支气管镜下不同方法治疗气道疾病的疗效比较

肖祖克，胡云华，吴西雅，李 星

(江西省人民医院a.呼吸内科； b.心血管内科，南昌 330006)



支气管镜下不同方法治疗气道疾病的疗效比较

肖祖克a，胡云华b，吴西雅a，李 星a

(江西省人民医院a.呼吸内科； b.心血管内科，南昌 330006)

目的 比较支气管镜下不同方法治疗气道疾病的临床疗效。方法 回顾性分析支气管镜下不同方法治疗气道疾病患者225例的临床资料。结果 在支气管结核的治疗中冷冻组总有效率为100.0%，氩气刀组总有效率为91.7%，冷冻组总有效率明显高于氩气刀组(P<0.05)；在气道腔内恶性肿瘤的治疗中冷冻组总缓解率为39.1%，氩气刀组总缓解率为63.0%，支气管支架组总缓解率为80.4%，支气管支架组总缓解率明显高于冷冻组、氩气刀组(P<0.05)；在良性气道狭窄的治疗中冷冻组总有效率为76.9%，氩气刀组总有效率为69.2%，球囊扩张气管成形术组总有效率为100.0%，球囊扩张气管成形术组总有效率明显高于冷冻组、氩气刀组(P<0.05)。结论冷冻治疗对支气管结核的疗效略优于氩气刀治疗；在气道腔内恶性肿瘤的治疗中支气管支架置入缓解症状最快，且支气管支架置入的疗效优于冷冻、氩气刀的治疗；在良性气道狭窄的治疗中球囊扩张气管成形术的疗效优于冷冻、氩气刀的治疗。

支气管结核； 恶性肿瘤，气道； 气道狭窄，良性； 支气管镜； 疗效

随着工业化进程和社会的发展，大气污染严重，空气质量下降，导致支气管结核、气道腔内肿瘤、气道狭窄等气道疾病的发病率持续上升[1]。支气管结核(又称支气管内膜结核)是指发生在气管和支气管黏膜、黏膜下层及外膜(软骨和纤维组织)的结核病，属于肺外结核。对支气管结核的治疗，主要有支气管镜下冷冻、氩离子束凝固术(又称氩气刀)等治疗。气道腔内恶性肿瘤容易引起气管阻塞、咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难等症状,严重者甚至发生呼吸衰竭而导致死亡[2]。对气道腔内恶性肿瘤的治疗，主要有气管腔内放疗、微波、激光、高频电刀切割、支气管支架置入等治疗。良性气道狭窄是指各种非恶性肿瘤对气道壁的破坏引起的气道狭窄，可引起咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等症状。对良性气道狭窄的治疗，主要有球囊扩张气管成形术、支气管支架置入、氩气刀、激光、冷冻等治疗。本研究比较支气管镜下不同方法治疗上述3种气道疾病的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2007年1月至2015年1月江西省人民医院呼吸内科收治的支气管结核患者48例，均表现为咳嗽、咳脓痰并痰中带血，胸闷、气短。根据胸部X线片或胸部CT及支气管镜检查的结果，且多次检查痰而确定有结核菌，或病理诊断为支气管结核。部位：右上叶支气管22 例，右中、右下叶支气管16 例，右主支气管并右上叶支气管10 例。将48例患者按随机数字表法分为2组：冷冻组24例，男11例，女13例，年龄20～65(45.4±11.3)岁，气管内径1.2～1.8(1.45±0.18)cm。均行冷冻治疗。氩气刀组24例，男11例，女13例，年龄22～68(46.2±11.9)岁，气管内径1.3～1.8(1.47±0.16)cm。均行氩气刀治疗。2组性别、年龄及气管内径比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

选择同期本院收治的气道腔内恶性肿瘤患者138例，均有不同程度的咳嗽、咯血、呼吸困难。均经支气管镜检查及病理诊断为非小细胞肺癌。肿瘤部位：右主支气管61例，右上叶支气管45例，左主支气管32例。将138例患者按随机数字表法分为3组：冷冻组46例，男30例，女16例，年龄32～78(58.4±12.3)岁，气管内径1.3～2.0(1.51±0.19)cm。均行冷冻治疗。氩气刀组46例，男31例，女15例，年龄35～80(59.9±12.6)岁，气管内径1.2～2.0(1.49±0.18)cm。均行氩气刀治疗。支气管支架组46例，男31例，女15例，年龄33～76(61.4±12.7)岁，气管内径1.2～1.8(1.53±0.19)cm。均行支气管支架置入治疗。3组性别、年龄及气管内径差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

