胆囊十二指肠瘘致胆石性肠梗阻1例

郑鹏，张亚林

（1.南华大学研究生院，湖南 衡阳 421001；2.湖南省长沙市中心医院放射科，湖南 长沙 410004）

胆囊十二指肠瘘致胆石性肠梗阻1例

郑鹏1，2，张亚林2

（1.南华大学研究生院，湖南 衡阳 421001；2.湖南省长沙市中心医院放射科，湖南 长沙 410004）

胆瘘；肠梗阻

女，75岁，因腹痛、腹胀伴呕吐7 d入院，体质量下降。既往有胆囊结石、胆囊炎约8年。腹部立位平片示肠腔内有少许肠气，左上腹部及中下腹部见数个液平影，较长液平位于左上腹部。X线诊断：考虑低位性肠梗阻，请结合临床。CT示平髂血管分叉层面小肠内可见一分层状高低混杂密度影，直径约29 mm，增强扫描无强化，其近端小肠扩张伴多发气液平面（图1）；相当于胆囊区域可见含气腔（图2），截面积约51 mm×24 mm，似与十二指肠球相连，囊腔壁增厚（图3，4），肝门部肝内胆管内可见小气泡，肝右叶可见不规则高密度影，直径约10 mm，其远端肝组织局部萎缩。CT诊断：①胆囊结石、胆囊炎并胆囊肠管瘘可能性大，请结合临床；②小肠肠梗阻，考虑胆囊结石经胆囊肠管瘘进入肠管所致可能性大。腹部超声诊断：①肝内多发强光团，考虑钙化灶；②部分肠管扩张，考虑不完全性肠梗阻；③腹腔少量积液；④胆囊区声像图改变，不排除胆囊多发结石，建议进一步检查；⑤胆总管上段内径稍扩张。术后诊断：机械性肠梗阻，粪石嵌顿，胆囊结石胆囊炎，胆囊十二指肠瘘，肠粘连。病理诊断：（部分胆囊）黏膜重度慢性炎，大部分黏膜脱落，送检物中见结石样物1枚。

图1 CT平扫示小肠内结石影，结石呈分层状高低混杂密度影（箭头）图2CT增强扫描示胆囊区域可见含气影（箭头）图3，4胆囊区域含气腔似与十二指肠球相连（箭头）

讨论：胆囊十二指肠瘘是结石性慢性胆囊炎并发症之一，国内类似的报道比较少见，且由胆囊结石自瘘口排出并引起小肠梗阻更是罕见［1-2］。其发生原因可能是由于胆囊结石未及时处理，导致结石慢慢增大，部分结石常嵌顿于胆囊颈部或者胆囊管而引起胆囊管壁长期炎症水肿，胆囊内胆汁引流发生障碍，胆囊内压力增加引发血液循环不良，而且由于胆囊结石本身对胆囊壁存在着一定的压迫作用，使胆囊血运进一步降低，从而引起胆囊炎、胆囊坏死及周围炎［3］。正常解剖中胆囊颈部或体部与十二指肠解剖位置毗邻，长期不治疗可引起胆囊十二指肠瘘，胆囊与邻近的十二指肠粘连，并进一步导致坏死，穿透入十二指肠形成内瘘。

该病好发于老年人，其原因可能为老年患者胆囊血运差，年龄较大，身体状况差，胆囊壁及其受压的十二指肠壁更容易发生缺血坏死，引起胆囊坏死及穿孔的概率更大［4］。结石的大小与胆石性肠梗阻的发生有关，通常只有体积稍大的结石才有可能造成肠管堵塞而形成肠梗阻，梗阻部位以回肠多见。

手术切除胆囊是胆囊十二指肠瘘的根治性方法［5］，可有效避免复发，个别有手术禁忌证或术前评估中不能耐受手术者可采取保守治疗。由于胆囊及邻近组织的炎性反应作用，可引起周围组织大量粘连，故术中应仔细观察，谨慎操作，对于解剖关系不清者应仔细分离、探查瘘口的解剖位置及走向。

既往有明确胆囊结石病史的高龄女性，突然出现不明原因肠梗阻，并伴原有胆囊结石消失者，应高度怀疑本病。CT检查联合超声、腹部立位平片等检查，可很大程度上提高该病的诊断准确率［6］。

［1］何斌，龚洪翰，陈业嫒，等.螺旋CT低张增强在胆囊十二指肠瘘诊断中的价值［J］.实用临床医学（江西），2007，8（1）：100-102．

［2］Tandon A，Usha T，Bhargava SK，et al.Resolution of gallstone ileus with spontaneous evacuation of gallstone：a case report［J］. Indian J Surg，2013，75：228-231.

［3］Schijf LJ，Van der Vlies D，Aalbers AG，et al.Gallstone ileus with a biliodigestive fistula［J］.JBR-BTR，2013，96：244-245.

［4］王力.胆石性肠梗阻的诊断与治疗［J］．医学临床研究，2006，23（9）：1450-1498．

［5］何旭鹏，龚鹏珠.胆囊十二指肠瘘致胆石性肠梗阻治疗分析［J］.中国基层医药，2012，19（16）：2480-2481.

［6］陈昌秀.B超诊断自发性胆囊-十二指肠瘘致胆石性小肠梗阻1例［J］.中国超声医学杂志，2009，25（2）：208.

2015-04-25）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.039

湖南省科技厅中标项目（2014fj6014）。

张亚林，E-mail：hncszyl@sina.com。