经皮肾镜碎石术与经输尿管镜（联合封堵器）碎石术治疗输尿管上段结石的临床比较

王伟强 李升 陈映鹤

经皮肾镜碎石术与经输尿管镜（联合封堵器）碎石术治疗输尿管上段结石的临床比较

王伟强 李升 陈映鹤

目的 比较经皮肾镜碎石术（PCNL）与经输尿管镜（联合封堵器）碎石术（URL）治疗输尿管上段结石的疗效及安全性。方法 回顾性分析93例输尿管上段结石患者的临床资料。根据手术方式不同将患者分为两组，A组（53例）采用PCNL治疗，B组（40例）采用URL联合封堵器治疗，比较两组患者在结石清除率、术中出血量、手术并发症发生率、住院时间及住院费用等方面的差别。结果 两组患者一般资料比较均无统计学差异（均P＞0.05）。A组患者较B组结石清除率高（98.11%vs 85.00%，P＜0.05），而术中出血量、住院时间、住院费用亦均高于B组（均P＜0.05）；两组患者手术并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 PCNL及URL联合封堵器治疗输尿管上段结石各有优缺点；可根据医院实际情况（如器械条件）、术者习惯、患者意愿等情况选择术式。

输尿管结石 经皮肾镜碎石术 经输尿管镜碎石术 输尿管封堵器

输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病，表现为肾绞痛伴血尿，易引起上尿路积水、感染及肾功能损害，滞留超过2个月及直径＞1cm的结石常需接受外科手术治疗。随着腔镜技术的发展，经皮肾镜及经输尿管镜碎石取石已成为治疗输尿管上段结石的主要方法。笔者采用经皮肾镜碎石术（PCNL）或经输尿管镜碎石术（URL）治疗输尿管上段结石，观察比较两种术式的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年1月至2014年12月温州医科大学附属第二医院及附属义乌医院收治的确诊为输尿管上段单侧、单发结石患者93例，均通过泌尿系统B超、CT及/或尿路造影检查明确结石的长径、部位及患者肾功能情况，排除妊娠、心脑血管疾病、糖尿病等患者。根据手术方式不同将患者分为A、B两组。A组患者53例，采用PCNL治疗；其中男30例，女23例；年龄17～75（50.6±13.3）岁；结石长径1.0～2.3（1.48±0.35）cm。B组患者40例，采用URL联合封堵器治疗；其中男25例，女15例；年龄29～75（51.3±12.8）岁；结石长径0.8～2.0（1.44±0.35）cm。两组患者性别、年龄、结石长径比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

1.2 方法 A组患者在全身麻醉下取膀胱截石位，行膀胱镜检查并置入F6输尿管导管（美国BARD公司）至肾盂，导管外接输液器，1～1.5m高度0.9%无菌氯化钠溶液持续灌注；改俯卧位并垫高腰部，常规消毒、铺巾后在B超引导下行经皮肾穿刺，一般为第11肋间或第12肋下，肩胛下角线与腋后线之间的肾中盏；穿刺至目标肾盏，拔除针芯见穿刺针套管内尿液流出，证明穿刺成功；沿穿刺针套管置入金属导丝，拔除穿刺针并用尖刀切开皮肤及部分皮下组织，用筋膜扩张器逐步扩张至F20大小，在肾镜（德国WOLF公司）下行超声或钬激光碎石，术后留置肾造瘘管、双J管及导尿管。

B组患者在全身麻醉下取膀胱截石位，在超滑导丝引导下缓慢入F8/9.8输尿管镜（德国WOLF公司），入镜过程中注意冲水压力，以能窥见管腔为基准；到达结石部位后，观察结石大小及与周围管腔的粘连情况，若无粘连或结石与管腔之间有间隙，将叶片处于展开状态下的输尿管管路封堵器（上海英诺伟公司）自输尿管镜工作通道插入，通过间隙处封堵结石上方；若结石被增生黏膜包裹或无明显间隙时，先用钬激光沿结石一侧管壁进行碎石，当结石与输尿管管壁间隙显现后再置入封堵器；当封堵器完全超过结石上方后，向后轻拉手柄至锁住状态；固定结石后使用钬激光（0.8～1.0J/ 5～10Hz）将结石击碎至长径＜0.3cm；完全展开封堵器叶片，将其退出体外，术后留置双J管及导尿管。

