仿生物电技术在预防老年患者妇科腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的临床研究

张 斌，郭丽娜，李文静

(河北省秦皇岛市妇幼保健院妇科，河北 秦皇岛 066000)



·论 著·

仿生物电技术在预防老年患者妇科腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的临床研究

张 斌，郭丽娜，李文静

(河北省秦皇岛市妇幼保健院妇科，河北 秦皇岛 066000)

目的观察仿生物电技术在预防妇科腹腔镜术后老年患者下肢静脉血栓形成中的作用,以探索一种安全、高效的预防方法。方法选取妇科腹腔镜术后≥60岁患者120例,随机分为A组(常规护理组)、B组(医用弹力袜组)、C组(仿生物电技术组)各40例,于术后3 d评估凝血指标、血液流变学指标及左侧股总静脉血流速度。结果术后3 d C组凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、部分凝血酶原时间(activated partial thromboplas tintime,APTT)高于A、B组，D-二聚体低于A、B组，B组PT和D-二聚体高于A组(P<0.05)， B组与C组APTT差异无统计学意义(P>0.05)。C组血浆黏度、红细胞压积和血小板黏附率低于A组及B组，B组血浆黏度、红细胞压积和血小板黏附率均低于A组(P<0.05)。C组股总静脉血流速度大于A、B组,B组大于A组(P<0.05)。3组股总静脉内径值差异无统计学意义(P>0.05)。结论仿生物电技术能加快患者下肢血流速度,改善妇科腹腔镜术后高龄患者血液高黏状态,可有效预防老年患者术后深静脉血栓形成。

腹腔镜检查；静脉血栓形成；仿生物电技术

腹腔镜手术以其创伤小、术后患者疼痛轻、康复快等优点在妇科手术中应用越来越广泛。但腹腔镜为了获取手术空间，需要向腹腔内充入大量二氧化碳气体，造成人为的气腹状态，使得腹内压明显增高。对于老年女性，尤其是腹部脂肪较厚的患者，腹内压常需达到18 mmHg才能有满意的手术空间，如腹内压力高于下肢静脉回流的压力，会导致下肢静脉尤其是深静脉回流减缓，同时血管内压力增高[1]。另外，妇科腹腔镜手术常采用膀胱截石位对气腹状态下的静脉回流也有显著影响，尤其是头高足低膀胱截石位时，血流减缓速度更明显[2]。下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT) 是指由于物理、化学等因素导致下肢血管内血液异常凝固，使静脉回流受阻，血栓脱落随静脉回流至其他脏器，可造成肺栓塞等严重并发症[3]。老年患者术后卧床期极易发生DVT。全身麻醉下妇科腹腔镜截石位术后出现下肢 DVT时有发生[4]，特别是老年患者。现在临床常用低分子肝素等抗凝剂预防DVT发生，但老年患者常并发其他内科疾病，抗凝剂的使用受到限制，并且常需根据个体差异调整剂量。使用抗凝剂预防DVT时，老年患者腹腔镜术后发生大出血的风险为2. 5%～5. 1%[5]。因此，对于老年腹腔镜术后的患者，期待一种更为安全有效的方法预防DVT。本研究旨在探讨仿生物电技术在预防老年患者妇科腹腔镜术后发生DVT的疗效, 报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月—2015年12月在河北省秦皇岛市妇幼保健院妇科进行择期腹腔镜手术的年龄60～71岁且符合入选标准的患者120例,采用随机数字表分为 A(常规护理组)、 B(医用弹力袜组)、 C(仿生物电技术组)3组各40例。3组年龄、 身高、体质量、手术时间、麻醉时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组一般资料比较Table 1 Comparison of general data in three groups

1.2纳入标准 ①完善检查，做好术前评估，无手术禁忌；②向患者及家属充分告知，并签订“科研知情同意书”；③年龄≥60 岁。

1.3剔除标准 ①术中出血>1 000 mL，手术时间>4 h，或改为开腹手术等；②术中出现严重并发症，如麻醉意外需转重症监护室等。

1.4退出标准 ①患者因各种原因中途退出者；②下肢感染无法实施治疗者。

1.5方法 所有患者均进行常规的一般病史资料采集，包括心脏病史、血栓病史、双下肢深静脉曲张病史等，并进行常规的身高及体质量测量等。

1.5.1A组 术后2 h后,按术后常规护理，对大腿及小腿肌肉进行手法按摩，力度为患者不感到疼痛，并行膝关节及髋关节的被动屈伸，15 min/次，2次/d。

1.5.2B组 术后2 h后在常规护理基础上，使用医用弹力袜，使用5 d。

1.5.3C组 术后2 h后在常规护理的基础上，应用神经肌肉刺激生物反馈治疗仪(法国 PHENIX USB4型)进行电刺激治疗，频率为5 000 Hz，电流45～60 mA,10～20 min/次，2次/d，持续治疗5 d。采用外部电刺激法，2个电极置于大腿内外侧，2个置于小腿内外侧位置。其原理就是在大腿及小腿内外两侧使用相同频率的两股交叉电流时，交叉区域可以提供5～15 Hz的低频交叉电流，进行仿生物电刺激治疗[6]。

