多普勒超声在股前外侧穿支皮瓣术前评估中的应用

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(南华大学附属南华医院，湖南 衡阳 421002)

·临床医学·

多普勒超声在股前外侧穿支皮瓣术前评估中的应用

刘昌雄，黄雄杰，黄新峰，肖湘君，张彬，刘鸣江，周淑平

(南华大学附属南华医院，湖南 衡阳 421002)

目的术前利用多普勒超声了解股前外侧皮瓣(ALTF)穿支血管的分布规律并进行体表定位，为ALTF设计提供依据。方法以髂前上棘至髌骨中点外侧缘连线为轴线，轴线中点为A点，A点半径3 cm圆内为A区；髌骨中点外侧缘轴线近端10 cm为B点，B点半径2 cm圆内为B区。2013年8月～2014年6月，对16例需行股前外侧穿支皮瓣手术的患者，术前用多普勒超声对单侧ALTF穿支血管的数目、穿深筋膜位置进行定位，与术中所见对比。结果单侧ALTF穿支血管平均2.65支，其中最粗大穿支血管(深筋膜穿出点)分别位于A区及B区。术中所见，A点处穿支16例14例符合；B点处穿支9例8例符合。结论多普勒超声简单、无创，术前可了解ALTF穿支的分布，从而更好地指导术前ALTF设计，具有较好的临床应用价值。

股前外侧皮瓣； 穿支； 多普勒超声

股前外侧穿支皮瓣(anterolateral thigh flap，ALTF)临床运用广泛[1-2]，既往皮瓣的设计主要依靠解剖结果及临床经验等判断血管的存在和走向，存在一定的盲目性。股前外侧血管穿支的变化比较多，术前准确确定穿支部位合理设计皮瓣仍需探讨。2013年8月～2014年6月，我们术前利用多普勒超声了解股前外侧皮瓣穿支血管的分布规律并进行体表定位，为ALTF设计提供依据。临床应用16例，术后效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象2012年8月～2012年12月在南华大学附属南华医院接受手术治疗的患者16例，男10例，女6例，年龄24～56岁。平均年龄38岁。其中手、腕部皮肤软组织缺损9例，足、踝部皮肤软组织缺损7例。

1.2使用仪器声学多普勒检查使用国厂龙牌DT-2100手持式声学多普勒血管探测仪，探头频率50 MHz。

1.3检查方法采用手术体位，患者取仰卧位，膝关节及髋关节轻度外展外旋。首先标志以髂前上棘至髌骨中点外侧缘连线为轴线(A线)，A线中点为A点，髌骨中点外侧缘轴线近端10 cm为B点，A线至腹股沟处股动脉点连线为B线。临床医师使用手持式声学多普勒沿A点为圆心，半径3 cm的圆内(A区)及B点为圆心，半径2 cm的圆内(B区)皮肤表面进行探测，确定穿支的体表投影部位并标记。测量穿支的体表投影部位与髌骨中点外侧缘冠状面垂直距离。

1.4手术方法先切开皮瓣外侧缘皮肤，在阔筋膜以浅平面向皮瓣中央锐性分离；保护沿途的细小皮肤穿支，在A区和(或)B区内根据术前多普勒体表定位寻找穿支血管；观察穿支血管是否与术前体表定位一致。找到穿支血管后皮瓣内侧切开皮肤，阔筋膜以浅平面游离皮瓣至穿支蒂部，股外侧肌与股直肌间隙分离，找到旋股外侧动脉降支，判断穿支血管与旋股外侧动脉降支关系，逆行追踪游离皮瓣。

2 结 果

如图1，单侧ALTF穿支血管平均2.65支，其中最粗大穿支血管(深筋膜穿出点)分别位于A区及B区。术中所见，A点处穿支16例14例符合；B点处穿支9例8例符合。

3 讨 论

3.1股前外侧皮瓣穿支血管的解剖学变异传统的股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉发出的降支为血管蒂，降支的穿支为直接供养血管。旋股外侧动脉降支管径粗大，血管蒂长，是临床上设计股前外侧穿支皮瓣的首选。除降支外，来源于升支、水平支、斜支的穿支仍占一定比例[3]。部分旋股外侧动脉降支纤细型患者无穿支血管发出，股前外侧皮瓣完全由其他分支供养，在极少数患者中，股前外侧区穿支血管甚至完全缺如。术中若将来源于水平支或斜支的穿支血管误认为发自于降支，而以降支为血管蒂制备穿支皮瓣，将导致皮瓣坏死[4]。由于股前外侧皮瓣血管的不恒定特征，术者在手术前不能了解轴型血管的走行，及血管与周围结构的解剖关系，皮瓣切取时多凭借临床医生自己长期积累的经验和教训，在一定程度上制约了股前外侧皮瓣在临床的推广应用。

图1 A:术前血管穿支定位,以髂前上棘至髌骨中点外侧缘连线为轴线，轴线中点为a点，a点半径3 cm圆内为a区；髌骨中点外侧缘轴线近端10cm为b点，b点半径2cm圆内为b区；B：术中血管穿支情况，术中见穿支与术前多普勒定位相对应；C：a区和b区血管游离、断蒂，皮瓣待吻合；D：术后2周，术后皮瓣存活良好，外形满意

