自行脱落胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合术中的应用

袁超杰，甄杰生，伍宏章，何仕青，黄俊明

(台山市人民医院肝胆外科，广东 台山 529200)



自行脱落胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合术中的应用

袁超杰，甄杰生，伍宏章，何仕青，黄俊明

(台山市人民医院肝胆外科，广东 台山 529200)

目的 探讨自行脱落胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合术中的应用。方法 将80例胆囊结石合并胆总管结石患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。2组均行腹腔镜下胆囊切除术及胆总管探查取石术，在术中观察组胆总管放置自行脱落胆道支架引流，对照组胆总管放置T管引流。观察2组术中出血量、手术时间、置管时间、肛门恢复排气时间、住院时间和结石残留率、胆漏发生率及术后1周肝功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素)的变化。结果 观察组手术时间、置管时间、肛门恢复排气时间、住院时间均较对照组短，术中出血量较对照组少(均P<0.05)。2组结石残留率、胆漏发生率和术后1周谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素值比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在腹腔镜下胆总管探查取石术中，胆总管内放置自行脱落胆道支架引流并行胆总管一期缝合，安全、有效，具有创伤小、康复快及住院时间短等优点，是治疗胆囊结石合并胆总管结石较理想的方法。

胆囊结石； 胆总管结石； 腹腔镜； 胆管引流； 胆总管探查取石术； 自行脱落胆道支架

行胆总管切开探查取石术后，T管引流是临床上最为常见的一种引流措施[1]，但有研究[2]发现，腹腔镜下胆道手术采用T管引流患者的引流时间较长，且并发症发生概率较大。因此，探索能够有效替代T管引流的方法已成为关注的热点问题之一。自行脱落胆道支架是在常规T管引流的基础上改进而来，其具有术后支架自行排出体外的优点，减少了再次取出支架给患者带来的痛苦以及经济负担。本研究旨在探讨自行脱落胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合术中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 纳入标准

1)患者均符合腹腔镜胆总管探查术指征，无任何手术禁忌证；2)CT及超声确诊为单纯的肝外胆管结石，且术前评估可取净结石；3)胆总管直径>0.8 cm。

1.2 排除标准

1)胆总管结石为胆泥样结石；2)术中对患者实施胆道镜探查，确定无法将结石取净；3)有胆总管下端狭窄。

1.3 研究对象

选择2013年1月至2015年6月台山市人民医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者80例，均符合以上纳入、排除标准，均行腹腔镜下胆囊切除术及胆总管探查取石术。将80例患者按随机数字表法分为2组：观察组40例，男22例，女18例，年龄31～72(56.2±7.1)岁。对照组40例，男21例，女19例，年龄30～73(57.1±6.9)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.4 手术方法

2组患者均呈仰卧头高足低位，采用气管插管、全身麻醉。麻醉后，应用LC四孔法建立CO2气腹，压力设置为1.596 kPa。将腹腔镜置入患者的腹腔，对患者的腹腔进行全面探查。按照常规四孔法将患者的胆囊切除，即术中暂时不切断胆囊管，这样有利于胆囊的充分暴露。近胆囊壶腹处用钛夹夹闭，或者用7号线将胆囊管结扎，防止胆囊内小结石进入到胆管中。如果不能确定肝内外胆管结石的患者，应行经胆囊管术中胆管造影。然后，用皮试注射器的短细针头将患者的胆囊管穿刺确认胆总管。确认后，用电钩将十二指肠韧带前浆膜层打开，纵行切开胆总管前壁1.5 cm，经剑突下Trocar置入纤维胆道镜至切开的胆总管，在纤维胆道镜下进行取石。取石后，观察组放置自行脱落胆道支架，对照组放置T管。术后退出导管以及纤维胆道镜，缝合切口，并给予抗感染治疗。

1.5 观察指标

观察2组术中出血量、手术时间、置管时间、肛门恢复排气时间、住院时间和结石残留率、胆漏发生率及术后1周的肝功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素)。

1.6 统计学方法

2 结果

观察组手术时间、置管时间、肛门恢复排气时间、住院时间均较对照组短，术中出血量较对照组少(均P<0.05)。2组结石残留率、胆漏发生率和术后1周谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组各观察指标的比较

组别n术中出血量V/mL手术时间t/min置管时间t/d肛门恢复排气时间t/d住院时间t/d结石残留例%观察组4020．5±5．2∗124．1±18．4∗14．8±1．2∗1．8±0．4∗8．0±1．2∗00．00对照组4036．8±6．9145．6±17．341．5±4．72．0±0．336．8±6．925．00

表1(续)

组别n胆漏术后1周例%谷丙转氨酶/(U·L-1)谷草转氨酶/(U·L-1)总胆红素c/(μmol·L-1)直接胆红素c/(μmol·L-1)观察组4000．0039．1±11．537．3±12．422．7±13．911．0±7．2对察组4037．5030．5±13．238．8±13．023．6±12．712．4±8．0

*P<0.05与对照组比较。

3 讨论

胆囊结石是临床上常见疾病，该病的发病率较高，约有10%～18%的胆囊结石患者会伴随胆总管结石[3]。对于胆总管结石患者的微创治疗手段主要是腹腔镜引导下胆总管切开术，但为了避免在胆管一期缝合后发生胆漏、胆管狭窄等并发症，常常会放置T管进行引流[4]，但放置T管引流，引流时间较长，并发症发生率较高。目前，医学界一直在不断寻找能够有效代替T管引流的治疗手段，如逆行经肝胆道引流、不置引流的胆总管切口原位缝合、经胆囊管探查引流等，这些方法均各有其优点以及局限性[5]。因此，一个有效的胆总管术后引流方法对于患者的预后有着重要的意义。