1.3 观察指标 比较两组患者结石清除（以术后残余结石长径＜0.3cm为标准）率、术中出血量（以手术前后患者Hb下降值代表）、手术并发症（如出血、感染、肾盂损伤、输尿管损伤等）发生率、住院时间及住院费用等。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件；计量资料以表示，两组间比较采用t检验；计数资料以构成比表示，两组间比较采用χ2检验。

2 结果

两组患者结石清除率、术中出血量、手术并发症发生率、住院时间及住院费用的比较见表1。

表1 两组患者结石清除率、术中出血量、手术并发症发生率、住院时间及住院费用的比较

由表1可见，A组患者较B组结石清除率高（P＜0.05），而术中出血量、住院时间、住院费用亦均高于B组（均P＜0.05）；两组患者手术并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

URL是利用人体天然腔道碎石，具有无切口、创伤小、出血少、可反复操作、康复快等优点。目前URL已成为治疗输尿管结石的主要手术方式[1-2]，尤其对于输尿管中下段结石的处理，已成为首选手术方式，但在处理输尿管上段结石过程中，URL存在重要缺陷（结石漂移及结石碎片残留）[3]。输尿管管路封堵器很好地解决了上述缺陷，使得URL成为治疗输尿管上段结石的重要手术方式之一。笔者使用的可拆卸式输尿管管路封堵器是一种防止结石漂移的装置。有研究表明，URL联合封堵器治疗输尿管上段结石，结石清除率从84.5%提高到94.2%，结石漂移率从14.8%下降到3.7%，且不明显增加手术并发症[4]。

笔者在临床实践中发现使用封堵器仍不能完全避免术中输尿管结石漂移及结石碎片残留；URL术中结石漂移与碎石能量、结石硬度及结石近端输尿管扩张程度密切相关；钬激光脉冲式能量的增加可以提高碎石效率，同时也增加结石漂移率；近端输尿管完全性梗阻伴明显扩张，封堵器直径明显小于输尿管或肾盂，封堵器无法发挥作用或使用的封堵器和输尿管管壁之间存在明显空隙，结石碎片仍有可能通过空隙漂移入肾盂、肾盏，造成残留。B组患者中有1例因近端输尿管扩张明显出现结石漂移，改用PCNL后成功碎石；有5例出现结石碎片残留，术后行体外冲击波碎石术碎石。笔者总结经验如下。（1）URL术中将封堵器插过结石是关键，动作要轻，否则可能将结石推走。（2）术中应尽量采用降低灌注压、采用头高脚低位、减小碎石能量、边缘碎石等措施，以减少结石漂移及结石碎片残留等情况发生。（3）术中不要试图用封堵器拉出碎石，否则可能导致封堵器叶片破碎，甚至输尿管损伤。（4）URL术中仍需谨慎操作，防止大出血，导致视野不清，无法碎石；进镜需动作轻柔，绝不能使用蛮力以防止输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔、输尿管出现假道等严重并发症的发生；尽量减小灌注压以防止感染性休克的发生。笔者发现B组患者术后感染发热2例，体温最高达39.5℃，未出现休克症状，改用亚胺培南抗感染治疗后治愈；输尿管壁小穿孔1例，放置双J管，未见尿瘘等情况，但术后3个月复查有输尿管狭窄发生，需引起重视。（5）激光功率不能太高，尽量避免直接烧灼输尿管黏膜或试图用激光切开输尿管狭窄等，以减少术后发生输尿管狭窄的概率。

PCNL可以治疗所有类型输尿管上段结石，具有创伤小、一次成功率高及结石清除率高等优点[5]，但也存在较为严重的并发症如出血、感染、结肠穿孔等[6]。笔者发现A组患者术中出血明显5例，予输血治疗，其中1例行选择性肾动脉栓塞治疗；行穿刺扩张时肾盂损伤2例，术后适当延长肾造瘘管放置时间，患者未发现有尿瘘及肾周积液等情况；出现感染性休克2例，改用亚胺培南抗感染、补液、升压等对症治疗后治愈。笔者总结经验如下。（1）PCNL手术相对较复杂，手术难度高，为防止损伤穿刺侧肾实质、肾盂、肾脏血管等引发严重并发症，穿刺及扩张深度不易过深。（2）为了减少术中、术后出血，应选择肾盏穹窿部穿刺进针避开“血管雷区”；操作时尽量减小鞘的摆动幅度，以减少肾实质撕裂出血。（3）术前需控制尿路感染，以防止患者出现寒战、高热，甚至出现感染性休克。（4）若术中出血量较多，术后常规夹闭造瘘管，予抗感染、止血、输血等保守治疗，绝大部分患者出血可控制；若术后出血量较大，保守治疗效果不佳等情况下，尽早行高选择性肾动脉栓塞，以控制出血，防止切除患肾等严重并发症发生。

