不同时期针刺对不完全性脊髓损伤患者盆底肌及排尿功能的影响①

程瑞动，朱根应，叶祥明，李厥宝，周亮，闻万顺，田亮

不同时期针刺对不完全性脊髓损伤患者盆底肌及排尿功能的影响①

程瑞动，朱根应，叶祥明，李厥宝，周亮，闻万顺，田亮

目的观察不同时期介入针刺治疗对不完全性脊髓损伤患者盆底肌功能及排尿功能的改善作用。方法2012年3月～2015年3月，23例不完全性脊髓损伤患者分为对照组(n=8)、早期干预组(n=8)和晚期干预组(n=7)。对照组予常规康复治疗，干预组在此基础上予针刺双侧八髎、阳陵泉、三阴交、太冲。早期干预组拔除导尿管前1周即开始行针刺治疗，晚期干预组拔除导尿管后改间歇导尿并行针刺治疗。分别于治疗前及治疗后6周评估盆底肌肌力、排尿功能情况及生活质量改善情况。结果治疗前，三组盆底肌肌力、排尿功能指标、生活质量评分均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，早期干预组和晚期干预组盆底肌肌力较对照组提高(P＜0.05)；除对照组与晚期干预组间日排尿次数、安全压力下膀胱容量比较无显著性差异(P＞0.05)外，三组间排尿功能指标两两比较均有显著性差异(P＜0.05)；三组生活质量评分均较前改善(F＞0.864,P＜0.05)，但组间无显著性差异(F=1.558,P＜0.05)。结论针刺治疗能改善不完全性脊髓损伤患者盆底肌肌力，从而改善排尿功能，早期针刺干预疗效更明显。

脊髓损伤；针刺；盆底肌；排尿功能；生活质量

[本文著录格式]程瑞动，朱根应，叶祥明，等.不同时期针刺对不完全性脊髓损伤患者盆底肌及排尿功能的影响[J].中国康复理论与实践,2016,22(12):1438-1441.

CITED AS:Chen RD,Zhu GY,Ye XM,etal.Effectsof acupuncture in different stages on pelvic floormuscles and urinary function in patientsw ith spinal cord injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1438-1441.

脊髓损伤后神经源性膀胱是脊髓损伤患者的常见并发症，此类患者临床表现多以尿失禁或尿潴留伴失禁为主。脊髓损伤稳定以后，对膀胱储尿和排尿功能的处理如何，是影响患者生存质量和寿命的主要因素。在脊髓损伤后期，膀胱功能障碍比运动功能障碍对患者个人活动和社交影响更大[1-2]。改善神经源性膀胱患者的泌尿系功能和生活质量具有重要意义。不完全性脊髓损伤的患者尚保存残余的控制排尿功能，但由于逼尿肌与尿道括约肌活动不协调，患者处于尿失禁状态，影响患者康复体验及日常生活[3-5]。

盆底肌训练属于膀胱功能训练范畴，它通过增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量，从而增强控尿能力，对恢复患者膀胱功能极为有益。各类盆底肌刺激技术已逐渐在脊髓损伤后神经源性膀胱的患者中应用[6-8]。

研究表明，针灸对于排尿功能的改善具有积极作用。脊髓损伤后排尿中枢受到不同程度的损害，部分或完全失去中枢系统的控制，早期针刺使其保持一定的感觉冲动刺激，为后期重建反射性排尿提供良好的基础[9-11]。但有关针刺对脊髓损伤患者盆底肌的改善作用鲜有报道。

本研究观察不同时期针刺干预对脊髓损伤患者盆底肌及排尿功能的影响，以寻求脊髓损伤后神经源性膀胱的有效治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月～2015年3月于本院康复中心行综合康复治疗的不完全性脊髓损伤患者23例，年龄30～65岁，均经MRI检查，损伤部位定位清楚。

纳入标准：①符合美国脊髓损伤协会制定的《脊髓损伤神经学分类国际标准(2011修订)》[12]；②有明确的脊柱外伤或手术病史且脊髓休克期结束，脊髓损伤ASIA分级为C、D级；③膀胱简易尿流动力学测定结果，膀胱安全压力下最大容量、残余尿量等存在异常，表现为尿失禁；④无意识障碍，无言语障碍，无脑器质性疾病及精神病史；⑤患者及家属均知情并签定知情同意书。