常规的T管引流术，其存在腹腔镜下放置难度大、固定困难的缺点，长期留置T管会严重影响患者的生活质量，对患者的预后造成不利的影响。T管意外脱管也会对患者造成严重的后果，如长期的胆汁外引流会造成患者的电解质丢失，营养消化吸收不良，而术中放置自行脱落胆道支架则能够克服以上缺点，单J管能够起到明显地减压引流作用和保持远端的通畅，使十二指肠乳头始终处于一个开放的状态[6]。在术后2周胆管完全愈合后，缝线会自行被吸收，单J管也会自行脱落，随消化道排出体外，避免了T管通过胃十二指肠镜下拔管的痛苦，提高了一期缝合的安全性，明显降低患者的痛苦，同时能够保证患者的正常生理性胆汁排泄，避免了体液丢失等问题，加速患者的康复[7]。

本研究结果显示，观察组手术时间、置管时间、肛门恢复排气时间均较对照组短(均P<0.05)，2组结石残留率、胆漏发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，其与田明国等[8]报道的结果相符，且提示采取自行脱落胆道支架对患者进行治疗能够取得令人满意的效果，究其原因，笔者认为，可能与自行脱落胆道支架的特点有关。本研究结果还显示，2组术后1周谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素值比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示自行脱落胆道支架能够起到与T管相同的胆道减压引流的效果，也能够克服T管引流的一系列缺点，但自行脱落胆道支架相对传统T管仍然存在一定的局限性，其不能为术后残留结石提供治疗通道，且容易被胆道碎石絮状物等堵塞[9]。因此，对术前影像评估可取净胆总管结石的患者，可采用自行脱落胆道支架的胆总管一期缝合术。

[1] 解亦斌，张建伟，陈应泰，等.自动脱落内支架胆肠吻合新方法的实验研究[J].中国医刊，2014，11(6)：32-34.

[2] 田明国，王立云，杨俊峰，等.腹腔镜胆总管探查定期自行脱落J型胆道支架引流术150例报告[J].肝胆胰外科杂志，2013，25(2)：96-99.

[3] 贺克俭，程春生，张岖，等.经内镜胆管放置改良胆道支架的临床应用[J].中国内镜杂志，2011，17(2)：113-115，120.

[4] 田明国，杨俊峰，王吉军，等.腹腔镜胆总管探查J型支架引流术120例[J].中华普通外科杂志，2011，26(5)：429-430.

[5] 曹玉军，孙象军，何强，等.自行脱落双肩猪尾巴内支架管在胆总管探查术中的应用[J].中华肝胆外科杂志，2014，20(10)：723-725.

[6] 王志敏.自行脱落胆道支架在腹腔镜胆总管切开联合胆道镜探查术中的应用研究[J].河北医学，2012，18(4)：449-452.

[7] 李小海，胡祎，杨弘，等.新型可回收全覆膜镍钛合金支架治疗难治性食管良性狭窄[J].中华胃肠外科杂志，2011，14(11)：875-878.

[8] 田明国，田明祥，张培建，等.胆总管探查切口一期缝合与支架置入后一期缝合动物实验对比研究[J].实用临床医药杂志，2013，17(19)：1-3，6.

[9] 徐平平，陈幼祥.预防性使用抗生素对 ERCP 术后并发症的影响[J].南昌大学学报：医学版，2015，55(2)：100-102.

(责任编辑：胡炜华)

Application of Self-Releasing Biliary Stent in Primary Closure Following Laparoscopic Common Bile Duct Exploration

YUAN Chao-jie，ZHEN Jie-sheng，WU Hong-zhang，HE Shi-qing，HUANG Jun-ming

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，TaishanPeople’sHospital，Taishan529200，China)

Objective To explore the application of self-releasing biliary stent in primary closure following laparoscopic common bile duct exploration.Methods Eighty patients with gallstones and common bile duct stones were randomly divided into two groups,with 40 patients in each group.All patients underwent laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration.Self-releasing biliary stent and conventional T tube were placed into common bile duct for drainage in observation group(n=40) and control group(n=40),respectively.Intraoperative blood loss,operation time,indwelling time,time to flatus,hospital stay,residual rate of calculus and incidence of bile leakage were observed in both groups.In addition,levels of alanine transaminase,aspartate transaminase,total bilirubin and direct bilirubin were determined 1 week after operation.Results Compared with control group,self-releasing biliary stent drainage significantly shortened operation time,indwelling time,time to flatus and length of hospital stay and reduced intraoperative blood loss(P<0.05).There were no significant differences in residual rate of calculus,incidence of bile leakage,and levels of alanine transaminase,aspartate transaminase,total bilirubin and direct bilirubin between the two groups(P>0.05).Conclusion Self-releasing biliary stent drainage combined with primary closure is a safe,effective and ideal treatment for gallstones complicated by common bile duct stones,and results in less trauma,quicker recovery and shorter hospital stay in laparoscopic common bile duct exploration.

gallstone; common bile duct stone; laparoscope; biliary drainage; common bile duct exploration and stone removal; self-releasing biliary stent

2015-09-23

江门市科技局科技计划项目(江科[2014]78号-1)

袁超杰(1977—)，男，硕士，副主任医师，主要从事肝胆外科、微创外科的临床研究。

R657.4

A

1009-8194(2016)03-0023-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.010