糖尿病视网膜病变前期视盘周围神经纤维层厚度的动态变化

周纯 牛佳媛

糖尿病视网膜病变前期视盘周围神经纤维层厚度的动态变化

周纯 牛佳媛

目的 探究糖尿病视网膜病变前期（NDR）视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）厚度的动态变化。方法选取NDR患者24例和健康对照者30例，用光学相干断层扫描仪测量两组视盘周围RNFL厚度，每间隔6个月复查1次，共检测5次；比较两组视盘全周及各象限RNFL厚度的动态变化。结果NDR组与对照组视盘周围RNFL均值为（104．42±15．75）、（114．28±6．69）μm，NDR组视盘全周、上方、下方和颞侧象限RNFL厚度均小于对照组（P＜0．05）；NDR组每次测量（共5次）的视盘全周RNFL厚度均小于对照组（P＜0．05）。上方与鼻侧、上方与颞侧、下方与鼻侧、下方与颞侧象限RNFL厚度两两比较，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。结论NDR患者RNFL变薄，且随病程发展持续存在，以视盘上方、下方象限尤为显著。

糖尿病性视网膜病变 视网膜神经纤维层 光学相干断层扫描技术

糖尿病性视网膜病变（DR）发病隐匿，尤其在DR早期视力影响不明显，易被忽视。最近研究表明DR不仅会引起视网膜微血管病变，亦可引起视网膜神经层发生改变，且视网膜神经的变性、损伤早于血管病变[1]。这提示对糖尿病进行早期视网膜神经形态功能评价，将有利于DR早期预防。本研究以尚未出现视网膜微血管病变的糖尿病视网膜病变前期（NDR）患者和正常健康人群为研究对象，使用光学相干断层扫描仪测量并比较两组视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）厚度动态变化。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年10月至2013年2月我院内分泌科确诊的2型糖尿病患者24例为NDR组，其中男10例，女14例，年龄36～68岁，平均（50.14±4.12）岁；糖尿病病程1个月～4年。入选标准：（1）眼底荧光血管造影检查无DR，如血管瘤、渗出等；（2）无其他视网膜黄斑疾病及视神经疾病者，如青光眼、高血压性视网膜病变、老年性黄斑变性等；（3）屈光度≤±6.0D；（4）无血液系统疾病、肾功能不全等；（5）能固视、配合检查，依从性好。选取同期健康体检正常者30例为对照组，其中男12例，女18例，年龄32～59岁，平均（53.23±12.56）岁。入选条件：（1）眼科常规检查未见异常；（2）屈光间质透明，最佳矫正视力≥4.9，屈光度≤±6.0D；（3）无糖尿病、高血压、血液病、肾脏疾病等；（4）能配合检查者。两组性别构成、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 使用日本NIDEK公司RS-3000光学相干断层扫描仪测量视盘周围RNFL厚度。扫描方式为快速视盘容积扫描。以视盘为中心，作直径为3.4mm的环形快速扫描，共3次，由仪器的分析软件自动显示平均RNFL厚度，并测量上方、下方、颞侧、鼻侧4个象限RNFL厚度。每间隔6个月复查1次，共测量5次。测量期间，NDR组通过饮食控制、口服降糖药，并定期检测血糖和糖化血红蛋白，维持血糖水平稳定。

1.3 统计学处理 使用SPSS19.0统计软件，计量资料用表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。

2 结果

2.1 两组视盘全周及各象限RNFL厚度比较 除鼻侧象限外，NDR组视盘全周、上方、下方和颞侧象限的RNFL厚度均小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 对照组与NDR组视盘全周及各象限RNFL厚度比较（μm）

2.2 两组视盘全周RNFL厚度动态变化 NDR组和对照组5次视盘全周RNFL厚度测量结果差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但每次测量结果均为NDR组小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 对照组与NDR组视盘全周RNFL动态变化（μm）

2.3 NDR组各象限RNFL厚度动态变化 NDR组各象限RNFL厚度每次测量结果比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。进一步作两两比较，上方与下方、鼻侧与颞侧RNFL厚度差异均无统计学意义（均P＞0.05）；上方与鼻侧、上方与颞侧、下方与鼻侧、下方与颞侧RNFL厚度差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 NDR组各象限RNFL厚度均值动态变化（μm）

3 讨论

视网膜神经节细胞（RGCs）发出轴突聚集成神经纤维束，并伴随着胶质细胞和Mu ller细胞相互平行排列，向视乳头部集中，向后穿过筛板成为视神经。近年来研究认为RGCs、神经胶质细胞和血管内皮细胞的病理改变是DR的3个要素，RGCs凋亡、神经胶质细胞异常活化可能是导致视网膜血管病变的主要因素[2]。动物实验显示STZ-DM大鼠病程1个月时，RGCs形态结构发生变化，且凋亡显著，3个月后神经纤维数量持续减少，但此时尚未发现视网膜和脉络膜血管改变[3]。TUNEL法、免疫组化法均已证实RGCs凋亡主要表现为神经节细胞数量减少和RNFL变薄。因此，RGCs凋亡引起的RGCs数量减少和功能异常，是DR的重要病理改变。

