复杂食管癌的外科治疗进展

付印+黄杰+康敢军

[摘要] 复杂食管癌是指切除困难和/或切除后消化道重建困难常规手术无法治疗的食管癌。本文将复杂食管癌分为三类：部位复杂，颈段食管癌；病变复杂，双源癌（食管癌合并胃癌）；病史复杂，残胃食管癌。复杂食管癌患者的手术是一种跨学科的治疗方法，手术涉及喉、咽、食管和胃肠的切除与功能重建，与普通食管癌相比，复杂食管癌具有临床少见、手术操作复杂、治疗经验相对不足等特点。手术医生根据各自的经验选择不同的手术方式，每种手术方式都有各自的优缺点，至今尚无统一的手术方式，对其外科治疗无法开展前瞻性的临床研究，只能根据少数的个例治疗经验和个体病变寻求最佳各治疗方案。本文对三类复杂食管癌的常见手术方式的优缺点及术后并发症情况分别进行阐述，总结各种手术经验，以供临床参考。

[关键词] 复杂食管癌；消化道重建；颈段食管癌；双源癌；残胃食管癌

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0060-04

[Abstract] Complex esophageal cancers are defined as what are difficult to be resected， reconstructed or cured by traditional operation methods. In this paper， complex esophageal cancers are divided into three categories： those located in complex site and cervical esophagus carcinoma， those with complicated lesions and concurrent gastrointestinal cancers， those with complicated history and esophageal cancer after distal gastrectomy. The surgery methods of complex esophageal cancers are interdisciplinary treatments， involving the throat， pharynx， esophagus， and gastrointestinal surgery resection and function reconstruction. Compared with conventional esophageal cancers， complex esophageal cancers have its characteristics， such as rarity in clinic， complexity for surgical treatment， inexperienced treatment and so on. Each operation has its advantages and drawbacks， so most surgeons choose different operation procedures according to their own experiences. For surgical treatment of complex esophageal cancers， prospective clinical studies cant be carried out. The best therapeutic schedules can only rely on experiences of small case series and case reports. This paper reviews the characteristics and complications of different surgical methods of complex esophageal cancers and summarizes the treatment experiences for clinical practice.

[Key words] Complex esophageal cancer； Digestive tract reconstruction； Cervical esophagus carcinoma； Synchronous esophageal and gastric carcinomas； Esophageal cancer after distal gastrectomy

食管癌是高发恶性肿瘤之一，其病死率居全球各类恶性肿瘤第六位，在中国其发病率和病死率均位居第四[1]。自1940年我国开展首例食管癌切除胸内食管胃吻合术以来，食管癌的手术适应证逐渐扩大，但目前临床上常遇到一些常规手术治疗困难的复杂食管癌患者，这些复杂食管癌与普通食管癌相比发病率低，但手术操作更加复杂，治疗起来感到棘手，本文将对其外科治疗的文献进展作一综述。

1 颈段食管癌的外科治疗

颈段食管癌上起下咽（与环状软骨下缘平行），下至胸廓入口（颈静脉切迹），发病率约占食管癌的7%[2]。颈段食管癌以鳞癌为主，常浸润至黏膜下层，向上侵及喉咽部，向下侵及胸段食管，且常伴淋巴结转移。此外，颈段食管癌容易侵犯气管、甲状腺、喉返神经，和其他邻近区域。Daiko等[3]报道，约80%的颈段食管癌侵犯到喉或胸段食管，约68%有淋巴结转移。颈段食管鳞癌对放化疗相当敏感[4]，但放化疗后40%～60%的患者会出现局部残留或复发[5-6]。文献报道，手术切颈段食管癌加区域淋巴结清扫是治疗颈段食管癌的最佳方案[4，7]。颈段食管癌的手术治疗涉及下咽部的切除和上消化道的重建，解剖结构复杂，需多学科参与。而各单位对颈段食管癌的外科治疗有不同的手术方案，对于是否保喉及替代物的选择等存在较大差异。

保喉可减小手术创伤，提高患者远期生活质量。但目前没有明确的保喉手术指征。喉保护最重要的问题是肿瘤的手术边缘残留的近端和远端站点。曹子昂等[7]对102例患者施行保喉的颈段食管癌切除，这些患者病变均在局限在距门齿18 cm以下，他们认为以下3种情况必须切喉：①喉或下咽有肿瘤浸润；②淋巴结转移导致双侧声带麻痹，若仅是单侧喉返神经受侵，可以考虑保喉；③病灶距食管开口小于2 cm，估计吻合距离不足。Shiozaki等[8]报道，所有保喉的颈段食管癌切除的患者都有一个共同特点，手术近端切缘距离食管入口至少2 cm，即病变部位在距门齿17 cm以下。总结各保喉手术指征，笔者认为颈段食管癌保喉手术应满足以下条件：①颈段食管癌未向上侵犯下咽部及双侧喉返神经；②病变部位位于食管入口以下至少2 cm时。

