血液灌流联合持续性肾脏替代治疗对老年重度有机磷中毒患者心肾损伤的保护作用

王立明，荣广成，谢卓洋，邢玉华

（河北省廊坊市第四人民医院，河北廊坊 065700）

血液灌流联合持续性肾脏替代治疗对老年重度有机磷中毒患者心肾损伤的保护作用

王立明，荣广成，谢卓洋，邢玉华

（河北省廊坊市第四人民医院，河北廊坊 065700）

目的 探讨血液灌流联合持续性肾脏替代治疗对老年重度有机磷中毒患者心肾损伤的保护作用。方法 选择2010年9月至2015年6月诊断为老年重度有机磷中毒患者120例，按随机数字表法分为联合组与对照组，各60例。对照组患者给予常规洗胃、灌肠清除肠道内毒物，给予阿托品解毒、氯解磷定复能剂补液对症处理，入院12 h内给予行血液灌流治疗1次，治疗2～4 h。联合组患者在对照组治疗基础上，12 h后给予持续性血液净化治疗（CVVH），持续24～48 h。期间每12小时给予血液滤过治疗1次，共3次。治疗前与治疗后第3天，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清白介细胞素－6（IL－6）、肿瘤坏死因子－ （TNF－ ），采用免疫比浊法检测血清白蛋白（CRP）水平。采用全自动生化分析仪检测血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys－C）、血清肌酸激酶同工酶（CK－MB）水平，采用免疫化学发光法检测血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、B型钠尿肽（BNP）水平。观察两组患者血胆碱酯酶活力恢复时间、急性生理学与慢性健康状况评分最大值（APACHEmaxⅡ）、机械通气支持时间、肺部感染发生情况及病死情况的差异。结果 治疗后第3天，联合组与对照组比较，血清IL－6[（51．49±8．53）ng／L比（81．06±9．62）ng／L，t＝3．084]、CRP[（34．81±6．05）mg／L比（61．85±7．38）mg／L，t＝3．541]、TNF－

血液灌流；连续性肾脏替代治疗；重度；有机磷中毒；心肾损伤

有机磷中毒是临床最常见的农药中毒性疾病，重度有机磷中毒是影响患者病死率的主要因素。老年重度有机磷中毒患者多伴有多脏器功能损伤，其中心脏及肾脏功能衰竭是死亡率增加的主要原因。血液灌流治疗可有效清除血液循环中有机磷毒素[1－2]。持续性静脉－静脉血液滤过治疗是目前肾脏替代治疗的主要措施，对于老年重度有机磷中毒患者，血液灌流治疗结合持续性肾脏替代治疗对心肾损伤的保护作用尚待研究[3－4]。笔者分析了血液灌流联合持续性肾脏替代治疗对老年重度有机磷中毒患者心肾损伤的保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2010年9月至2015年6月诊断为老年重度有机磷中毒患者120例，男42例，女78例；年龄（68．47±5．29）岁；糖尿病76例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)51例，高血压80例；均为口服中毒，中毒种类甲胺磷18例，敌敌畏12例，乐果51例，氧化乐果35例，敌百虫4例。纳入标准：急性服毒史；临床存在胆碱能危象；伴有昏迷、肺水肿、呼吸麻痹；年龄超过60岁。排除标准：严重心脑血管疾病；严重肝肾功能不全；恶性肿瘤中晚期；严重不可逆性呼吸系统疾患，如肺心病等；严重血液系统疾病。本研究已获医院医学伦理委员会批准，所有治疗方案获得患者或家属知情同意，并与患者家属签署知情同意书。按随机数字表法分为联合组与对照组，各60例。两组患者的年龄、性别、基础病史、中毒时间、中毒剂量、心肾功能等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治疗方法

