梁，张小年

胼胝体梗死后失用症伴偏侧空间忽略的康复：1例报道①

迟茜茜1,2，周添斌3，黄梁4，张小年1,2

目的讨论胼胝体脑梗死后失用及空间忽略的临床特点和康复治疗方法。方法探讨1例胼胝体脑梗死患者失用症伴偏侧空间忽略的康复经过。结果经过积极康复治疗，患者失用及空间忽略明显改善。结论对类似疾病，积极康复治疗可明显改善患者症状，提高日常生活能力。

失用症；偏侧忽略；胼胝体；脑卒中；康复

[本文著录格式]迟茜茜，周添斌，黄梁，等.胼胝体梗死后失用症伴偏侧空间忽略的康复：1例报道[J].中国康复理论与实践,2016,22(12):1455-1458.

CITED AS:ChiQQ,Zhou TB,Huang L,etal.Rehabilitation for apraxiaw ith unilateralneglectafter corpus callosum infarction:case report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1455-1458.

1 病例介绍

某患者，女性，44岁，右利手，高中学历，个体商户；因左侧肢体乏力、麻木、控制困难1个月入院。患者于1个月前活动中突感四肢乏力，行走不稳，左手持物掉落，伴头痛，以右侧颞部胀痛为主，尚可忍受；当日入北京某医院神经内科门诊，测血压130/90mmHg；次日，左侧肢体乏力持续并感左侧肢体麻木，出现呕吐胃内容物一次，非喷射状，遂入上述医院急诊科。留院观察期间，被家人发现找房间门牌号困难，乘坐电梯不能顺利按下楼层按钮，头部MRI提示“脑梗死”。住院20余天，出院后持续存在左侧肢体活动不灵，虽能独自行走持物，但进门换鞋时常只换右脚，上床时只脱右脚的鞋子，能自发完成刷牙、吃饭、开门等动作，嘱其根据指令做某具体动作时则不能完成。既往糖尿病史6年，高血压病史1年。

2 查体

神清语利，血压117/71mmHg，心率73次/m in，简易精神状态检查(M ini-Mental State Exam ination, MMSE)25分(指令执行不能)≥22分，听理解正常，左侧肢体执行口头指令及动作模仿均不能完成，实物操作能部分完成，如梳头、水杯饮水，饮水无呛咳。双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏，眼动自如，辐辏反射正常。左侧面部感觉减退，无洋葱皮样感觉减退，咬肌、颞肌对称有力，下颌无偏移，角膜反射存在。双侧额纹对称。张口伸舌下蹲检查不能配合。转颈对称有力，左侧耸肩力弱。关节活动度无明显受限。Brunnstrom分期：左上肢Ⅵ期，左手Ⅵ期，左下肢Ⅵ期。双侧肩关节无脱位。右侧肢体肌力、肌张力均基本正常，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，髌阵挛、踝阵挛阴性。双侧Babinski征阴性。左侧肢体浅、深感觉均减退，左侧跟膝胫试验(±)、左手触觉失认，左侧指鼻试验、一字步不能配合完成，Romberg征阴性。

发病第32天，行偏侧视觉忽略检查。见图1。

3 辅助检查

颅脑MRI+弥散加权成像示：胼胝体压部，右侧额、顶叶深部脑白质及右侧基底节区亚急性脑梗死。见图2。

主动脉弓+全脑血管造影术显示：①右侧颈内动脉交通段夹层；②双侧小脑动脉起始部中度充盈缺损；③左侧大脑后动脉P1段中度充盈缺损。见图3。

临床诊断为脑梗死恢复期。

4 诊疗经过

入院认知测查(发病第38天)：洛文斯顿作业治疗用认知功能评定测验(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)54/91分，其中定向8分、知觉21分、视运动组织9分、思维运用13分、注意与集中3分；蒙特利尔认知评估(M ontreal Cognitive Assessment,MoCA)23/30分；行为记忆检查标准分12分；威斯康星卡片分类测验(Wsiconsin Card Sorting Testing,WCST)，完成分类数4个，错误应答数和持续性错误数均增加。存在主要问题：不完全物识别障碍、意念运动性失用、结构性失用、思维障碍、左侧空间忽略、执行功能障碍等。

行认知训练(组句、阅读、感知觉、思维)、作业治疗(积木、拼图)、物理治疗(肢体锻炼)、职业指导等康复治疗。1个月后，症状明显改善，日常生活基本自理，能自行洗漱、穿衣穿鞋，能独自外出活动、使用手机等，仍自觉左侧肢体反应欠灵便，情绪激动时略明显。

发病第59天再次行偏侧视觉忽略检查。见图4。

经认知训练，患者注意、记忆、思维能力有一定提高，左侧空间忽略有所改善。发病第65天复查：LOTCA 59/91分，其中定向7分、知觉19分、视运动组织13分、思维运用17分、注意与集中3分，较前提高5分；MoCA 24/30分，较前提高1分。存在主要问题：意念运动性失用、结构性失用、思维障碍、注意障碍、计算障碍、左侧空间忽略等。

