腹膜透析患者围手术期的跟踪式培训

侯珊珊 俞雨生 周婷婷 谌璐 史文洁 钱凯 王青尔

(南京军区南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所，江苏 南京 210016)



·教与学·

腹膜透析患者围手术期的跟踪式培训

侯珊珊 俞雨生 周婷婷 谌璐 史文洁 钱凯 王青尔

(南京军区南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所，江苏 南京 210016)

目的 探讨腹膜透析患者围手术期健康教育的模式及科学的管理方法。方法 严格规范腹膜透析(PD)专职护士入选标准，合理利用PD专职护士人力资源，改良患者围手术期健康宣教培训计划。结果 4年来，我中心患者腹膜炎的发生率由18.75%降低为4.12%，心功能衰竭的发生率由4.17%降低为3.1%；住院期间患者满意度由89.7%增长至98.5%，住院日由平均9 d减为平均6 d，住院费用由平均1.5万减至平均1.1万；按时门诊随访率由86.17%增长至92.56%，遵医嘱用药由82.47%增长至87.18%。结论 腹膜透析患者围手术期跟踪式培训能有效改善患者依从性，值得临床推广。

腹膜透析； 围手术期护理； 跟踪式培训

Peritoneal dialysis; Perioperative care; Follow-up training

腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是终末期肾病的肾脏替代治疗方式之一，因其具有保护残余肾功能、操作方便等优点，在临床实际中得到普遍应用[1-2]。据统计，全球范围内约有10万余名终末期肾脏病患者采用腹膜透析治疗，占透析总人数的10%～15%[3-4]。围手术期的培训对PD患者顺利适应透析生活，掌握理论知识和换液操作技术，提高患者生活质量，预防并发症发生有重要意义[5]。我中心自2011年1月对PD患者采用围手术期跟踪式培训计划。提高了患者对PD理论知识和换液操作技术的掌握程度，缩短了患者住院日，提升了患者治疗的依从性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 目前PD患者围手术期护理存在的主要问题 (1)以往本中心使用百特公司“7日培训计划”[6]对PD患者实施围手术期培训，由病房管床护士轮班负责术后健康宣教。由于轮班护士流动性较强，使PD患者管理缺乏连贯性，导致对PD患者护理质量与实际需求之间存在较大差距。(2)腹膜透析标准操作SOP指南中要求腹膜透析中心护士与随访患者的比例为20～30∶1，每增加50例患者需增加1名专职护士。而国内大多数PD中心均未达标，因此，在PD护士资源有限的情况下，如何合理利用PD护士人力资源成为亟待解决的问题。(3)大量PD患者未得到规范化的管理，常因缺乏腹透相关知识、操作不规范等引发腹膜炎、水肿、营养不良等多种并发症[7]。研究[8]显示：近30%～50%的PD相关性腹膜炎与患者操作不规范，衣服、环境未达到一定标准等外源性感染有关[8]。约78.33% 的患者在透析液灌入或排出异常时不知道如何处理[9]，而水盐摄入增加是患者出现容量超负荷并发心血管合并症的主要原因[10]。

1.2 跟踪式培训方案

1.2.1 严格规范PD专职护士入选标准 PD专职护士应具备的基本素质要求：具有广泛的肾科知识和临床护理知识、培训技巧、耐心、灵活性、沟通能力、判断力等[11]。我中心PD专职护士入选要求：2年及以上肾内科临床护理工作经验，本科及护师水平以上，参加过腹膜透析专科培训并取得相应合格证书，责任心强，具有较好的教育、沟通能力。

1.2.2 合理利用PD专职护士人力资源 腹透中心配备PD专职护士7人(门诊3人，手术室2人、病房2人)分工合作。其中患者入院当天由门诊PD专职护士做好透析前评估宣教后与病房PD专职护士进行交接班，手术当天由病房PD专职护士对患者进行全面地术前评估宣教，接送患者进入手术室行腹膜透析置管术，手术中由手术PD专职护士负责，术后第1天起由病房PD专职护士开始对患者进行为期5 d的围手术期跟踪式培训，为PD患者实施责任制整体护理，实现高效率的护理服务。

1.2.3 制定围手术期跟踪式健康宣教培训计划 百特公司“7日培训计划”加大了患者住院日及护理人员工作量，增加住院费用，因此，本中心改变以往模式，制订围手术期跟踪式健康宣教培训计划，提出由PD病房专职专人负责腹膜透析患者住院期间的健康宣教。所谓跟踪式培训是指手术后4 d的健康宣教加患者手术半天术前教育和出院半天指导合为1 d，具体培训内容的制定是基于行为分阶段转变理论模型[12](the transtheoretical model andstages of change，TTM)来完成的。见表1。