常用于颈段食管消化道重建的替代器官有管状胃、结肠、游离空肠、肌皮瓣等，其中管状胃是理想选择[9]。管状胃重建上消化道优点：①吻合口少，操作简单，手术时间短；②与生理食管相似，降低胸胃排空不良的发生；③管状胃的轴线长度可达（38.5±3.2）cm[10]，足可满足颈部无张力吻合，而且因切除多余胃组织使管胃血供丰富[11]。其缺点有：①过长的切割缝合，增加了切缘出血、愈合不良和胃瘘的风险；②胃内容物容易反流；③改变了正常解剖生理关系，易发生倾倒综合征。结肠代食管也是颈段食管癌常用的手术方式，其有以下优势：①间置结肠有良好的血供和足够的长度，可和下咽吻合，且一般无需微血管吻合术[12]；②间置结肠具有蠕动、收缩和排空功能；③可保留自体胃，享受正常生活。缺点是术前需长时间的肠道准备，手术过程复杂，需三个吻合口，术中易污染。高尚志等[13]对548例结肠代食管的治疗经验总结分析，结肠代食管的病死率和并发症分别1.82%和15.69%。结肠代食管术后长期生存率和生活质量比其他脏器代食管为优[14]。Shanda等[15]和Jenifer等[16]将空肠动脉的第2支动静脉与乳动静脉吻合，结扎第3支，完整保留第4支，尽可能拉直空肠，经胸骨后或后纵隔路径实现了长段带蒂空肠与食管的颈部吻合，当颈段食管癌侵入胸廓内时也可使用空肠代食管。空肠代食管术优势：小肠管腔大小和食管接近，无“结肠袋”结构，而且不会像结肠那样随患者的衰老而变长[16]。其缺点是：①游离空肠需要微血管吻合技术支持，微血管吻合效果直接影响与吻合口愈合，移植物坏死率与吻合口瘘之密切相关，根据近期文献分析，对于有经验的显微外科医生，游离空肠术后瘘的发生率仍高达4%～30%，移植物坏死率达0%～9.4%，围术期病死率为4.1%～17.0%[16]；②当颈段食管癌入侵至胸廓入口以下，游离空肠移植重建会因为使用较长度的空肠会引起消化不良[17]。肌皮瓣也是较好的重建食管移植器官，可分为带蒂的肌皮瓣和游离皮瓣。游离皮瓣需血管吻合技术，易因血管阻塞而发生皮瓣坏死，以带蒂肌皮瓣重建食管为宜[18]。常用的带蒂肌皮瓣有胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣、颈阔肌皮瓣等。胸大肌皮瓣与背阔肌皮瓣血供均很丰富但皮瓣过于壅肿，不美观，而颈阔肌皮瓣不仅面积大，多源性血供，而且手术操作简单，疗效可靠，王如文等[18]采用双侧颈阔肌皮瓣重建下咽及颈段食管取得满意疗效，并可接受术后放疗，3、5年的术后存活率分别为54.7%、26.1%。

2 双源癌的外科治疗

根据Warren等[19]标准，双源癌的诊断需满足：①每一个肿瘤必须是恶性；②每一个肿瘤有独特的病理学形态；③必须排除是相互转移的。据文献报道[20]，食管鳞癌合并其他恶性肿瘤的概率为5%～10%，其中约6.6%合并胃腺癌。食管的鳞状细胞癌与胃腺癌起源于不同的细胞层，因此同时在一个体发生食管鳞癌和胃腺癌的概率非常小，对于两者的同时发生有各种不同的假说，如基因突变、金属硫蛋白的表达、邻近组织受同一致癌因素的影响等，但这些假说都无可靠数据证实，巧合是目前最合理的解释[21]。对于同时发生的食管鳞癌和胃腺癌（即本文所述双源癌）如果外科医生严格遵守手术适应证，彻底切除是可能的[22]。目前手术是治疗双源癌的首选方法[23]。