图1 发病第32天偏侧视觉忽略检查结果

图2 颅脑MRI

图3 主动脉弓+全脑血管造影术

图4 发病第59天偏侧视觉忽略检查结果

5 讨论

该病例突出特点为胼胝体梗死后左侧肢体失用和左侧视觉空间忽略。此种病例在国内外尚无报道。

此病例以胼胝体损害为主，胼胝体主要功能如下。①前1/3连接两侧额叶前部(包括语言运动区)，体部连接两侧额叶后部和顶叶，压部连接两侧枕叶和颞叶，在女性中间部最大。②除嗅球、颞极外，连接两侧半球的运动、感觉和认知，其纤维约为3×108个[2]。③胼胝体病变时多发生记忆障碍或癫痫，可有精神异常[3-4]、肢体失用症，如锥体束与胼胝体同时病变则失用的肢体有单瘫或偏瘫[5-7]；实验证明，胼胝体膝部损伤引起左上肢失用，胼胝体前半部受损则产生臂与大腿失用，其后部损伤则仅有下肢失用[8]，如后部病变累及视放射则产生偏盲。④完全性横断切断造成分裂脑(分割脑)综合征，这时患者闭眼左手触物不能命名物件名称，右手则可以。⑤胼胝体前部病变可产生少动缄默症(akineticmatism)，后部(压部)病变产生失读症但无失写症、异己-手综合征(A lien-hand综合征)或异己-臂综合征[9]：臂偶尔表现有缓慢、不自主、在空中类似有目的性的运动，左臂受影响时有失用甚至难以完成简单任务，可描述成患者不合作，有自己想法，常伴有明显强握、摸索和手磁性活动[10]。

失用症是由于不能正确地运用后天习得性运动技能，因而在没有瘫痪的情况下不能执行有目的的运动，也叫高级运动障碍(运用不能)[1]。失用症常见于左侧脑损伤且常并发失语症；优势半球顶下小叶、缘上回是其皮质代表区，发出的纤维至同侧中央前回，并经胼胝体到达对侧中央前回(一般为右侧)。因此，左侧顶叶缘上回病变可产生双侧失用症，从左侧缘上回至同侧中央前回的病变引起右侧肢体失用，胼胝体前部和右侧皮质下白质受损时引起左侧肢体失用[11]。失用症目前尚无统一的分类标准，因分类依据不同而各有差异，临床根据失用症对康复的不同影响，将其主要分为以下几种类型：观念(意念)性失用、观念(意念)运动性失用、肢体运动性失用、口颜面部失用、结构性失用、更衣失用、言语失用和步行失用等[1]。

失用症药物治疗以改善认知功能为主。可尝试应用多巴胺协同剂，包括Pram ipexole、Baclofen、安理申、加来他敏等[12]。康复治疗中，作业疗法用以协助患者使受障肢体达到不依靠；物理疗法给那些易摔倒的患者提供安全的训练环境，并教导照顾者以及痴呆和不能学习新事物者[13]。在进行特定活动前，给予本体觉、触觉、运动觉刺激。治疗师在纠正错误动作时，不是通过语言，而是“手把手”教患者去完成动作。在患者进行一项结构性作业前，让他用手触摸该物，进行触觉和运动觉的暗示。一定要口头指令时，必须注意说话的语气及方法。对意念性失用的患者，可采用故事图片排序，逐步增加故事情节的复杂性；可采用连环技术，将活动分解成一系列动作，让其分步学习，根据患者情况采用视觉、触觉或口头的方法进行提示。

此病例同时存有偏侧忽略。偏侧忽略是脑损伤尤其是脑卒中后立即出现的最常见的行为认知障碍之一。右侧半球损伤引起的偏侧忽略症状常常比左侧半球损伤引起的症状重，症状严重者不仅检查明显可见，日常生活和学习活动(如吃饭、穿衣、梳洗、走路、阅读等)也受到显著影响[12]。二等分线段测试是评估偏侧忽略的常用检查方法，胼胝体脑梗死病例中偏侧忽略病例亦有报道[14-16]。本例患者日常生活中只脱右边的鞋等；检查中，完成二等分线段测试、画图测试等均提示存有左侧偏侧忽略。康复训练时，给予语言或是标记方法提醒其注意忽略测的物品或文字。日常生活中，陪护或家人应经常在患者忽略侧进行活动以增加其对忽略侧的注意。

胼胝体梗死后，患者可同时出现失用症和偏侧空间忽略，需加强临床关注。

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Rehabilitation for Apraxiaw ith UnilateralNeglectafter CorpusCallosum In farction:Case Report

CHIQian-qian1,2,ZHOU Tian-bin3,HUANG Liang4,ZHANG Xiao-nian1,2
1.CapitalMedical University Schoolof Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Beijing Bo'aiHospital, China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;3.The First People's Hospital of Yueyang,Yueyang,Hunan 414000,China;4.HuabeiOil Field Huayuan Hospital,Hejian,Hebei062450,China

ObjectiveTo exp lore the clinical characteristics and rehabilitation of apraxiaw ith unilateralneglectafter corpus callosum infarction.MethodsA case of apraxiawith unilateral neglectafter corpus callosum infarction was discussed.ResultsAfter rehabilitation,the apraxia and unilateral neglectwere improved.ConclusionFor sim ilar cases,rehabilitation can significantly improve the symptoms and activitiesof daily living.

apraxia;unilateralneglect;corpus callosum;stroke;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.020

R743.3

B

1006-9771(2016)12-1455-04

2016-08-05

2016-09-18)

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068；3.岳阳市一人民医院，湖南岳阳市414000；4.华北油田华苑医院，河北河间市062450。作者简介：迟茜茜(1984-)，女，汉族，北京市人，硕士，医师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：张小年。E-mail:youthzxn@163.com。