选择同期本院收治的良性气道狭窄患者39例，均有不同程度的咳嗽、喘鸣、呼吸困难。均经支气管镜检查及病理诊断为良性气道狭窄。狭窄部位：气管13例，右主支气管15例，左主支气管11例。将39例患者按随机数字表法分为3组：冷冻组13例，男6例，女7例，年龄27～72(55.2±13.4)岁，气管内径1.5～2.1(1.65±0.21)cm。均行冷冻治疗。氩气刀组13例，男7例，女6例，年龄30～75(56.2±15.3)岁，气管内径1.3～1.9(1.68±0.17)cm。均行氩气刀治疗。球囊扩张气管成形术组13例，男7例，女6例，年龄29～68(57.2±13.3)岁，气管内径1.2～2.2(1.63±0.29)cm。均行球囊扩张气管成形术治疗。3组性别、年龄及气管内径差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

治疗前准备：查看各组患者的诊断结果，熟悉病灶的性质、范围和程度，并行肺功能、心电图的检查和血凝四项检测，以预测手术风险。

治疗方法：1)冷冻治疗。各组患者均采用局部麻醉。麻醉后，经口插入支气管镜(日本Olympus公司，型号：BF-1T40)，用75%乙醇消毒冷冻探头(探头直径为1.9 mm,探头长度为90 cm,探针末端长度为5 mm，北京库兰医疗设备有限公司)。消毒后，将冷冻探头置于病变区，但要注意冷冻探头的金属末端须离支气管镜远端5 mm以上。冷冻探头顶端置于病灶表面或深入病灶内部，保持冷冻探头位置并进行冷冻(冷冻气源为二氧化碳，北京库兰医疗设备有限公司)。持续冷冻0.5～1 min·次-1。停止冷冻后，让其自行融解，时间为1 min，每个点反复进行1～3次冻融。当病灶较大(>1 cm)时，可设几个冷冻点，直至病灶的可见部分完全被冷冻。每次治疗间隔时间2～3 周，冷冻2～4 次。治疗1周后，行支气管镜检查，同时清理冷冻后坏死的残余组织，并对上次冷冻的效果进行评价。对于残留病灶明显者，再行冷冻治疗[3]。2)氩气刀治疗。采用氩等离子体凝固器(德国ERBE公司，型号：3000型)，将电极片黏贴于各组患者的一侧小腿，与皮肤紧密接触，并行心电及血氧饱和度等监测。然后，按支气管镜操作，采用局部麻醉。麻醉后，经口插入支气管镜，支气管镜先端置于距病灶2 cm处，APC导管(德国ERBE公司)送至病变处。APC导管前端伸出支气管镜先端部1.5 cm，距病灶约0.5 cm处。调节氩气流速度(0.3～2.0 L·m-1)，输出功率20～40 W，脚踏电凝开关(1～3 s·次-1)，反复3～5次。治疗后，退出APC导管,观察局部情况，若坏死组织较多则用异物钳钳除。治疗1周后，行支气管镜复查。3)支气管支架置入治疗。支气管支架组46例患者呈仰卧位，给予较高流量吸氧，并行心电及血氧饱和度等监护。按支气管镜操作，采用局部麻醉。麻醉后，经一侧鼻孔插入支气管镜，清除局部分泌物。引导钢丝送至狭窄处远端4 cm，退出支气管镜。经另一侧鼻孔插入支气管镜至狭窄部的上端,沿引导钢丝将镍钛记忆合金支架(南京微创医疗器械公司)推送器送至狭窄部下端1 cm处。将引导钢丝退出,镍钛记忆合金支架推送器外套管缓慢后退,镍钛记忆合金支架自然释放。再行支气管镜检查完全释放后的镍钛记忆合金支架，如果有位置下移的情况,可用异物钳调整[4]。4)球囊扩张气管成形术治疗。球囊扩张气管成形术组患者呈仰卧位，给予较高流量吸氧，并行心电及血氧饱和度等监护。按支气管镜操作，采用局部麻醉。麻醉后，经一侧鼻孔插入支气管镜，清除局部分泌物。将选好的球囊(美国 Boston Scientific 公司)经支气管镜操作孔道送至狭窄处。确定好位置后，用高压枪泵(美国 Boston Scientific 公司，型号：5061型)向球囊内注入空气至3～5个大气压(303.98～506.63 kPa)，持续60～120 s。然后，放气。2 min后，再次注入空气至303.98～506.63 kPa，重复扩张3～4次。治疗后，将球囊内的空气抽尽，压力表显示为0后，退出球囊导管[5]。再行支气管镜检查，观察疗效。