排除标准：①不接受针刺治疗，既往有晕针现象；②不符合间歇导尿条件，如既往病史中有尿道损伤、梗阻等；③严重肾脏积水、泌尿系结石以及泌尿系统肿瘤，肾功能检查提示肾功能不全；④已行尿路改道术欲行间歇导尿；⑤治疗过程中出现与治疗相关的严重并发症；⑥伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾患[1,6]。

23例患者按就诊顺序分为对照组(n=8)、早期干预组(n=8)和晚期干预组(n=7)。三组一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 治疗方法

三组均予常规康复治疗，早期干预组拔除导尿管前1周行针刺治疗，晚期干预组拔除导尿管后改间歇导尿并行针刺治疗。

针刺治疗按照国际标准取穴，患者取平卧位或侧卧位，暴露针刺穴位，常规皮肤消毒后，使用直径0.30mm、长40mm的环球牌针灸针(苏州针灸用品有限公司)，直刺八髎、阳陵泉、三阴交、太冲，进针约15mm，提插捻转补泻法得气，留针30m in。每天1次，每周5 d，连续6周[8-9]。

1.3 盆底肌肌力评价

手法检测参照Oxford骨盆底肌力评分系统，依收缩力量与舒张能力评估，分0～Ⅴ级，记0～5分。毫无收缩为0级；微有抽动为Ⅰ级；微弱收缩，没有压迫或内缩上提的感觉为Ⅱ级；普通收缩，轻度压迫及内缩上提的感觉为Ⅲ级；收缩正常，可抗阻力，手指向下压时仍可感受到收缩力为Ⅳ级；强力收缩，强而有力的压迫手指为Ⅴ级[13-14]。

1.4 排尿日记

记录患者每日自主排尿及辅助排尿次数、排尿量及导尿量，并记录患者建立反射性排尿时间(每天3次反射排尿均在50m l以上)，简易尿动力学分析仪测定患者的尿动力学检测指标，包括残余尿量、安全压力(40mmH2O)下膀胱容量等。

1.5 生活质量评价

患者根据自己排尿情况对自身生活质量进行评价，0～6分共分为7个等级：0分为非常好，1分为好，2分为多数满意，3分为满意与不满意占半，4分为多数不满意，5分为不愉快，6分为痛苦。分别于治疗前后对患者生活质量进行评价。

1.6 统计学分析

本观察所得数据采用SPSS 16.0软件处理，计量资料以(±s)表示，组内、组间比较采用秩和检验和t检验，计数资料采用χ2检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 盆底肌肌力

治疗前，三组肌力比较无显著性差异(P＞0.05)。三组间的肌力比较，早期干预组和晚期干预组较对照组提高(P＜0.05)，早期干预组优于晚期干预组(P＜0.05)。见表2。

2.2 排尿功能

治疗前，三组日排尿次数、安全压力下膀胱容量、残余尿量比较均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，三组日排尿次数、安全压力下膀胱容量、残余尿量、建立反射时间比较均有非常显著性差异(P＜0.01)。除对照组与晚期干预组间日排尿次数、安全压力下膀胱容量比较无显著性差异(P＞0.05)外，三组间两两比较均有显著性差异(P＜0.05)。见表3。

2.3 生活质量

治疗前，三组生活质量评分比较无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，三组评分均有所改善(P＜0.05)，但三组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

3 讨论

神经源性膀胱是指控制排尿的中枢神经或周围神经受到损害后引起的膀胱和下尿路的储尿和排尿功能障碍，以尿失禁或者尿潴留为主要临床表现。神经源性膀胱是脊髓损伤后最严重的并发症，其引起的排尿功能障碍常造成患者长期尿失禁、排尿困难，反复泌尿系感染、尿路结石、肾积水，最终导致肾功能衰竭[1-2]。

目前对脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗多采用针灸、物理因子、间歇导尿、药物治疗、手法训练等保守治疗方式或膀胱改建等手术方法，临床中尽量避免破坏性手术。因此，改进一些对功能不全的补偿疗法，开发更多的以恢复或接近生理排尿为目标的治疗方式，是目前临床中主要研究目标[14]。

表1 三组患者一般资料比较(n)

表2 两组治疗前后盆底肌肌力比较(n)

表3 两组治疗前后排尿功能各参数比较

表4 两组患者治疗前后生活质量改善比较

脊髓损伤后神经源性膀胱属于祖国传统医学“癃闭”的范畴，祖国传统医学对本病的治疗有着悠久的历史，治疗手段丰富多彩，近年来随着针灸逐步被国际同仁认可，应用祖国传统医学方法来治疗脊髓损伤后神经源性膀胱成为一大亮点[15-16]。

