基于JCI标准多学科团队降低住院患者跌倒发生率及伤害率的持续质量改进项目分析与探讨

刘葵葵 徐梦佳

基于JCI标准多学科团队降低住院患者跌倒发生率及伤害率的持续质量改进项目分析与探讨

刘葵葵 徐梦佳

国际医院联合委员会评审标准（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital，简称JCI标准），是一种评价医疗机构质量与管理的国际标准，亦是WHO国际患者安全目标的解决方案[1]。跌倒可导致患者不同程度的伤害，延长住院时间，增加住院费用，严重时甚至危及患者生命，引发医患法律纠纷可能。跌倒防范与减少跌倒致伤风险已成为全世界共同议题，不仅是JCI标准的6大患者安全目标之一，同时是评价护理质量的敏感性指标[2]。

我院从2014年启动JCI认证，严格按照JCI标准要求的“患者安全和质量持续改进”的理念，重塑医院管理与病患服务体系，并于2016年3月通过JCI首次评审。期间护理部将“降低住院患者跌倒发生率、伤害率”作为质量改善及患者安全（QPS）监测指标，通过多学科团队合作，依据JCI评审标准第5版标准患者评估（AOP）要求，应用根本原因分析法（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA），依托不良事件上报系统，对跌倒风险进行全面、全程、全员参与的系统管理，采取有效防范措施，最大限度地减少医院内跌倒和因跌倒导致伤害事件的发生。

1 对象和方法

1.1 对象

1.1.1 纳入标准 采用JCI护理敏感指标Joint Commission International Library of Measures Version 2.0 Nursing Sensitive Care（I-NSC-4、5）[3]中的要求对跌倒及跌倒致伤事件数据收集，每月对住院患者进行跌倒发生率、伤害率的横断面调查。根据JCI护理敏感指标排除标准：（1）非住院患者不列入，例如：门诊、急诊、血液透析患者；（2）排除家属、访客、保姆、外包人员等；（3）排除患者虽于监测单位住院，但跌倒事件发生时并不在单位内，例如：患者于影像医学部门发生跌倒事件；（4）排除非监测单位跌倒事件，例如：小儿科、新生儿科、产科、康复科等；（5）排除年龄＜18周岁患者[3]。

1.1.2 一般资料 对2014年跌倒上报事件根据JCI护理敏感指标进行分析并作数据处理，2014年住院患者跌倒发生率为仅为0.03‰，伤害率为0.02‰，65周岁以上跌倒患者占89%，均有不同程度伤害。上述数据与国内三级综合性医院监测结果明显偏低。

1.2 方法

1.2.1 多学科团队组建 由医务部、护理部、总务部、品质部、药剂科、信息科、宣传科组建多学科防跌管理组织，团队合作，多元干预。

1.2.2 原因分析 采用回顾性分析方法，对2014年跌倒上报事件进行分析，发现跌倒患者及其家属对防跌知识的了解、措施的理解及医务人员对防跌措施的落实与部门督查有待改善。同时，团队成员应用根本原因分析法对致跌原因进行根因分析，并根据失效模式及效应分析，将跌倒评估遵从率、正确性不够、患者及家属对跌倒预防知识了解欠缺、照护环境安全问题为跌倒主要原因。

2 干预措施

针对跌倒发生主要原因采用5W2H分析法拟定相应对策并落实。5W2H分析法又叫七何分析法，是二战美国陆军兵器修理部首创，简单、方便，易于理解、使用，富有启发意义，广泛用于企业管理和技术活动，对于决策和执行性的活动措施也非常有帮助，有助于弥补考虑问题的疏漏[4]。发明者由5个首字母为W和两个首字母为H的英文单词进行设问，发现解决问题的线索。针对跌倒发生原因，用Why（跌倒原因是什么?），How Much (做到何程度？)，What（达到预期目标是什么?），How（怎么做?方法怎样？），Where（在哪里做？从哪入手？），Who（谁来完成？谁负责？），When（什么时间完成）进行改善。

