Graves病合并继发性甲状旁腺功能亢进症1例

张涛静　吴淑馨　谢培凤

[摘要] Graves病为自身免疫性甲状腺病，以甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）为主要表现，常表现为高代谢状态，并影响骨代谢，但临床上由于甲亢影响骨代谢，进而引发继发性甲状旁腺功能亢进症的却非常罕见。本文报道了1例Graves病诊断1个月后发生全身肌肉抽搐，经过详细检查发现甲状旁腺素（PTH）升高，最终明确诊断为继发性甲状旁腺功能亢进症。复习相关文献发现针对甲亢与PTH关系的研究基本都为单中心、非盲法研究，病例数较小，得出的结论也不一致。通过本病例报道，提示对于甲亢患者应提高警惕，常规检查PTH和血清游离钙水平，对于存在游离钙水平低、PTH水平高的患者，应提前补充钙片，预防骨质疏松发生。

[关键词] Graves病；继发性甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺素

[中图分类号] R581.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（b）-0165-03

[Abstract] Graves disease is an autoimmune thyroid disease. The hyperthyroidism is its main performance， usually with high metabolic state and affecting bone metabolism. However clinically it is very rare that hyperthyroidism affects bone metabolism and lead to secondary hyperparathyroidism. This paper reports one cases of Graves disease. The patient had the muscles twitch after one month of diagnosis. The final diagnosis is secondary hyperparathyroidism after a detailed examination with elevated PTH. Review of the literature find that researches on the relationship between hyperthyroidism and PTH are basically single center， non-blinded study with a small number of cases. The conclusion is also inconsistent. This this case report prompts that patients with hyperthyroidism should be vigilant， regular inspection of PTH and serum free calcium levels. The patients with the low level of free calcium and high PTH levels should advance calcium supplement to prevent osteoporosis.

[Key words] Graves disease； Secondary hyperparathyroidism； Parathyroid hormone

Graves病属于自身免疫性甲状腺病，临床表现为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），简称甲亢，如多汗、易激动、烦躁、心悸、怕热、消瘦等[1]。由于Graves病呈现典型的高代谢状态，有不少患者会影响骨代谢，严重者甚至导致骨质疏松的发生，此类患者多为绝经后女性。本研究患者为年轻女性，甲亢症状不重，但发病时全身抽搐等症状明显，现报道并复习国内外相关报道及文献资料如下：

1 临床资料

患者女，33岁。主因心慌、心悸1个月，于2016年2月20日来北京中医药大学东方医院（以下简称“我院”）心血管科门诊就诊，当时无汗出、无怕热、无易饥多食及体重下降。心血管科医师查甲状腺功能5项：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）17.29 pmol/L（正常值2.0～4.4 pmol/L），游离甲状腺素（FT4）7.37 ng/dL（正常值0.93～1.7 ng/dL），三碘甲状腺原氨酸（T3）347.3 ng/dL（正常值80～200 ng/dL），甲状腺素（T4）19.57 μg/dL（正常值5.1～14.1 μg/dL），促甲状腺激素（TSH）0.006 μU/mL（正常值0.27～4.2 μU/mL）。心电图提示为窦性心动过速，予以甲巯咪唑5 mg qd口服治疗，服药后症状有所缓解。2016年3月22日患者来我院内分泌科门诊就诊，复查甲状腺功能及抗体3项、血常规、肝功能。TSH<0.005 μU/mL，FT3 7.09 pg/mL，FT4 2.75 ng/dL，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）9.6 U/L（正常值<1.75 U/L），碱性磷酸酶（ALP）147 U/L（正常值0～120 U/L），余未见异常。明确诊断为Graves病。继续目前治疗方案，定期复查甲状腺功能、血常规及肝功能。2016年4月初患者无明显诱因开始出现周身肌肉抽搐疼痛，持续几分钟到十几分钟不等，严重时影响咀嚼肌导致无法进食，可自行缓解，前往协和医院内分泌科就诊，予以碳酸钙D3片1片，qd，调整甲巯咪唑为2.5 mg，qd，服药2周后症状未见明显缓解。2016年4月19日患者来我院复诊，此次复诊查甲状腺功能、血常规、肝功能。TSH<0.005 μU/mL，FT3 4.50 pg/mL，FT4 1.97 ng/dL，ALP 164 U/L，余未见异常。嘱患者继续目前治疗，加用中药汤剂口服。5月24日复诊，患者抽搐症状明显减轻，但仍时有抽搐，持续时间缩减至几秒钟到几分钟，复查甲状腺功能、血常规、肝功能。TSH 14.89 μIU/mL，FT3 2.51 pg/mL，FT4 0.903 ng/dL，ALP 115 U/L，余未见异常。考虑患者仍时有抽搐，为求系统诊治，明确疾病诊断，收入内分泌科。

