胫骨平台骨折微创复位固定要点

郑占乐，常恒瑞，于沂阳，李 升，杨宗酉，张英泽

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北石家庄 050051)



·研究快报·

胫骨平台骨折微创复位固定要点

郑占乐，常恒瑞，于沂阳，李 升，杨宗酉，张英泽*

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北石家庄 050051)

胫骨骨折；外科手术，微创性；骨折固定术

胫骨平台骨折在临床中是常见的关节内骨折，多见于遭受高能量损伤的中、青年人。由于骨折形态复杂多变，临床处理较为棘手。胫骨平台骨折治疗目的是恢复关节面平整及下肢力线、有效固定骨折块、避免出现术后创伤性关节炎及关节僵硬等并发症[1-2]。手术治疗胫骨平台骨折的关键步骤是复位移位的骨折块。传统切开复位技术为获得良好的手术视野，常常需要大范围暴露膝关节周围软组织。对于SchatzkerⅡ及Ⅲ型外侧骨折，有学者提出将外侧半月板前半部分切开以充分暴露关节面[3]；对于合并外后侧移位的胫骨平台骨折，Pires等[4]提出将腓骨近端切除以方便复位后外侧骨折块。这些操作虽然有助于骨折块暴露，但术后软组织粘连、切口感染及神经损伤等风险大大提高。笔者通过总结应用“张氏骨折复位器”微创治疗胫骨平台骨折的临床经验，提出系列微创复位固定原则，现报告如下。

1 复位原则

1.1软组织牵拉挤压复位法 膝关节周围软组织丰富，包括关节囊、内外侧副韧带、膑腱、鹅足腱以及多条肌肉起止部分。这些软组织在牵引前基本处于松弛状态，当使用自主研发的“张氏骨折复位器”进行牵引时，于股骨髁上及胫骨远端分别置入1枚2.5 mm直径的克氏针，安装张力牵引弓，形成以膝关节为中心、上下方向相反的2个牵引力。此时，松弛的软组织张力增高，在软组织挤压作用下能够实现侧方移位骨折块的全部或部分复位(图1)。此外，膝关节周围软组织紧张后，可防止在打压复位骨折块过程中胫骨平台变宽。

1.2内加压复位法 经皮置入解剖接骨板后，根据术中透视结果选择合适位置，测量进针长度，向对侧置入1枚带有易断槽的合适长度加压螺钉，同时于对侧拧入螺帽，通过机械旋转产生推力，对胫骨平台进行加压(图2)。

1.3隧道顶压复位法 胫骨平台骨折多合并关节面塌陷，可采用关节囊外顶压复位法抬起塌陷骨折块。自胫骨结节下约3 cm处在C形臂透视引导下朝向骨折塌陷部位置入1枚2.0 mm直径的导针，导针顶端至平台塌陷骨折块下方约1 cm处停止。再沿导针方向逐级扩开骨干形成骨孔至16 mm。将自制骨折块顶起器置入骨隧道内，在术中透视下以小锤轻轻敲击，将塌陷骨折块完全顶起。顶起装置前端带有弧度，可在骨隧道内改变顶起方向，实现多角度大面积顶起复位(图3)。

1.4撬拨复位法

1.4.1撬拨复位法A 首先用针头定位法确定关节间隙，沿针头方向引导下向关节腔内穿入1枚3.0 mm直径的克氏针，并将克氏针头端抵于骨折块留于关节腔内。根据杠杆原理，以股骨外髁为支点，克氏针尾端为施力点，头端为受力点，撬拨复位胫骨内侧平台骨折块，使内外侧关节间隙一致，达到解剖复位要求。透视结果满意后，克氏针临时固定以维持复位(图4)。

1.4.2撬拨复位法B 对于向外侧移位塌陷的骨折块，可从外向移位的骨折块内置入1枚3.0 mm克氏针，尾端留于体外。通过克氏针尾端撬拨复位骨折块。该方法主要应用于外侧胫骨平台骨折合并腓骨头移位骨折，可以通过撬拨复位腓骨头骨折来实现胫骨平台骨折。同时可以适用于移位的Schatzker Ⅳ型骨折线通过“鹅足”腱的类型(图5)。

1.4.3撬拨复位法C 对于向后方移位的骨折块，可向移位的骨折块自后向前置入1枚3.0 mm克氏针，尾端留于体外。通过克氏针尾端向前撬拨复位骨折块。该方法主要应用于后侧胫骨平台骨折，可以通过撬拨复位后侧骨折块，复位后于内侧或外侧放置接骨板通过向后的螺钉固定后侧骨折块(图6)。

1.5髁磨压复位法 在顶压复位塌陷骨折块时，有时骨折块会因过度复位而略高于关节面。此时只需将牵引架拆卸，用力屈伸膝关节，即可在股骨内外髁挤压作用下复位高出关节面的骨折块。通过这种方法，运用股骨内外髁作为复位模板，在无需打开关节囊的情况下实现对骨折块的复位(图7)。

2 微创固定原则

2.1单接骨板内加压平衡支撑固定 胫骨平台骨折SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型，累及单侧髁的塌陷和(或)劈裂骨折同时伴有胫骨平台变宽时，主张应用单侧接骨板内加压固定。内侧平台骨折接骨板置于内侧，外侧平台骨折接骨板放置于外侧。首先通过加压螺栓对胫骨平台的宽度进行纠正，之后以锁钉螺钉平行置入，形成“梳状”固定(图8)。