1.3 疗效评定标准

支气管结核的疗效评定标准：全部治疗结束后，行支气管镜检查。显效：患者的临床症状完全消失，支气管镜下支气管黏膜充血、水肿、肉芽肿等有明显缓解，病灶缩小2/3；有效：患者的临床症状有改善，支气管镜下气管黏膜充血、水肿、肉芽肿等有缓解，病灶缩小1/3；无效：患者的临床症状无改善，支气

管镜下支气管黏膜充血、水肿、肉芽肿等无缓解，病灶未缩小。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

气道腔内恶性肿瘤的疗效评定标准：按照WHO实体瘤的疗效评定标准。完全缓解：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上；部分缓解：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上；好转：肿瘤病灶的两径乘积缩小25%以上，但<50%，无新病灶出现；疾病稳定：肿瘤病灶两径乘积缩小<25%，或增大<25%，无新病灶出现；疾病进展：肿瘤病灶两径乘积增大>25%，或出现新病灶。总缓解率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%。

良性气道狭窄的疗效评定标准：按照气道狭窄再通的疗效评定标准。完全有效：腔内病灶完全清除，功能恢复正常；部分有效：超过50%的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者的主观症状改善；轻度有效：狭窄改善不足50%，但经引流，狭窄远端肺部炎症消散：无效：临床上无主观和客观改善证据。总有效率=(完全有效+部分有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

支气管结核患者冷冻组总有效率明显高于氩气刀组(P<0.05)。见表1。

表1 2组支气管结核患者的疗效比较 例

*P<0.05与氩气刀组比较。

气道腔内恶性肿瘤患者支气管支架组总缓解率明显高于冷冻组、氩气刀组，氩气刀组总缓解率明显高于冷冻组 ，均P<0.05。见表2。

表2 3组气道腔内恶性肿瘤患者的疗效比较 例

*P<0.05与支气管支架组比较，#P<0.05与冷冻组比较。

良性气道狭窄患者球囊扩张气管成形术组总有效率明显高于冷冻组、氩气刀组(P<0.05)，见表3。

表3 3组良性气道狭窄患者的疗效比较 例

*P<0.05与球囊扩张气管成形术组比较。

3 讨论

随着内镜和可视技术的发展及严重气道疾病的增加，激发了呼吸内科学中一个新领域——介入肺科医学的诞生和发展。随着临床诊疗技术的发展和提高，支气管镜检查和治疗在临床的应用越来越广泛。目前，对于一些严重的气道疾病的介入治疗有：冷冻治疗、支气管支架置入治疗、热消融疗法(微波治疗、高频电刀治疗、激光治疗及氩气刀治疗等)、球囊扩张气管成形术治疗等。另外，支气管镜检查时若发现病变，可行组织活检、刷检涂片或支气管肺泡灌洗等检查,且操作简单、方便[6]。

冷冻治疗的原理是：1)冷冻可使细胞内的水结晶，形成冰晶，细胞脱水导致崩解死亡。2)冷冻可以破坏细胞蛋白和酶系统，使细胞代谢发生紊乱，进而引起细胞凋亡。3)冷冻使得组织血流缓慢甚至停止，易形成血管栓塞导致组织缺血坏死。冷冻治疗可根据临床不同情况分为冻取和冻融。冻取是将冷冻探头的金属头部放在组织表面或推进到组织内,在冷冻状态下将探头及其黏附的组织取出，反复多次，直至将坏死组织全部取出。冻融则是将病灶组织进行冷冻-解融循环，直至病灶的可见部分完全被冷冻，不必将冷冻组织取出。当病灶较小时，采取冻融治疗；当病灶过大(>1 cm)时,可选择冻取治疗[3,7]。冷冻治疗对气管损伤最小，操作安全，并发症少，可抑制瘢痕形成，远期疗效较好[8]，尤其适用于支气管结核患者。本研究结果显示，在支气管结核的治疗中冷冻组总有效率明显高于氩气刀组(P<0.05)，冷冻疗效优于氩气刀，其与文献[6-7,9]报道的结果相似。