RNFL厚度反映了RGCs轴突数量。通过测量RNFL厚度，可以在活体间接了解RGCs存活情况，了解视网膜视细胞视觉传导功能。光学相干断层扫描仪是一种新的非接触性、非损伤性组织断层成像技术，分辨率高，精确可靠、可重复性好，能定量监测RNFL厚度[4]。本研究测量并比较了NDR患者与正常对照者RNFL厚度；并跟踪观测了NDR患者RNFL厚度，以了解NDR患者在控制血糖情况下RNFL动态变化。

本研究测得正常健康人群视盘RNFL厚度为（114.28±6.69）μm，与刘杏等[5]测量结果接近；上方、下方、鼻侧、颞侧4个象限RNFL厚度分别为（130.90±9.15）、（142.25±9.17）、（86.05±7.94）、（89.18±8.49）μm。NDR患者视盘周围RNFL厚度为（104.42±15.75）μm，上方、下方、鼻侧、颞侧4个象限RNFL厚度分别为（119.86±26.36）、（126.1±26.26）、（81.36±17.49）、（82.72±13.44）μm。两组均以上方、下方象限RNFL最厚，颞侧、鼻侧象限RNFL较薄。除鼻侧象限外，NDR组其余象限RNFL厚度均小于对照组；NDR组每次测量（共5次）的视盘全周RNFL厚度均小于对照组。以上说明NDR患者虽未出现可见的视网膜病变，但RNFL厚度已发生改变，且随病程发展持续存在。本研究还动态观察每次测量时NDR视盘周围各象限RNFL厚度变化，上方与鼻侧、上方与颞侧、下方与鼻侧、下方与颞侧RNFL厚度差异均有统计学意义；这提示RNFL变薄以视盘上方、下方象限尤为显著，与其他学者研究结果一致[6-7]。

RGCs凋亡的确切机制尚未明确，可能与谷氨酸兴奋性中毒[8]、神经营养因子剥夺[9]有关。神经胶质细胞过度反应性增生，Mu ller细胞膜上谷氨酸转运体与细胞内谷氨酰胺合成酶表达减弱，使细胞外兴奋性神经递质谷氨酸不能及时有效清除，导致浓度升高，因而介导多种神经病变，引起视网膜缺血-再灌注损伤以及神经元死亡[10]。RGCs逆向轴浆运输发生阻断，也可能导致神经营养因子缺乏，继而导致神经细胞受损、数目减少[9]。上方、下方象限神经细胞损伤明显，可能与神经纤维集中，在结构上易受缺血再灌注影响而损伤轴浆流，使得视网膜蛋白生物合成和轴突转运功能下降[11]有关。

为避免微血管瘤渗漏导致视网膜水肿、厚度增加而引起的测量误差，本研究选取血糖控制良好的NDR患者为研究对象，结果显示NDR患者虽未出现视网膜微血管病变，但视盘RNFL明显变薄，且随病程进展持续存在，尤以上方、下方象限最为显著。对于未出现视网膜微血管病变的NDR患者，密切关注其视盘RNFL厚度，尤其是上方、下方象限，对早期预防视网膜病变具有积极意义。

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Dynamic changes of retinal nerve fiber layer thickness in early stage diabetic retinopathy

ZHOU Chun. NIU Jiayuan. Department of Ophthalmology. Jinhua People's Hospital. Jinhua 32100, China

Objective To investigatethe dynamic changes of retinal nerve fiber layer(RNFL)thickness around disc in early stage diabetic retinopathy(EDR)．MethodsTwenty-four patients with early stage retinopathy and 30 healthy subjects underwent optical coherence tomography(OCT)examinations and the RNFL thickness around the optic disc was calculated．The OCT measurements were repeated with an interval of 6 months for 5 times．The dynamic changes of RNFL thickness were compared between two groups．ResultsThe mean RNFL thickness around the optic disc of the control group was 114．28±6．69μm, whereas it was 104．42±15．75μm in NDR group．There were statistically significant differences in superior,inferior,temporal quadrant and peripapillary RNFL thickness between the control and EDR groups(P＜0．05)．The average RNFL thickness in EDR group was significantly thinner than that in control group at all five measurements(P＜0．05)．Compared with nasal and temporal quadrants,the RNFL thickness in superior and inferior quadrants was reduced more markedly in EDR group．ConclusionWith the development of disease,the RNFL thickness of early stage diabetic retinopathy is gradually decreased,especially in superior and inferior quadrants．

Diabetic retinopathy Retinal nerve fiber layerOptical coherence tomography

2015-10-19）

（本文编辑：陈丹）

金华市科学技术研究计划项目（2013-3-061）

321000 金华市人民医院眼科

周纯，E-mail：jhzc8594@163.com