入院症见：偶有心慌，汗出，烦躁着急，无怕热，无突眼，纳眠可，小便可，大便成形，2～3次/d，近4个月体重增加10斤左右。否认慢性病史及传染病史、过敏史、家族遗传病史，2012年诊断为子宫内膜息肉，并行息肉切除术，无输血史。入院查体：体温36.3℃，心率74次/min，血压118/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无突眼，双甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音，未触及震颤。入院后完善相关检查：24 h尿磷为22.68 mmol/L（正常值0.85～1.51 mmol/L），血磷为1.29 mmol/L，24 h尿镁为3.37 mmol/L（正常值0.72～1.02 mmol/L），24 h尿铁为1.9 μmol/L（正常值10.6～36.7 μmol/L），24 h尿氯为159 mmol/24 h（正常值170～250 mmol/24 h），ALP为119 U/L，血钙为2.31 mmol/L，甲状旁腺素（PTH）为74.95 pg/mL（正常值15～65 pg/mL）。甲状腺B超：甲状腺肿，未发现甲状旁腺肿物。入院后继续予以甲巯咪唑为2.5 mg qd，碳酸钙D3片1片qd及中药口服治疗。住院10 d后患者抽搐症状基本缓解，出院。

2 讨论

本例甲亢患者发病时甲亢症状不重，予以甲巯咪唑抗甲亢治疗后，FT3、FT4、TSH水平均有明显改善，患者随即开始出现严重抽搐症状，给予对症治疗后患者抽搐症状有所缓解，但病因仍不明确。收住院后查PTH水平明显升高，考虑甲状旁腺功能亢进症，查甲状旁腺B超未见异常，可除外原发性甲状旁腺功能亢进症，故可诊断继发性甲状腺旁腺功能亢进症。最终通过补充钙片及中药口服治疗使疾病治愈。

甲亢与骨骼及矿物质代谢的相关性在1891年首次报道[1]。多项研究证实，甲亢患者分泌过多的甲状腺激素对骨骼有直接作用，可加快骨代谢转换率，成骨细胞和破骨细胞的活性增强，但以破骨细胞活性增加更为显著，导致骨丢失[2-4]。PTH是甲状旁腺分泌的多肽，由84个氨基酸组成，分子量为9500，可分成PTH-N（1-34）、PTH-C（35-38）和PTH-M（44-68）等多个片段。PTH全分子PTH-N具有完整的生物活性，其他片段无生物活性，但有免疫活性[5]。PTH是一个与骨代谢密切相关的激素，其分泌主要受血清钙离子浓度的调节，甲亢状态下，骨代谢加快会影响钙离子浓度进而影响PTH水平。

笔者查找相关文献，整理了甲亢对PTH的影响，汇总如下：在纳入的15个临床研究中，一项研究人群是未绝经妇女[10]，一项研究人群是儿童[11]，其余都是正常人群。其中，有7个研究观察出甲亢患者与正常对照患者PTH水平有显著性差异[3，4，6-9]，6个研究未发现甲亢患者与正常对照患者PTH水平有显著性差异[11-15，18]，还有2项研究分别观察的是甲亢治疗前后PTH的变化[16]，以及PTH水平与甲亢病情和病程的关系[17]。在观察出甲亢患者与正常患者PTH有差异的7项研究中，有3项显示甲亢患者的PTH水平高于正常患者[4，6，8]，有4项则得出相反的结论[3，7，9-10]。罗国春等[16]研究表明，甲亢经过治疗，PTH水平升高。吴平[6]和王琼等[17]的研究结果与此相反，甲亢病情越严重，PTH水平越低，甲亢病程越长，PTH越高。而且在上述15项研究中，PTH测试的标准和测量方法也不尽一致，单单位就多达4个，这部分解释为什么各项研究的结果如此不一致。在更加严谨的中华类杂志发表的相关文章[10，13-16，18]中，基本认为甲亢不会导致PTH的升高或者降低。

笔者认为，在甲亢状态下，一方面血中可滤过钙增加，肾小球滤过率增加，尿钙水平明显升高[19]，排钙增多，再加上甲亢患者肠道钙吸收减少[20]，这些都会导致血钙水平下降；另一方面甲亢时骨代谢变快，必然引起骨吸收、骨动员、骨转化增加[21]，这些又会引起血钙水平升高。上述两个因素共同作用下，血钙水平可能升高、下降或正常，相对于PTH的水平也就可能下降、升高、正常。对应到本例患者，其血钙水平为2.31 mmol/L，但未测定游离钙水平，可能存在游离钙水平低下，进而引起继发性甲状旁腺功能亢进症，给予补充钙质结合中药治疗，取得满意效果。

综上所述，对于甲亢患者应提高警惕，常规检查PTH和血清游离钙水平。对于存在游离钙水平低、PTH水平高的患者，应提前补充钙片，预防骨质疏松发生。针对甲亢与PTH关系的研究中，基本都为单中心、非盲法研究研究，而且患者数大多在100例以下，在未来希望能开展多中心、双盲的大样本前瞻性研究观察甲亢与PTH的相关性研究。

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（收稿日期：2016-07-10 本文编辑：程 铭）