那么临床到底应该选择PCNL还是URL联合封堵器治疗输尿管上段结石？笔者的经验是：（1）术者对两类手术均熟练掌握下，可根据术者习惯、患者意愿选择任一手术方式；（2）因PCNL手术难度较大，学习周期长，手术技巧较难掌握，而URL手术相对简单、易操作、并发症较少，对于基层医院易于开展；（3）对于以下情况选择URL需谨慎：输尿管口狭窄、输尿管结石下方输尿管迂曲明显等影响输尿管镜操作的；结石上方输尿管扩张明显（直径＞1.5cm），封堵器无法完全封堵，结石易漂移入肾盂的；输尿管上段结石并发需手术处理的肾结石等情况。

综上所述，PCNL和URL联合封堵器在治疗输尿管上段结石上各有优缺点，可根据患者病情、意愿及术者经验、医院条件等情况选择最适合手术方式。目前随着输尿管软镜的逐渐推广应用，输尿管上段结石的治疗方式又有了新的选择；但基于各种软硬件条件的限制，不可否认，PCNL和URL联合封堵器在部分医院及患者中仍不失为一种较好的治疗输尿管上段结石的手术方式。

[1] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)[M].北京:人民卫生出版社,2009:254-255.

[2] 张若愚,王炜,米其武,等.输尿管上段结石微创手术方法的比较[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）,2010,4(4):311-315.

[3] Lee H,Ryan T,Teichman J M,etal.Stone retropulsion during holmium:YAG lithotripsy[J].J Urol,2003,169(3):881-885.

[4] DING H,WANG Z,DUW,et al.NTrap in prevention ofstone migration during ureteroscopic lithotripsy for proximal ureteral stones:a meta-analysis[J].J Endourol,2012,26(2):130-134.

[5] 沈伟华,徐庆康,于永涛,等.标准通道经皮肾镜碎石术治疗肾和输尿管上段结石[J].中国微创外科杂志,2012,12(5):414-416.

[6] 陈奇,王立鹤,潘家骅,等.一种新型输尿管管路封堵器在输尿管镜钬激光碎石术中的应用初探[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(5):358-360.

Comparison of percutaneous nephrolithotomy with ureteroscopy combined with ureteral occlusion device in treatment of upper ureteral calculi

WANG Weiqiang,LI Sheng,CHEN Yinghe.Department of Urology,Yiwu Hospital of Wenzhou Medical University,Yiwu 322000,China

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy of percutaneous nephrolithotomy(PCNL)with ureteroscopic lithotomy (URL)combined with ureteral occlusion device in treatment of upper ureteral calculi. Methods The clinical data of 93 patients with upper ureteral calculi treated by PCNL(n=53,group A)or URL(n=40,group B)were retrospectively analyzed.The stone clearance rate,intraoperative blood loss,length of hospital stay,hospitalization expense and complications were compared between two groups. Results The stone clearance rate (98.11%vs 85.00%),intraoperative blood loss,length of hospital stay and hospitalization expense of group A were higher than those of group B(all P＜0.05)；while there was no significant difference in the incidence of complications between groups(P＞0.05). Conclusion PCNL and URL combined with ureteral occlusion device have their own advantages in treatment of upper ureteral calculi.The choice between two methods depends on availability of equipments,the experience of operators and the intent of patients.

Ureteric calculiPercutaneous nephrolithotomy Ureteroscopic lithotripsy Ureteralocclusion device

2015-11-30）

（本文编辑：李媚）

322000 温州医科大学附属义乌医院泌尿外科（王伟强、李升）；温州医科大学附属第二医院泌尿外科（陈映鹤）

陈映鹤，E-mail：chenyh@wzhealth.com