2.1 Why（跌倒原因是什么?） 跌倒评估遵从率、正确性不够。

2.1.1 How Much（1）制定《预防病人跌倒作业程序书》、《护理部预防病人跌倒工作指导书》，并组织院、科两层面医务人员培训、学习；（2）完善住院患者跌倒高危评分表；（3）落实每季度跌倒风险管理质量检查。

2.1.2 What提高住院患者跌倒评估遵从率、准确性，有效筛检高危跌倒人群。

2.1.3 How（1）护士对住院患者实施全面、全程、动态、连续的跌倒安全风险评估。动态调整评估频次及防范措施，适时评价预防效果，并详细记录在护理记录单上。评估时机：①患者入院（含急诊）、转床后。②手术、产后、卧床后第一次下床。③病情变化（意识、肢体活动改变、跌倒后等）。④用药改变时（特别开始使用下列特殊药物，如镇静安眠、利尿剂、降压药、麻醉止痛剂、止惊抗痫剂、泻剂、降血糖剂等）需及时进行跌倒高危评分，如未有上述情况，跌倒高危评分≥4分时，需每周重新评估患者是否为跌倒高危人群。评估内容：①年龄：≥65岁或＜6岁；②既往史：一年内有无不明原因跌倒或坠床；③精神神经状况：有无老年痴呆、焦躁不安、意识障碍等症状；④肢体情况：有无肢体残缺、肢体瘫痪、移动需要帮助等情况；⑤感觉情况：有无视力障碍（或使用散瞳剂）、听力障碍、头晕、眩晕、体位性低血压等表现；⑥活动状况：有无体能虚弱（生活自理，白天过半时间卧床或坐椅）现象；⑦顺从性：有无不听劝告或不寻求帮助；⑧使用药物：有无使用镇静安眠药、利尿剂、降压药、麻醉止痛剂、止惊抗痫剂、泻剂、降血糖药。（2）利用信息资源整合评估表，优化评估流程，提高评估依从性。（3）护理部每季度组织人员对各病区跌倒评估率、评估正确率、患者对防跌知识了解率、高危跌倒患者防跌措施落实率进行监测和督查，针对跌倒风险管理欠缺病区，进行持续质量改进。

2.1.4 Where 各病区、护理部、药剂科、信息科

2.1.5 Who 护士、护士长、医师、临床药师、信息科成员

2.1.6 When 2015年6月

2.2 Why 患者及家属对跌倒预防知识了解欠缺

2.2.1 How Much（1）加强专业培训，提高教育水平。（2）采用多样式宣教形式，提高沟通效果。

2.2.2 What提高患者防跌预知识的知晓度。

2.2.3 How （1）对医务人员进行入院跌倒评估的教育、特别是对年轻医务人员的培训，纠正对跌倒不可预防的错误认知。（2）责任护士对患者情况进行评估、分析后，将可能引起跌倒的危险因素、安全注意事项及防范措施向患者及家属详细告知。（3）正确指导患者遵医嘱服药，告知患者及家属正服用易致跌倒的药物种类、作用、不良反应，提高患者及家属对药物的依从性和防跌倒警惕性。（4）评估宣教效果及落实情况，及时纠正偏差，倾听患方意见及建议，建立良好的医患关系，共同参与患者安全管理。（5）制作图文并茂、简单易懂的宣传单、告知书，增强患者及陪护人员的防范意识、能力及主动配合的依从性。

2.2.4 Where 各病区、宣传科

2.2.5 Who 医护人员、宣传科成员

2.2.6 When 2015年8月

2.3 Why 环境照护未达安全

2.3.1 How Much 改善病区环境、设施，完善各类防范标识。

2.3.2 What 提升防跌措施落实率，重点关注高危跌倒患者。

2.3.3 How（1）改善病区环境设施。①保持病房、走廊、楼梯、卫生间地面清洁、干燥、无障碍物。保洁人员清洁地面时选择患者及家属活动较少的时段。②卫生间安装高度适宜的呼叫系统，便器旁安装高度适宜的扶手。③提供适合患者体型、尺码、大小合适的患者服，对行动不便的患者提供助行器。④病房内物品放置整齐、合理，床旁呼叫器、生活用品等放在患者伸手可及的方，便器倒空置于合适位置。（2）完善各类防范标识，以警示医务人员及患者、家属加强对高危跌倒患者的关注和照护。①高危跌倒/坠床患者于手腕带处黏贴“高危跌倒”标识，注意避开患者信息黏贴，并在床头卡处显示“防跌倒”告示。②各病区走廊、茶水间放置防滑告示牌。③各病区茶水间、卫生间张贴“小心地滑”、“小心跌倒”、“小心落差”温馨提示。

2.3.4 Where 各病区、总务部、医疗勤务中心

2.3.5 Who 医护人员、总务部成员、保洁与陪护人员

2.3.6 When 2015年10月

3 结果

3.1 2015年跌倒事件分析根据JCI护理敏感指标收集2015年住院患者跌倒发生事件，共计发生19例，跌倒致伤13例，未造成严重致伤情况，发生率为0.05‰，伤害率为0.04‰。其中跌倒患者年龄情况：65岁以上患者11例，占58%，较2014年有所下降。跌倒发生地点：床旁9例，占47%；卫生间6例，占32%；行走途中2例，占12%；从座椅起立时2例，占12%。跌倒发生时间：23∶00～05∶00发生9例，占47%；日间发生6例，占32%；20∶00～22∶00发生4例，占21%。所发生事件中，仍以老年患者为主，床旁发生跌倒主要为患者自行下床欲上卫生间时，所发生时间亦集中在23∶00～05∶00，此时间段，陪护人员多处睡眠休息状态，医疗护理人力薄弱，患者不想麻烦他人，对自我活动能力评估过高，故导致此时间段跌倒事件发生集中。同时依照JCI（I-NSC-4、5）中的病房分类标准，将全院病房分为 Medical-adult（内科）、Surgical-adult（外科）、Critical Care-adult（监护室）三大类（本院暂无收治内外科患者的综合科室），其中内科发生率及伤害率为最高，见图1，且以呼吸内科病区、神经内科病区为重，见图2。