1.6观察指标 ①凝血指标：记录3组术后3 d凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、部分凝血酶原时间(activated partial thromboplas tintime,APTT)和 D-二聚体的水平；②血液流变学指标：记录3组术后3 d血浆黏度、红细胞压积及血小板黏附率水平；③股总静脉血流动力学指标: 采用彩色多普勒血流监测3组手术当日及术后3 d左侧股总静脉血管内径及血流速度数值，根据左侧髂总静脉位于右侧髂总动脉下方，易受压迫，左侧下肢静脉易形成血栓的解剖特点，选择左股总静脉(为了便于确认及统一标准，选择大隐静脉汇合处略上方)。

1.7统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件分析数据，计量资料比较分别采用单因素方差分析和q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组凝血指标比较 术后3 d C组PT、APTT均高于A、B组， D-二聚体均低于A、B组，B组PT和D-二聚体均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组与C组APTT差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组术后凝血指标比较Table 2 Comparison of thromboxane index of the three patient after gynaecological laparoscope

2.23组血液流变学指标比较 术后3 d C组血浆黏度、红细胞压积和血小板黏附率均低于A组及B组，B组血浆黏度、红细胞压积和血小板黏附率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组术后血液流变学指标比较Table 3 Comparison of blood rheology indexes of 3 groups of patients after operation

2.33组左侧股总静脉血流动力学指标比较 术后3 d C组患者股总静脉血流速度大于A、B组,B组大于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组股总静脉内径值差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组术后股总静脉血流动力学指标比较Table 4 Comparison of hemodynamics in the posterior con-venous blood of the three patient after gynaecological laparoscope

3 讨 论

腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等特点越来越多的应用于妇科手术，由于其疼痛轻更被老年患者所接受。老年患者术后发生DVT 屡有报道[6-8]，腹腔镜术后发生DVT的风险明显高于开腹手术[9]，成为腹腔镜广泛推广的阻碍，严重影响了患者的生活质量，增加了患者的经济负担。DVT 指下肢静脉腔内血液异常聚集凝结，手术是导致DVT的重要因素，左下肢血栓形成远远高于右下肢，这可能是由于部分左侧髂总静脉受右髂总静脉压迫所致[10]。DVT的三大因素分别为静脉壁受损、下肢血流滞缓和血液高凝状态。妇科腹腔镜术后导致下肢血流滞缓的因素有：①术中长时间仰卧及肢体制动，术后下肢活动受限[11]，使下肢肌肉不能正常收缩，下肢静脉处于舒张状态，如果手术时间超过4 h，且术中术后无预防血栓形成的措施，DVT的发生率可显著升高[12-13]；②腹腔镜手术时人为造成气腹，当气腹压力超过1.8 kPa 时，股总静脉的压力明显增加，而下肢血流速度明显减慢[14]，并且随着充气时间延长，股总静脉的压力增大，血液回流速度越慢，形成DVT的可能性就越大；③麻醉因素，妇科腹腔镜手术需采用全身麻醉，全身麻醉的药物可导致患者全身肌肉处于松弛状态，下肢肌肉收缩消失，外周血管扩张，血流速度减慢；④妇科腹腔镜手术为了充分暴露视野常采用膀胱截石位，这种体位使髋关节屈曲并且外展，也使下肢静脉回流受阻。导致血液高凝状态的病因有：①腹腔镜手术常需使用电钩、负极板等电器械，其产生的电流对血管表面的细胞电荷产生影响，使血管内皮细胞的屏障功能遭到破坏；②大手术后，血小板增多，黏附性增强，当血管内膜受损后，血小板迅速聚集，黏附于受损部位，同时释放出凝血因子，使机体处于高凝状态，为血栓形成了创造条件[15]；③老年患者是下肢静脉血栓的高危人群，常并发下肢静脉曲张、静脉瓣膜病变等生理性甚至器质性病变，使下肢静脉处于高凝状态。导致静脉壁损伤的病因：术中术后输入大量高渗液体及刺激性抗生素，均能破坏血管内皮，形成静脉血栓。以上都是妇科腹腔镜术后老年患者易患DVT的原因[16]。现在对于妇科腹腔镜术后DVT的预防常使用小剂量肝素静脉滴注。对老年患者使用肝素钠预防血栓有增加手术创面及其他脏器出血的风险，尤其是颅内及重要脏器出血往往是致命的，因此寻找一种风险小、无创的物理措施值得期待。本研究以仿生物电技术对高龄患者妇科腹腔镜术后DVT的预防进行前瞻性研究。