对照组患者给予常规温盐水洗胃、活性炭吸附灌肠，20%甘露醇导泻清除肠道内毒物，给予阿托品解毒、氯解磷定复能剂及补液，促进毒素代谢等对症处理。入院12 h内给予行血液灌流治疗1次，血液灌流采用股静脉或者颈内静脉通路，AK200S型瑞典金宝公司血液滤过机，珠海健帆HA230型树脂血液灌流器，血流速度220～250 mL／min，治疗2～4 h。联合组患者在对照组治疗基础上，12 h后给予持续性血液净化治疗（CVVH），持续24～48 h；期间每12小时给予血液滤过治疗1次，共3次。CVVH血液滤过仪器采用费森尤斯公司4008S型，滤过器选用AN69膜，由青岛华仁药业提供每袋3 000m L成品置换液；采用股静脉置管血流通路，普通肝素预冲洗，滤过治疗期间用普通肝素15～20U／（kg·h），维持血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）在正常值2倍±10%区间；每12小时给予串联爱尔活性炭YTS－150灌流柱2～4 h，同时行血液灌流治疗，共3次。

1．3 检验指标

治疗前与治疗后第3天，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清白细胞介素－6（IL－6）、肿瘤坏死因子－α（TNF－α），采用免疫比浊法检测血清白蛋白（CRP）水平。采用全自动生化分析仪检测血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys－C）、血清肌酸激酶同工酶（CK－MB）水平，采用免疫化学发光法检测血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、B型钠尿肽（BNP）水平。试剂盒购自南京建成生物科技有限公司，严格按照说明书操作进行。观察两组患者血胆碱酯酶活力恢复时间、急性生理学与慢性健康状况评分最大值（APACHEmaxⅡ）、机械通气支持时间、肺部感染发生情况及病死情况。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表3。

3 讨论

有机磷中毒是我国现阶段主要农药中毒类疾病，临床中毒途径多为皮肤吸收及口服中毒。多数中毒患者因救治及时，中毒剂量小，临床症状及体征较轻，多为轻度与中度中毒类型，临床救治成功率高，病死率较低。重度有机磷中毒多见于老年患者，因自身基础疾患多，病情多为慢性缓慢发展，患者脏器功能储备差，生活信心不足，抑郁水平高，且多为自主服毒，中毒剂量大，发病后很快出现昏迷、肺水肿等症状，临床病情进展快，脏器功能损伤早。其中，心脏及肾脏功能衰竭是其病死率升高的主要原因。血液灌注治疗是目前治疗重度有机磷中毒患者的主要措施。试验证明，树脂血液灌注器可有效吸附有机磷，降低血液中毒素，减少其与胆碱酯酶结合，配合复能剂及阿托品解毒治疗可有效缓解临床症状[5－6]。持续性静脉－静脉血液净化治疗可缓慢、持续清除血液中溶质及中大分子物质，过滤体内多余水平，调节内环境稳定以及水代谢负荷平衡，对于减轻心脏负荷以及替代肾脏功能，促进肾脏功能恢复具有重要作用。临床研究发现，老年重度有机磷中毒患者发病后24 h内多相继出现多脏器功能损伤，48 h后脏器功能发生率较高，是临床病死率的主要影响因素之一[7－8]。

表1 两组患者炎性指标水平变化比较（s，n＝60）

表1 两组患者炎性指标水平变化比较（s，n＝60）

指标IL－6（ng／L）TNF－ （ng／L）CRP（mg／L）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后联合组18．90±6．03 51．49±8．53 20．95±3．80 46．82±7．36 11．90±2．48 34．81±6．05对照组19．56±5．39 81．06±9．62 21．74±4．06 68．05±9．36 10．96±2．63 61．85±7．38 t值0．984 3．084 0．705 2．983 0．896 3．541 P值0．261 0．003 0．121 0．005 0．227 0．003

表2 两组患者生化指标水平比较（s，n＝60）

表2 两组患者生化指标水平比较（s，n＝60）

指标SCr（ mol／L）Cys－C（mg／L）BNP（ng／mL）CK－MB（ g／L）cTnⅠ（mg／L）联合组123．74±22．80 1．53±0．31 490．31±62．87 42．80±5．48 0．93±0．13对照组180．63±20．62 2．38±0．61 1 598．46±54．29 60．92±8．63 1．89±0．61 t值2．897 3．035 3．806 3．369 3．995 P值0．005 0．003 0．003 0．003 0．001

