三级综合医院评审中病区药品管理质量持续改进实践分析

余志刚，王 景

（1．四川省雅安市人民医院，四川 雅安 625000； 2．四川护理职业学院，四川 成都 610100）

三级综合医院评审中病区药品管理质量持续改进实践分析

余志刚1，王 景2

（1．四川省雅安市人民医院，四川 雅安 625000； 2．四川护理职业学院，四川 成都 610100）

目的 规范医院病区药品管理，促进病区药品管理质量持续改进，保障患者用药安全。方法 结合三级综合医院评审的要求条款，从病区药品目录制订、药品基数管理、药品贮存与养护、高危药品管理、麻醉药品和一类精神药品及急救药品管理等方面实行统一的管理，制订持续改进的方法和流程，并进行分析和效果评价。结果 通过药剂科直接干预和护理部的密切配合，规范了病区备用药物管理，提高了病区护理人员管理意识，各病区高危药品、麻醉和一类精神药品、急救药品管理合格率达90%以上，各病区药品管理更加符合等级医院评审中的要求。结论 实施制度化、规范化、系统化的管理措施，用于该院病区药品的管理，成效显著。

病区；药品管理；质量改进

原卫生部发布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》是开展三级医院等级评审工作的主要依据，其第三章“患者安全”、第四章“医疗质量安全管理与持续改进”中明确指出，药事和药物临床应用管理是用药全过程的管理；对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。我院医院病区药品的日常领用、贮存、养护、使用等均由护理人员完成，往往缺乏药学专业技术人员的监督和指导，如果管理不科学、不规范，会出现药品质量问题，影响患者用药安全[1]。雅安市人民医院药剂科自2004年初起，以等级医院评审为契机，由药剂科牵头联合医务科、护理部成立病区药品质量管理小组，强化医院药事管理职能和发挥药学专业技术优势来干预病区药品管理，制订了适合本院的病区药品质量管理制度和标准、工作流程，开展药剂科全院培训与护理部自主学习和培训相结合，医务科、药剂科督导检查与护理部内部评分相结合，两年来对全院22个病区的药品管理取得了实效，保证了病区药品管理的持续改进[2]。现报道如下。

1 现状调查

参照《实施患者安全目标指南》中药柜内药品管理及有风险的药品管理规范要求[3]，由医务科、药剂科、护理部组成的质量管理小组成员于2014年2月至3月先后2次对全院22个病区的急救等备用药品开展全面、仔细地监督检查，包括备用药品用量小、储存少，监管容易忽略的科室，如介入室、放射科、同位素室等，收集汇总各病区的急救备用等药品各方面数据，对病区药品管理现状进行记录。

存在问题：根据各病区药品管理现场收集汇总数据结果，分类分析病区急救等备用药品管理中主要存在以下几个方面的问题。病区药品管理制度、措施缺乏，无执行依据；救急药品未统一目录、统一位置、统一摆放标识；护理人员交接班中有关药品的效期无登记或登记不符，存在快失效药品未监控管理甚至过期药品出现的情况，药品储存条件不符合要求，需避光保存的药品如维生素 C、维生素K未能按要求保存[4]；麻醉、精神等特殊管理药品、高危药品未放置专门区域，无专门标识标签，登记记录不完整，大部分护理人员对药品管理知识缺乏，对急救药品、备用药品、高危药品和冷藏药品的管理知识知之甚少。

原因分析：无系统规范的病区药品管理制度、操作规程，病区药品90%以上临床科室无专职管理人员；相关人员培训缺乏，缺乏药品知识，护理人员药品的保管和质量意识不强，长期不规范操作形成惯性思维，如护士从药房领回的药品无包装盒，把不同规格甚至不同药名的药品混放在同一格内，造成药品混放，批号、效期五花八门；病区药品管理无记录或记录不规范，无定期检查更新，如使用已过期的药盒存放非过期药品，或使用其他药盒存放另外种药品；部分临床科室治疗室狭小，硬件条件差，急救车破旧，无冰箱储存设施，未设置专门药品储存区域，特殊管理药品、高危药品、外用药、患者临时用药与储备药均无法分区。

2 方法

2．1 设立药品质量管理小组，建章立制

抓住等级医院复评契机，依据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，分析医院病区药品管理存在的问题，在药事管理与药物治疗学委员会（DTC）上设立药品质量管理小组，由药剂科主任、护理部医务科长共同负责，药剂科库房、调剂组长、临床药师、各病区护士长共同参与，药剂科组织实施，解决此前病区药品管理单一由护士管理，缺乏药学专业技术指导，缺乏医疗质量控制和药学部门的监督的模式。在DTC框架下，医院制订制度及工作流程，建立质量控制标准，达到统一标准和质量控制指标，建立三级质量控制管理体系，护理部和药剂科进行有效沟通和积极合作，医务部门加强考核管理，促进病区药品管理质量持续改进，制订一系列病区药品管理制度，如《高危药品管理制度》《病区急救等备用药品质量管理制度》等，各科室根据疾病特点建立合适的药品及合适的药品储存基数，由科室提交备药申请，报药剂科交药事管理与药物治疗学管理委员会审核通过。

2．2 加强培训，责任到位

药剂科药品质量管理小组的成员每月深入临床科室，对临床护理人员进行药品管理及使用知识的现场指导，散发资料，包括收集药品说明书、医院药讯专题设置病区药品管理专刊，制度、工作流程、检查表格等系列资料等，并由临床药师进行全院培训及针对各科专题内容的培训，以提高全院药学人员、护理人员对药品管理和使用的认识，明确全院药品管理人员的职责，增强其责任感，统一全院各临床科室的药品检查、管理模式。