食管次全切除并全胃切除术后结肠或长段带蒂空肠均可胜任消化道的重建[16，24]，这两种常规方法适用于几乎所有无手术禁忌的双源癌患者，但手术创伤较大，对于个别患者并不是最好的方案。Honda等[24]首次胸腹腔镜下切除双源癌并完成结肠代食管术的重建术。胸腔镜食管切除并淋巴结清扫可用于Ⅰ期食管癌，可明显减少术后并发症，同时许多临床研究证实，腹腔镜治疗早期胃癌是安全有效的。随着腔境技术的不断提高，胸腹腔镜联合治疗双源癌合手术值得我们学习推广。有学者成功利用残胃重建消化道治疗下段食管癌合并胃癌患者，Xie等[25]游离胃时发现仅存胃左血管时胃的外表红润，血供良好，于是决定保留残胃，最后实现了在左下肺静脉水平胃底与食管吻合，远端胃切除，在结肠后行十二指肠与胃的Braun吻合，患者术后无吻合口瘘及其他并发症，第13天开始流质饮食；Zhang等[26]报道，行胃远端切除，保留胃网膜右动脉弓，成功利用管状胃替代食管，术后发现食管胃吻合口瘘，但食管支架置入术后，患者恢复良好。Kwon等[27]也曾报道食管癌合并原位胃癌的病例，Kwon先行胃镜下胃黏膜下病变切除，再成功利用管状胃重建上消化道，术后18个月随访，患者身体状态良好。

3 残胃食管癌

残胃食管癌是胃大部切除术后5年以上，原发于食管黏膜的恶性肿瘤，其发生率约为3%[28]。成功重建上消化道是外科根治胃大部切除术后再发食管癌的关键。既往对该类患者，外科治疗多主张将残胃和食管一起切除，利用结肠或空肠重建上消化道。游离空肠及结肠代食管适应性较广泛，基本可满足任何部位吻合要求[16]。当残胃无法替食管时，游离空肠、结肠或或将残胃与脾脏一起上提是有效的替代器官。而近期有学者利用残胃代食管的手术方式治疗残胃食管癌，取得较好的治疗效果。

Chen等[29]切除食管病变后将残胃、脾、胰尾一并上提至左胸腔，利用残胃重建消化道，手术保留2～4支胃短动脉，胃底可上提20 cm，可满足颈部的食管残胃吻合。他们利用这种方式成功治疗78例胃大部切除术后再发食管癌患者，术后并发症占10.3%，术后92.3%可进食半流质饮食，41%的术后体重增加，1、3、5、10年生存率分别85.7%、50.7%、30.6%、18.8%。Xie等[30]报道了1例用残胃替代食管治疗胃大部切除术后再发中下段食管癌的患者。术中游离残胃切断胃左及胃短动脉后，发现残胃的血供良好，残胃与空肠建立丰富的侧支循环，于是利用残胃行常规的Ivor-Lewis手术，在胸顶行残胃与食管吻合，手术操作310 min，术中出血375 mL，术后患者恢复进食且无并发症。谢颂平等[31]在2005年3月～2013年3月对17例胃大部切除术后再发食管癌患者同样采用残胃食管直接吻合，均获得成功，且术中确实可见跨越胃肠吻合线的小血管。谢颂平等[32]认为该类手术的成功的关键在于：①残胃的血供，残胃与空肠的侧支循环是残胃存活和吻合口愈合的重要保证，术中证实残胃血供非常丰富；②在满足食管癌切除范围的前提下，将残胃上提到胸腔与食管无张力吻合。将空肠输入袢及输出袢行适当处理后可将残胃上提约20 cm，能够保证残胃食管胸膜顶的无张力吻合。

综上所述，复杂食管癌临床少见，对其外科治疗无法开展前瞻性的临床研究，只能根据少数的个例治疗经验和个体病变寻求最佳各治疗方案。在严格遵守食管癌手术适应证的前提下，对于颈段食管癌保喉手术应满足以下条件：①颈段食管癌未向上侵犯下咽部及双侧喉返神经；②病变部位位于食管入口以下至少2 cm时，替代物的选择首先推荐管状胃，对于病变较局限的患者双侧颈阔肌皮瓣重建食管是一种值得推广的手术方式；对于双源癌的外科治疗，食管次全切除并全胃结肠间置代食管重建消化道为首选方法，对于早期病变应积极选择在胸腹腔镜下完成该手术，同时我们应严格掌握黏膜下切除早期食管癌/胃癌的适应证，积极行黏膜下切除早期病变，将明显减小双源癌外科治疗的难度和创伤；胃大部切除术后再发食管癌患者术前应进行充分的肠道准备，术中仔细观察残胃运，如胃肠吻合口有丰富血供，则考虑行残胃代食管，若血运不佳，则依据医生的经验和医院资源改用结肠或空肠重建上消化道。

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（收稿日期：2016-07-12 本文编辑：张瑜杰）