表3 两组患者临床指标水平比较（n＝60）

血肌酐与胱抑素C是衡量肾脏功能的主要指标。利用血肌酐值可动态观察肾小球滤过率变化，衡量肾脏损伤程度。胱抑素C是目前衡量肾脏功能早期损伤的主要指标，其敏感性高于血肌酐。肌钙蛋白是检测心肌细胞坏死的主要指标，其水平高低与心肌细胞坏死数量呈正比。血浆钠尿肽是反映心脏功能的主要指标，既往研究表明，其水平与心脏功能临床纽约分级呈正相关。肌酸激酶同工酶是心肌细胞损伤释放的主要胞内酶，其水平高低反映心肌细胞损伤程度。本研究结果发现，治疗后第3天，两组血SCr，Cys－C，BNP，CK－MB，cTnⅠ水平较治疗前明显下降，且两组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。两组血胆碱酯酶活力恢复时间、APACHEmaxⅡ、机械通气支持时间、肺部感染发生率及病死率水平比较，差异有统计学意义（P＜0．05），表明血液灌流联合持续性肾脏替代治疗对老年重度有机磷中毒患者心肾功能具有保护作用。其联合作用机理，除与血液灌注治疗吸附血循环中有机磷，持续性肾脏替代治疗纠正体内水平衡、减轻心脏负荷、替代肾脏代谢、促进肾脏功能恢复外，其联合作用可有效降低血液中炎性反应介质，调节体内炎性反应水平，也可能是其作用机制之一。药物中毒导致的急性肾损伤机制中，中性粒细胞激活，树突状细胞激发免疫应答，放大炎性反应及调节性T细胞造成的免疫抑制失衡是重要原因[9－10]。本研究结果显示，治疗后第3天，两组患者血清IL－6，CRP，TNF－α水平较治疗前下降，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。也有研究表明，利用选择性粒细胞吸附及多黏菌素B血液灌流吸附，给予体外循环细胞干预性治疗，可有效缓解急性肾损伤程度[11]。本研究中选用血液灌流器为合成树脂材料制成，有关不同灌流器选择对于重度有机磷中毒患者心肾功能的保护尚待进一步研究。

综上所述，血液灌流联合持续性肾脏替代治疗可有效清除体内炎性介质，对老年重度有机磷中毒患者心肾损伤具有保护作用。

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Protective Effect of Hem operfusion Com bined w ith Continuous Renal Rep lacem ent Therapy on Heart and K idney Injury of Elderly Patients w ith Severe Organophosphorus Poisoning

Wang Liming，Rong Guangcheng，Xie Zhuoyang，Xing Yuhua
（Langfang Fourth People′s Hospital，Langfang，Hebei，China 065700）