2．3 建立病区药品质量监测考核指标，促进质量改进

由药品质量考核小组制订考核措施，评分细则，每月固定时间对全院病区药品管理情况做监督检查，将监督检查情况报医务部门，医务科将病区药品管理纳入全院质量目标考核内容，采取考核扣奖，发送整改通知等形式，充分利用医院OA系统将质量检查通报和考核信息发布到每一位管理人员，管理人员依据整改要求负责制订改进方法和流程。质量考核小组在下月检查中对上月存在的问题进行专项重点检查，督促进一步规范和完善病区药品管理，形成常态化考核机制。病区药品质量管理小组每月对全院各病区药品进行量化检查评分：总分100分，包括规范的制度建立与制订10分，药品贮存与养护60分，药品使用30分。

3 效果

2014年4月至2015年7月中旬，医院质量管理小组依据标准，科学运用质量管理工具干预病区药品管理，对病区药品质量管理切实改进，现各病区麻醉和精神药品、高危药品、急救药品管理基本符合规范要求，检查科室85种病区储存药品管理情况，未按要求贮存、未规范放置和药品过期的数量均较干预前改进明显，见表1。

表1 结合三甲评审标准干预药品管理前后情况比较（种）

干预后抽查医院所有临床病区药品管理合格率并与管理前相比较，合格率达90%以上，见表2。可见，医院病区药品管理前混乱，无统一标准管理，护理人员管理意识淡薄，患者用药质量安全得不到保障，在“三甲复审”期间，由药剂科、护理部、医务科多部门协作主动干预管理病区药品，在医院“三甲复审”时间短、任务重的情况下，采取分工合作，明确责任，药剂科实施全员统一培训和分级培训、针对性指导；护理部实施统一工作流程和内部评分制；医务科实施严格考核措施包括绩效考核、下发整改通知、公开公布考核信息等手段，管理取得了很好的效果，解决了用药安全隐患，病区药品质量管理符合条款要求，加强了全院质量管理意识，提升了全院质量管理水平。

表2 干预管理前后抽查病区药品管理合格情况比较

4 结语

药品管理内容不只是药剂科内部药品管理，全院只要有药品使用和储存的地方药学部门和药学技术人员都有责任去监督管理或直接参与管理，而医院药事管理与药物治疗学委员会必须成立专门的药品质量管理组织，以行政手段推动药品质量管理的持续改进。在卫生部医院等级评审标准和“质量万里行”检查标准中，病区药品管理已作为医疗机构药事管理的一项内容[5]，但我院病区药品药剂科以往未触及管理，护士药品管理知识欠缺，管理意识不够，管理方法不科学，考核措施不严、不到位，是造成病区药品管理差的基本因素。实行全院统一规范化管理模式后，保证了急救、备用、高危、冷藏药品的管理质量，通过总结先进的经验和方法，探索出一套适合医院自身特点的管理方法，可在我院其他管理领域推广应用。

[1]翟所迪，张晓乐．病房药品管理的持续改进[J]．中国护理管理，2007，7（3）：12－13．

[2]杨旭芳，宣彩君．持续质量改进在病区高危药品管理中的应用[J]．中国药房，2009，20（13）：971－972．

[3]李国红，周力灏．实施患者安全目标指南[M]．北京：科学出版社，2009：30．

[4]刘世林，杨晓蓉，黄 亮，等．结合JCI标准加强我院病区科室药品管理[J]．中国药房，2012，23（29）：2 724－2 725．

[5]张 波，梅 丹．医院高危药物管理和风险防范[J]．中国药学杂志，2009，44（1）：3－6．

Practice Analysis of Continuous Im p rovem ent on Quality M anagem ent in the W ard M edicine during Three G rade Com p rehensive Hospital Accreditation

Yu Zhigang1，Wang Jing2
（1．Yaan People′s Hospital，Yaan，Sichuan，China 625000； 2．Sichuan Nursing Career Academy，Chengdu，Sichuan，China 610100）

Ob jective To standardize the management of drugs in the hospital ward，improve the quality of the medicine management in the ward，and ensure the safety of the patients．M ethods With the requirements of the Three Grade Comprehensive Hospital Accreditation，the unified management was implemented in the aspects of pharmacy，medicine，pharmacy，medicine storage and maintenance，high risk drugs，narcotic drugs and emergency medicine management．Continuous improvement methods and processes were developed and the effect was analyzed and evaluated．Resu lts Through the direct intervention of the Department of Pharmacy and the close cooperation of the nursing department，the ward alternate medication management was standardized，the management awareness of the ward nurses was improved，and the qualification rate of the high－risk drugs，narcotic and psychotropic drugs，emergency medicine management in the ward reached 90% and above，making the wards more in line with the requirements of the Three Grade Comprehensive Hospital Accreditation．Conclusion The implementation of the institutionalized，standardized and systematic management in the hospital wards is effective for the management of drugs．

ward；drug management；quality improvement

R952

A

1006－4931(2016)04－0099－03

余志刚（1972－），男，副主任药师，研究方向为医院药学，（电话）0835－2862024（电子信箱）maomaocao2012＠163．com；王景，女，讲师，主要从事护理管理工作，本文通讯作者，（电子信箱）378145715＠qq．com。

2015－09－10)