3.2股前外侧皮瓣穿支血管术前定位由于股前外侧皮瓣穿支血管位置的不确定性，任义军等[5]在股前外侧皮瓣移植前，注射造影剂后采用CT或MRI扫描，应用Amira4.1软件对股前外侧皮瓣结构进行三维重建，能够清晰显示轴型血管的走行与变异情况，避免术中因血管变异导致手术失败，认为可以减少术者对经验与教训的依赖，有助于提高手术质量。但该技术要求通过血管造影、64层螺旋CT或MRI扫描、复杂软件重建，其价格昂贵、技术复杂、小皮支血管(<0.5 mm)亦难显示，因此，该方法不宜于推广。栗翠英等[6]利用高分辨力彩色多普勒血流成像技术研究ALTF穿支血管的分布规律、体表的定位及血流动力学，认为高分辨力彩色多普勒血流成像技术可直观地显示ALTF穿支的走行分布并进行体表定位。但临床上超声检测与皮瓣制备为不同专业背景的临床医师分别进行，超声医师对血管的解剖及可能存在的变异掌握不足，对术中的实际需求了解有限，往往在体表标记点不是血管穿阔筋膜处，而是血管营养肌肉肌支血管；造成标记位置与术中实际穿支血管位置不一致。同时，超声影像为实时图像，术者无法回顾超声影像的相关信息，在超声操作者与术者间常常造成重要信息流失。

多普勒声波血流探测仪体积小、便宜、简单方便、便于推广，现在仍被广泛应用，我们术前利用多普勒超声了解ALTF穿支血管的分布规律并进行体表定位。以髂前上棘至髌骨中点外侧缘连线为轴线，轴线中点为A点，A点半径3 cm圆内为A区；髌骨中点外侧缘轴线近端10 cm为B点，B点半径2 cm圆内为B区。对16例需行股前外侧穿支皮瓣手术的患者，术前用多普勒超声对单侧ALTF穿支血管的数目、穿深筋膜位置进行定位，与术中所见对比。发现单侧ALTF穿支血管平均2.65支，其中最粗大穿支血管(深筋膜穿出点)分别位于A区及B区。术中所见，A点处穿支16例14例符合；符合率达87.5%，这与Yu等[7]提出以ABC定位法进行股前外侧穿支血管的定位，发现在距A-P线中点3 cm范围内，89%的患者有可靠的穿支血管这一结论相似。而B点处术前16例采用多普勒超声定位，本组病例中，7例皮瓣切取面积较小，未达到B区，术前定位穿支在术中未得到证实，其余9例8例符合，88.9%的符合率，这可能与样本量小有关。

3.3多普勒声波血流探测仪对ALTF穿支血管术前定位的优缺点需要行股前外侧穿支皮瓣手术的患者往往合并下肢骨折，行动不变，多普勒声波血流探测仪体积小、操作无创，可以直接在病床上操作；多普勒声波血流探测仪使用简单方便，术者对血管变异的解剖掌握，对术中的实际需求了解，可以很好的将超声相关信息与手术信息结合；多普勒声波血流探测仪价格便宜、便于推广。但使用多普勒声波血流探测仪存在一定的盲目性，无法明确穿支血管来源、评估血管蒂长度及多个穿支血管是否共干。对操作者要求一定的解剖知识及耐心。综上所述，多普勒声波血流探测仪可直接指导临床皮瓣定点定位设计，从而更好地指导术前ALTF设计，具有较好的临床应用价值。

[1] Rozen WM,Ashton MW,Pan WR,et al.Anatomical variations in the harvest of anterolateral thigh lap perforators:a cadaveric and clinical study[J].Microsurgery,2009,29(1):16-23.

[2] Tang CL,Wu YC,Lai CH,et al.Salvage for pectoralis major myocu-taneous lap failure in head and neck reconstruction by microvascu-lar lap[J].J Plast Surg Hand Surg,2012,46(5):335-338.

[3] Rozen WM,Ashton MW,Pan WR,et al.Anatomical variations in the harvest of anterolateral thigh flap perforators:a cadaveric and clinical study [J].Microsurgery,2009,29(1):16-23.

[4] Wong CH,Wei FC,Fu B,et al.Alternative vascular pedicle of the anterolateral thigh flap:the oblique branch of the lateral circumflex femoral artery [J].Plast Reconstr Surg,2009,123(2):571-577.

[5] 任义军，任高宏，金丹，等,数字化股前外侧皮瓣的可视技术在临床中的初步应用[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(5)：432-435.

[6] 栗翠英，胡建群，姚刚，等，彩色多普勒超声对股前外侧皮瓣穿支的研究[J].南京医科大学学报：自然科学版，2008，28(4)：530-533.

[7] Yu P,Youssef A.Efficacy of the handheld Doppler in preoperative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap [J].Plast Reconstr Surg,2006,118 (4):928-933.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.021

2015-11-09；

2016-2-27

湖南省医药卫生科研计划课题(编号B2011-057).

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