Objective To investigate the protective effect of hemoperfusion combined with continuous renal replacement therapy in the treatment of heart and kidney injury in elderly patients with severe organophosphorus poisoning．M ethods 120 patients with severe organophosphorus poisoning from September 2010 to June 2015 were random ly divided into the combination group and the control group，60 cases in each group．The control group was treated with routine gastric lavage，enema intestinal poison removal，atropine detoxification，chlorine pralidoxime complex agent rehydration symptomatic treatment，and 12 h after admission，hemoperfusion was given once for 2－4 h．On this basis，the combination group was treated with continuous blood purification（CVVH）after 12 h，and the duration was 24－48 h．During each 12 h，the blood filtration treatment was given for a total of 3 times．Before treatment and at 3 d after treatment，the levels of IL－6 and TNF－α were detected by ELISA and the CRP level was detected by the immunoturbidimetry．The levels of SCr，Cys－C，CK－MB were detected by full automatic biochemical analyzer．The levels of cTnⅠand BNP were detected by immunochemical assay．The recovery time，acute physiology and chronic health status（APACHEmaxⅡ），mechanical ventilation support time，mechanical ventilation support time，pulmonary infection rate，and mortality in the two groups were observed and compared．Resu lts After 3 d of treatment，the index levels in the combination group and the control group were as follows，IL－6 [（51．49±8．53）ng／L vs（81．06±9．62）ng／L，t＝3．084]，CRP[（34．81±6．05）mg／L vs（61．85±7．38）mg／L，t＝3．541]，TNF－α[（46．82±7．36）ng／L vs（68．05±9．36）ng／L，t＝2．983]the levels in both groups decreased compared with before treatment，and the two groups also had statistically significant difference（P＜ 0．05）；SCr [（123．74±22．80） μmol／L vs （180．63±20．62） μmol／L，t＝2．897]，Cys－C [（1．53±0．31）mg／L vs（2．38±0．61）mg／L，t＝3．035]，BNP [（490．31±62．87）ng／mL vs（1 598．46±54．29）ng／mL，t＝3．806]，CK－MB[（42．80±5．48）μg／L vs（60．92±8．63）μg／L，t＝3．369]，cTnⅠ[（0．93±0．13）mg／L vs（1．89±0．61）mg／L，t＝3．995]，which were also significantly decreased compared with before treatment，and the two groups also had statistically significantdifference（P＜0．05）；the blood cholinesterase recovery time [（6．69±1．04）d vs（8．99±1．34） d，t＝3．095]，APACHEmaxⅡ[（24．80±5．43）vs（30．54±6．29），t＝3．905]，mechanical ventilation time[（5．94±1．36）d vs（9．06±1．28）d，t＝3．319]，the incidence of lung infection [（10／60，16．67% ） vs（22／60，36．67% ），χ2＝3．061]and mortality [（6／60，10．00% ） vs（14／60，23．33%），χ2＝2．984]which were also significantly decreased compared with before treatment，and the two groups also had statistically significant difference（P＜0．05）．Conclusion Hemoperfusion combined with continuous renal replacement therapy can effectively remove inflammatory mediators in the patients，and has protective effect on the heart and kidney injury of elderly patients with severe organophosphorus poisoning．

hemoperfusion；continuous renal replacement therapy；severe；prganophosphorus poisoning；heart and kidney injury

R969．4；R979．3

A

1006－4931(2016)04－0057－04

王立明（1975－），男，汉族，河北霸州人，大学本科，主治医师，研究方向为危重症、心肺复苏、中毒，（电话）0316－7288405（电子信箱）bzwlm120＠163．com；邢玉华（1968－），男，汉族，河北文安人，硕士研究生，主任医师，研究方向为危重症、气管镜，本文通讯作者，（电子信箱）bzxyuhua＠126．com。

2015－08－14；

2015－10－25)

[（46．82±7．36）ng／L比（68．05±9．36）ng／L，t＝2．983]水平均较治疗前下降，且组间比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。血 SCr [（123．74±22．80） mol／L比（180．63±20．62） mol／L，t＝2．897]、Cys－C[（1．53±0．31）mg／L比（2．38±0．61）mg／L，t＝3．035]、BNP[（490．31±62．87）ng／mL比（1 598．46±54．29）ng／mL，t＝3．806]、CK－MB[（42．80±5．48） g／L比（60．92±8．63） g／L，t＝3．369]、cTnⅠ[（0．93±0．13）mg／L比（1．89±0．61）mg／L，t＝3．995]水平也较治疗前明显下降，且组间比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。联合组与对照组血胆碱酯酶活力恢复时间[（6．69±1．04）d比（8．99±1．34）d，t＝3．095]、APACHEmaxⅡ[（24．80±5．43）比（30．54±6．29），t＝3．905]、机械通气支持时间[（5．94±1．36）d比（9．06±1．28）d，t＝3．319]、肺部感染发生率[（10／60，16．67%）比（22／60，36．67%），2＝3．061]及病死率[（6／60，10．00%）比（14／60，23．33%），2＝2．984]水平均较治疗前减少，且组间比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 血液灌流联合持续性肾脏替代治疗可有效清除患者体内炎性介质，对老年重度有机磷中毒患者心肾损伤有保护作用。