2.2双接骨板“抱膝”支撑平衡固定 胫骨平台骨折SchatzkerⅤ和Ⅵ型，累及双侧侧髁的劈裂、塌陷骨折同时合并胫骨平台变宽，多为粉碎性骨折，主张应用双侧接骨板内加压固定。该类型骨折往往较为复杂，内、外侧皮质均失去连续性，若单独固定一侧皮质，则对侧皮质缺乏足够的支持，应力长期集中于对侧，接骨板受压而出现弯曲倾向，固定失去稳定，易造成骨折不愈合或延迟愈合，甚至接骨板断裂。双侧接骨板固定更有利于皮质支撑，维持皮质的连续性，加之螺栓内加压作用，共同维持解剖复位稳定，其形状酷似两块接骨板“抱膝”(图9)。

2.3单接骨板锁定平衡支撑固定 对于外侧皮质完整的Schaztker Ⅲ型胫骨平台骨折，由于不存在侧方移位骨折块，在固定过程中无需强调对胫骨平台的加压固定作用。此时，应用带有角稳定性的锁定接骨板配合使用锁定螺钉即可实现对单纯外侧塌陷骨折的固定。近端锁定螺钉要符合“梳状”固定原则，平行放置于胫骨平台下方。这样在坚强固定骨折块的同时可有效防止胫骨平台二次塌陷(图10)。

2.4双接骨板锁定平衡支撑固定 对于胫骨平台未变宽的Schaztker Ⅴ型和Ⅵ型骨折，主张采用双侧锁定接骨板螺钉固定。由于锁定接骨板的角稳定作用，尽管骨折较为严重，也可以实现对骨折的坚强固定(图11)。

2.5隧道顶压双皮质骨条植骨固定 对于合并塌陷的胫骨平台骨折，通过顶压复位塌陷骨折块后，会留有一骨隧道。应用自体双皮质髂骨条配合碎骨块填充骨髓道，并将骨条顶压至塌陷骨折块下方，充分支撑塌陷区域。置入螺钉时，尽量将1枚螺钉穿过双皮质髂骨条对其进行固定，防止其术后滑脱。双皮质髂骨条较传统松质骨或单皮质骨条坚硬，支撑力更强。同时近端螺钉穿入髂骨条，可确保骨条位置固定，有效防止骨条滑移(图12)。

图1 软组织牵拉挤压复位法示意图

图2 内加压复位法示意图

图3 塌陷顶压复位法

图4 杠杆复位法示意图

图5 撬拨复位法

图6 撬拨复位法

图7 股骨髁磨压法示意图

图8 微创单接骨板内加压支撑固定示意图

图9 微创双接骨板“抱膝”支撑平衡固定示意图

图10 单接骨板锁定支撑固定

图11 双接骨板锁定支撑固定

图12 隧道顶压双皮质骨条固定

3 讨 论

胫骨平台骨折的微创治疗是目前胫骨平台骨折治疗的发展趋势，常规切开复位内固定具有很多缺点，笔者通过临床应用“张氏骨折复位器”微创治疗胫骨平台骨折，取得了较好的临床效果。该复位器可以实现骨与骨之间的牵引，能有效地恢复膝关节的正常力线，同时可以通过软组织的牵拉挤压使分离的骨块复位。当软组织的挤压作用不能使骨块完全复位时，可同时应用辅助复位方法对骨折块进行复位[5]。

笔者通过临床研究总结出来6种复位原则和5种固定原则，使“张氏骨折复位器”微创治疗胫骨平台骨折成为一个完整的复位固定技术体系。其中内加压复位法可以有效恢复胫骨平台宽度，利于恢复膝关节功能，可早期下地锻炼。此外，加压螺栓的设计还可增加内固定的稳定性，通过加压螺帽与骨侧壁指间的摩擦力，增加固定的强度同时提供了横梁支撑的作用，防止关节面塌陷，使固定更加牢固。杠杆复位法主要应用于复位Schatzker Ⅳ型骨折骨折线位于“鹅足”远端时，由于内侧平台骨折块受缝匠肌、半腱肌、股薄肌的牵拉，在术中牵引小腿时，内侧骨折块则相对上移，通过该方法，在保留关节内侧软组织情况下，微创复位胫骨平台骨折。在固定方式方面，微创单接骨板内加压支撑固定与单纯应用螺钉固定骨折块相比，接骨板固定稳定性优势明显，尤其是针对变宽的胫骨平台骨折，可有效提高固定强度；同时近端螺钉要符合“梳状”固定原则，平行放置于胫骨平台下方。这样在坚强固定骨折块的同时可有效防止胫骨平台二次塌陷。

“张氏骨折复位器”微创治疗胫骨平台骨折是一种新的微创治疗胫骨平台的方法，同时也是一种创伤性保膝的有效方法。目前该复位固定体系已初步完成，临床应用效果良好，具有良好的推广应用前景。

[1] Chan YS. Arthroscopy-assisted surgery for tibial plateau fractures[J]. Chang Gung Med J,2011,34(3):239-247.

[2] Rademakers MV,Kerkhoffs GM,Sierevelt IN,et al. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures:five to 27 year follow-up results[J]. J Orthop Trauma,2007,21(1):5-10.

[3] Perry CR,Evans LG,Rice S,et al. A new surgical approach to fractures of the lateral tibial plateau[J]. J Bone Joint Surg Am,1984,66(8):1236-1240.

[4] Pires RE,Giordano V,Wajnsztejn A,et al. Complications and outcomes of the transfibular approach for posterolateral fractures of the tibial plateau[J]. Injury,2016,47(10):2320-2325.

[5] 郑占乐,张飞,何泽阳,等.双向牵引闭合复位微创治疗胫骨平台骨折的初步应用[J].河北医科大学学报,2015,36(4):491-492.

(本文编辑：刘斯静)

2016-10-24；

2016-12-06

郑占乐(1982-)，男，河北涞水人，河北医科大学第三医院副主任医师，医学博士，从事骨科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：surgeon_zhangyz@163.com

R683.42

B

1007-3205(2016)12-1469-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.027