其治疗的方法主要包括针刺、艾灸、中药治疗等。其中，针刺疗法在治疗本病上由于疗效显著，无明显副作用，被大多数临床医生认同和大多数患者接受，其机理可能是针刺可以减轻受损组织水肿，改善局部压迫症状，促进受损伤部位的微循环，改善组织新陈代谢，缓解患者膀胱功能障碍，从而建立膀胱反射[17-18]。有研究通过针刺夹脊穴治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，发现针刺可以促进受损伤部脊髓血液循环，改善腰部督脉的气血状况，增强腰骶部神经功能恢复，从而促进膀胱反射机制的建立；并推测针刺可能是通过降低继发性脊髓损伤风险以及提高神经生长因子的表达，通过促进皮层排尿中枢和骶髓反射排尿中枢的建立来治疗脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍的。针刺八髎穴能够明显降低脊髓损伤后神经源性膀胱患者的残余尿量，改善排尿功能[19-21]。

盆底肌训练已广泛用于盆底肌无力的老年患者、产后妇女等真性压力性尿失禁患者[22-26]。对于盆底肌有部分自主性运动的不完性脊髓损伤的患者，盆底肌主动训练是增强肌力以改善排尿功能较为有效的方法，能有效减少残余尿量，延长排尿时间间隔等[27-29]。本研究中，治疗后两干预组对排尿功能指标的疗效较对照组明显，表明针刺治疗的优越性，本研究进一步进行两两对比，发现早期干预对脊髓损伤患者残余尿量、建立反射时间的影响较晚期干预效果更明显。

总之，本研究结果提示针刺治疗能明显改善不完全性脊髓损伤患者盆底肌肌力，从而改善排尿功能，早期针刺干预疗效更明显。由于入选患者数量的限制结果可能存在一定偏倚，将在以后的研究中进一步完善。

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Effects of Acupuncture in Different Stages on Pelvic Floor M uscles and Urinary Function in Patientsw ith Spinal Cord In jury

CHENG Rui-dong,ZHUGen-ying,YEXiang-ming,LIJue-bao,ZHOU Liang,WENWan-shun,TIAN Liang
Departmentof Rehabilitation,Zhejiang Provincial People'sHospital,Hangzhou,Zhejiang 310014,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of acupuncture on pelvic floormusclesand urinary function in patientswith spinal cord injury.MethodsFrom March,2012 to March,2015,23 patientswith spinal cord injury were divided into control group(n=8), early intervention group(n=8)and later intervention group(n=7).The control group received routine rehabilitation,the intervention groups received acupuncture at Baliao(BL-31,BL-32,BL-33 BL-34),Yanglingquan(GB-34),Sanyinjiao(SP-6)and Taichong(LR-3)acupoints in addition.Theearly intervention group wasacupunctured oneweek before removalof catheter,and the later intervention group adopted interm ittent catheterization after removal of catheter,and then received acupuncture.The pelvic floormuscles strength,the urine function and quality of lifewere recorded before and six weeks after intervention.ResultsTherewas no significantdifference in all the indicesbefore intervention(P＞0.05).After intervention,the pelvic floormuscles strength improved in the intervention groups compared with the control group(P＜0.05).Therew as significant difference in themean frequency of urinary voiding,bladder capacity,time of establishing reflecturination and residualvolumeof urineafter intervention among all thegroups(P＜0.05),except themean frequency of urinary voiding and bladder capacity between the control group and the later intervention group(P＞0.05).The quality of life improved in all the groups after intervention(F＞0.864,P＜0.05),however,no significant differencewas found among three groups(F=1.558,P＜0.05).ConclusionAcupuncture, especially early acupuncture,could improve the pelvic floormuscle strength and bladder function in spinal cord injury patients.

spinal cord injury;acupuncture;pelvic floormuscles;bladder function;quality of life

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.016

R651.2

A

1006-9771(2016)12-1438-04

2016-07-26

2016-09-20)

1.浙江省中医药科技计划资助项目(No.2011ZA 012)；2.浙江省重点学科(神经康复学)。

浙江省人民医院，浙江杭州市310014。作者简介：程瑞动(1984-)，男，汉族，山东临沂市人，硕士，主治医师，主要研究方向：神经损伤修复与再生。通讯作者：叶祥明(1966-)，男，汉族，主任医师，教授，主要研究方向：神经康复。E-mail:yexmdr@126.com。