氩气刀，在高频电流作用下氩气流可发生电离，形成氩气离子，电离后的氩离子束具有极好的导电性。另外，通过单极技术，使氩离子束从高频输出电极均匀流向组织。通过热效应使组织失活和止血，从而达到治疗的作用[10]。氩气刀的适应证是：中心气道内的增生性病变、肿瘤和出血。氩气刀的禁忌证是：非管腔内增生性病变导致的狭窄，包括外压性狭窄、管壁塌陷性狭窄、瘢痕挛缩性狭窄等，但携带心脏起搏器的患者不能进行这项治疗[11]。氩气刀对气管黏膜损伤最大，再狭窄率高，易引起气管软化和瘢痕延长，远期疗效不佳[8]，尤其是对于支气管结核患者，不宜常规使用。本研究结果显示， 在支气管结核治疗中冷冻组总有效率明显高于氩气刀组(P<0.05)，提示冷冻治疗效果最佳，不适宜采用氩气刀治疗。

支气管镜下支架置入治疗。对气道狭窄的患者采用支气管镜下支架置入治疗可以迅速改善气道狭窄,明显改善呼吸困难，达到立竿见影的效果，提高了患者的生存质量，而对于恶性肿瘤患者，可为患者的进一步治疗赢得时间。但是，支气管支架置入治疗在良性气道病变中的应用一直存在争议，主要原因是一些良性气道病变患者在接受支气管支架置入治疗后，再狭窄发生率较高[12]，且术后易发生并发症，常见并发症有：顽固咳嗽、分泌物潴留、支架内肿瘤或肉芽组织的生长、咯血和支架的移位或断裂等[1]。然而，置入可回收支架、可吸收支架可能会成为良性气道狭窄的有效治疗方法[10]。本研究结果显示，在气道腔内恶性肿瘤的治疗中支气管支架组总缓解率明显高于冷冻组、氩气刀组，氩气刀组总缓解率明显高于冷冻组(均P<0.05)，提示支气管支架置入疗效优于冷冻治疗及氩气刀治疗，而氩气刀治疗优于冷冻治疗，且支架置入可以立即缓解气道阻塞症状。

良性气管支气管狭窄是多种肺部疾病的并发症。在非紧急状况下临床常用球囊扩张气管成形术作为重建气道管径的方法，该方法安全、有效、简便、快速[13]。从1984年开始便有球囊扩张气管成形术治疗气管支气管狭窄的报道，此后被逐渐应用于临床并取得了良好的效果[14]。本研究结果显示，在良性气道狭窄的治疗中球囊扩张气管成形术组总有效率明显高于冷冻组、氩气刀组(P<0.05)，提示采用球囊扩张气管成形术治疗良性气道狭窄疗效好，起效快，值得临床应用。

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(责任编辑：胡炜华)

Comparison of Different Bronchoscope-Mediated Therapies for Airway Diseases

XIAO Zu-kea，HU Yun-huab，WU Xi-yaa，LI Xinga

(a.DepartmentofRespiratoryMedicine； b.DepartmentofCardiovasology，JiangxiProvincialPeople’sHospital，Nanchang330006，China)

Objective To compared the clinical effects of different bronchoscope-mediated therapies on airway diseases.Methods Clinical data of 225 patients with airway diseases who underwent bronchoscope-mediated therapies were analyzed retrospectively.Results In the treatment of endobronchial tuberculosis,the total effective rate in cryotherapy group(100.0%) was higher than that in argon plasma coagulation group(91.7%)(P<0.05).In the treatment of airway malignant tumors,the total remission rate in cryotherapy group was lower than that in argon plasma coagulation group(39.1% vs 63.0%,P<0.05),and that in bronchial stent group(80.4%) was lower than that in cryotherapy group or argon plasma coagulation group(P<0.05).In the treatment of benign tracheobronchial stenosis,the total effective rate of balloon dilation tracheoplasty group(100.0%) was higher than that in cryotherapy group(76.9%) or argon plasma coagulation group(69.2%)(P<0.05).Conclusion Cryotherapy is superior to argon plasma coagulation for treating endobronchial tuberculosis.Bronchial stent placement is superior to cryotherapy and argon plasma coagulation for treating airway malignant tumors and for rapidly relieving symptoms.Balloon dilation tracheoplasty is superior to cryotherapy and argon plasma coagulation for treating benign tracheobronchial stenosis.

endobronchial tuberculosis; malignant tumors,airway; tracheobronchial stenosis,benign; bronchoscope; curative effect

2015-08-03

肖祖克(1963—)，男，本科，主任医师，主要从事呼吸系统疾病的诊治研究。

R56； R734

A

1009-8194(2016)03-0001-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.001