图1 3种类型病房跌倒发生率、伤害率情况

图2 Medical-adult跌倒发生及伤害例数情况

3.2 不良事件上报 随着JCI“患者安全和质量持续改进”理念的不断深入，医院积极鼓励不良事件上报，建立完善上报奖惩制度，优化不良上报系统平台，每位员工均可进入不良事件上报系统上报，在跌倒事件中强调无论跌倒是否有致伤，均进行上报，是2015年与1016年1～3月跌倒上报事件同比有大幅度增加的主因，这也成为真正实现国际医院认证标准IPSG.6降低患者因跌倒受到伤害的风险的前提。通过对住院患者跌倒风险管理的督查，跌倒评估率、评估正确率、患者对防跌知识了解率、高危跌倒患者防跌措施落实率均有改善，见图3。

图3 2015年各病区跌倒风险管理督查情况

3.3 持续整改措施 继续保持评估的遵从性、正确率；加强关键环节防范，如重点科室、患者，关键时间段、地点；继续完善各类防范措施，提供防范用具，如坐便器使用，降低危险因素；改进宣教方法，提高宣教效果，患者及陪护者防范意识加强；鼓励上报，追踪分析、措施整改、效果评价；团队合作，共同参与患者跌倒得防范。

3.4 改进效果评价 经持续整改，2016年1～3月住院患者跌倒发生率分别为0.21‰、0.17‰、0.07‰，伤害率分别为0.03‰、0.06‰、0.03‰。因此从2016年第1季度住院患者跌倒发生率与伤害率监测结果显示在医院JCI正评关键阶段，跌倒事件上报数据更加客观真实。同时，通过多团队联合照护，住院患者跌倒及其伤害事件管控总体呈现了有效持续改进趋势。

4 讨论

4.1 跌倒评估不是目的，跌倒与跌倒致伤的有效预防才是根本目标 因此不仅要重视跌倒患者的评估，更要关注跌倒的风险控制。落实基于JCI标准的患者防跌倒的管理制度，对跌倒“三高”（高危跌倒患者、高跌倒风险区域、高跌倒发生时段）进行严格把控，措施落实，有效降低了住院患者的跌倒风险。

4.2 不良事件上报不是目的，事件的分析整改才是根本目标 实施不良事件报告的根本目的在于了解事件的发生过程，设计更为稳健的、具有容错力的医疗系统，从而预防同类事件再发生[5]。对跌倒事件进行根因分析，挖掘深层次原因，透视患者安全管理短板，提出相应管理策略，落实整改措施，追踪效果评价，从而巩固安全屏障，提升患者安全，展现了JCI认证核心价值。

4.3 建立多学科的跌倒管理团队 跌倒防范工作基本由护理部门负责管理，忽略了其他医务人员在跌倒管理中的作用，然而预防患者跌倒是一个系统工程，需举全院、全员之力来预防跌倒及跌倒致伤的发生。最有效的干预措施是多元化干预措施与个体化计划相结合，只有采取全面和多方位的预防措施，才能更有效地减少跌倒的发生，而这些措施的有效执行，需要护理、医疗、总务、信息、药剂等多学科、多部门的共同合作。

4.4 建立持续质量改进机制 持续质量改进在全面质量管理基础上，是以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理，注重终末质量更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论[6]。质量的持续改进，也是JCI认证的核心理念，在JCI医院评审标准第5版中QPS.8描述“当数据表现出不理想的趋势和变化时，应始终对其进行分析”。2015年跌倒发生率、伤害率较2014年未有改善，进行缜密分析、归纳原因，对重点发生原因包括主动上报不良事件的病案文化进行针对性整改与有效落实，从2016年1季度的数据结果分析，可以看到住院患者跌倒发生率、伤害率持续改进的初步成效。

[1] Timmons KH.国际患者安全解决方案的前景及WHO患者安全解决方案合作中心的行动[J].中国医院,2007,11(11):6-8.

[2] 田梅梅,施雁,段霞,等.美国住院患者跌倒与跌倒相关性损伤的预控管理见闻与启示[J].中华现代护理杂志,2015,21(12):483-1486.

[3] Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital[M].4thed.Illinois,USA:Department of Publication of Joint Commission Resources,2011: 303-320.

[4] 刘淑芸,威龙,魏帅,等.“5W2H”问题式教育模式应用于暑期见习生的效果分析[J].护理研究,2012,26(9):2587-2588

[5] Taib I A,McIntosh A S,Caponecchia C,et al.A review of medical error taxonomies:a human factors perspective[J].Safety Science, 2011,49(5):607-615.

[6] 刘梅,刘林,许勤.持续质量改进在骨创伤患者疼痛管理中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(10):872.

2016-04-29）

（本文编辑：田云鹏）

315400 余姚市人民医院护理部