本研究结果显示,3组凝血指标、血液流变学指标及股总静脉血流速度指标，仿生物电技术组明显优于医用弹力袜组及常规护理组(P<0.01)，且医用弹力袜组优于常规护理组 (P<0.05)。表明仿生物电技术及医用弹力袜均能促进患者下肢静脉血流速度,降低血黏度,降低患者术后DVT发生率，有利于术后康复，但仿生物电技术优于医用弹力袜。在腹腔镜术后，正确使用适合的医用弹力袜，能在患者腿部形成由下向上依次递减的压力梯度[17]，其产生的压力能使腿部肌肉收缩，减少下肢浅静脉回流，增加深静脉回流，并且限制深静脉过度扩张，以达到预防静脉血栓形成的作用。但对术后使用医用弹力袜的临床观察发现，因医用弹力袜需长时间不间断使用，增加了患者的不适感，部分患者无法配合使用，且在使用过程中，需观察肢体末端的血液循环，以免压力过大血液回流不畅造成肢体缺血坏死。此外，老年女性患者，常为肥胖患者，弹力袜由于型号有限无法完全适用于各种腿形，因而不能形成适当的压力梯度，下肢皮肤破溃、下肢充血水肿、浅表性血栓性静脉炎等并发症时有发生[18]。因医用弹力袜压力无法监测，仅凭患者主观感觉，更有研究发现大腿长度的医用弹力袜如使用过紧可使下肢弯曲，如压力过大可抑制下肢静脉回流，会引起下肢缺血，反而增加了血栓的风险[19]。而使用仿生物电治疗预防妇科腹腔镜术后DVT，规避了这些风险，相对更为安全。

仿生物电技术预防DVT可能的机制为:通过不同频率的电流刺激,强化整个腿部肌群,低频电刺激使肌肉不自主被动收缩, 将负极板放在大腿及小腿上，引起大、小腿肌肉收缩, 起到挤压静脉作用[20]；刺激腿部的支配神经，增强腿部的肌肉收缩。仿生物电刺激技术用于妇科腹腔镜术后老年患者术后康复，其主要优势在于: ①可以使腿部组织的细胞生物膜及周围的大分子发生谐振，促进了细胞的新陈代谢,增加了血流速度及血流量[21]；②在腹腔镜术后的卧床期，可以刺激腿部肌肉使其反复被动收缩和舒张，以促进深静脉的血流速度；③仿生物电刺激技术使腿部肌肉有节律的收缩和放松，可以在一定程度上缓解由于膀胱截石位带来的不适感[22]。仿生物电技术增加下肢静脉的血流速度，降低血液黏度，对预防DVT的形成起到关键作用。腹腔镜术后的卧床期下肢肌肉松弛，收缩减少，静脉扩张，会明显减少下肢血液回流，这有可能会引发DVT，而仿生物电治疗作用于腿部肌肉能明显改善下肢血液回流[23]。

仿生物电技术操作具有简单安全、无创、舒适等优点[24]。本研究结果表明，术后应用仿生物电技术可明显改善妇科腹腔镜术后下肢血液淤滞状况，加快下肢深静脉血液回流速度，降低了血液黏度，增强抗凝血机制；仿生物电技术可通过刺激下肢肌肉的收缩及舒张，缓解长时间膀胱截石位带来的不适，有利于患者早期下床活动，最终减少DVT发生率[25]。

综上所述，采用仿生物电技术应用于妇科腹腔镜术后的老年患者，能扩张血管、加速血流，对预防DVT具有重要临床意义，临床实用性强，值得临床推广应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

The clinical research of biomimetic electrical technique in prevention of lower limb deep venous thrombosis in eldly patients after gynaecological laparoscope

ZHANG Bin， GUO Li-na， LI Wen-jing

(Department of Gynecology， the Maternal and Child Health Care Hospital of Qinhuandao City，Hebei Province， Qinhuandao 066000， China)

ObjectiveTo assess the value of biomimetic electrical technique in the prevention of lower deep venous thrombosis in eldly patien after gynaecological laparoscope, and thereby explore a safe and effective prophylaxis method.MethodsThis study included 120 eldly patients over 60 years of age after gynaecological laparoscope.The patients were divided randomly into group A(routine nursing group), group B(elastic sock group) and group C(biomimetic electrical technique group). The blood flow velocity and changes in hemodynamics of the patient were determined and compared among the 3 groups.ResultsProthrombin time(PT), activated partial thromboplas tintime(APTT) of group C are higher than that of group A and B in 3 days after operation， D-dimer is lower than group A and B. PT, D-dimer of group B is higher than that of group A(P<0.05). APTT of group B was no statistically significant difference compared with group C(P>0.05). Plasma viscosity, erythrocyte deposited and platelet adhesion rate of group C is lower than that of group A and group B. Blood plasma viscosity, Blood plasma viscosity, erythrocyte deposited and platelet adhesion rate of group B are lower than that of group A(P<0.05). Shares always venous blood flow velocity of group C is greater than that of group A and group B, group B greater than that of group A(P<0.05). Stock total vein diameter of three groups value differences have no statistical significance(P>0.05).ConclusionBiomimetic electrical technique in eldly patients after gynaecological laparoscope can accelerate the blood flow velocity in the lower limb deep veins and improve blood height glutinous condition to effectively prevent deep venous thrombosis.

laparoscopy； venous thrombosis； gynaecological laparoscope

2016-10-11；

2016-11-07

秦皇岛市科学技术研究与发展计划(201401A167)

张斌(1979-)，女，河北秦皇岛人，河北省秦皇岛市妇幼保健院主治医师，医学硕士，从事妇产科疾病诊治研究。

R713.4

A

1007-3205(2016)12-1428-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.016