表1 腹透患者围手术期跟踪式培训表

1.2.3.1 术前教育 手术当天为前意向及意向阶段，依据TTM中“意识提高、痛苦减轻、环境转变”理论，手术当天PD专职护士让患者认识终末期肾脏病替代治疗的重要性和可行性。此阶段为诱导透析，病房专职护士向其讲解肾脏替代治疗的必要性，并和病房已做手术的腹膜透析患者进行交流，发放相关材料包括《腹膜透析居家培训手册》(Baxter公司提供)和全军肾脏病研究所编写的《腹膜透析健康知识手册》及PD中心编写的腹膜透析居家准备物品、营养指导、并发症监测系列卡片，促进其行为态度的改变。

1.2.3.2 围手术期4 d健康教育培训 手术后4 d为准备及行动阶段，依据TTM中“自我的再评价、基于问题的学习(PBL)、自我决意、刺激控制”理论，PD专职护士制作了围手术期4 d健康教育培训计划幻灯片，使抽象的理论知识生动形象地呈现给患者，易于患者的理解[13]，每天上午在宣教室集中授课20 min手术后第1天主要内容为腹膜透析换液操作培训，病房PD专职护士通过播放腹膜透析换液操作视频、床边指导患者换液操作，向患者或家属详细介绍规范操作的重要性。手术后第2天主要内容为饮食和活动的指导，病房PD专职护士给患者制订个性化食谱，作为饮食参考依据，并利用食物模型让患者对事物形成量化观，同时发放自制高钾高磷食物卡片，使患者对其有更直观的认识。手术后第3天内容为各种并发症及异常情况的介绍和处理。本中心以过往患者为案例，自制PD各类并发症图片，以幻灯片的形式为患者讲解各种异常情况的处置，并利用腹透模型示范并发症发生时的危害性及处置方法，让患者反复在模型上练习异常情况的处置及出口处换药等操作，以提高患者应对并发症发生时的处理能力，做好并发症的预防。每日15∶00为病房质量监控点，由病房PD专职护士根据中心自制百分制评价表对患者当天所学内容进行评价，≥85分者每日仅需对患者进行考核及评价，70～85分者必须对患者及其家属进行考核及评价，≤70分者再次培训教育并对其及家属考核进行及评价。手术后第4天为出院考核日，病房PD专职护士为患者发放自制PD考核试卷，要求患者独立完成答卷，考试不合格者要求患者出院后每日返回门诊腹膜透析中心，由专职腹透护士对其再培训再考核，直至考试合格。

1.2.3.3 出院指导 手术后第5天至出院为维持阶段，依据TTM中“强化管理、帮助关系、自我管理、社会支持”等理论来强化已经建立的良好行为。通过病房PD专职护士连续4 d的健康培训后，腹透患者对腹膜透析知识及操作有了更进一步的认识。病房PD专职护士在出院当天为患者预约首次门诊复查时间，发放PD专用24 h紧急联系卡片，告知其复查准备用物及居家治疗注意事项。

2 效果

2.1 围手术期跟踪式培训中多元化方式提高患者对腹透知识掌握程度，减少并发症的发生 PD患者如果缺乏腹膜透析相关知识、对疾病缺乏缺乏信心和不遵医嘱用药，就会出现各类并发症而被迫转为血透[14]。跟踪式培训中病房PD专职护士使用多元化的教育方式，如多媒体PPT、操作视频、腹透相关小手册使原来单一的宣教模式变得形象化，让患者印象深刻，易于对知识的掌握。各种不同类型并发症以图片的形式展示给患者，让患者意识到并发症的严重性以及如何有效预防各种并发症。比如当患者在家出现水肿、血压难以控制甚至心衰症状时，病房PD专职护士耐心解释发生这些症状的原因，居家治疗中如何预防，让患者意识到每天记录干体质量、血压、超滤量、尿量的重要性。跟踪式培训使病房PD专职护士在宣教时有章可循，而PD中心组长及科室护士长可随时根据跟踪式培训计划进度表了解患者健康教育情况随时对患者的宣教质量进行检查督导。跟踪式培训计划让患者对腹透相关知识有了更深刻的认识，对腹透各种并发症的警惕性提高，能够有效应对一些居家治疗中的问题，如连接短管破裂、血性腹透液、腹透液产品相关问题等，并发症的发生也随之递减。腹膜炎的发生率由18.75%降低为4.12%，心功能衰竭的发生率由2011年的4.17%降低为2014年的3.1%。

2.2 围手术期跟踪式培训中“专职”护士的存在提高患者满意度、缩短住院日、减少住院费用 病房PD专职护士负责腹透患者住院治疗期间的全程健康教育与管理，充当着教育者、协调者、决策者等多重角色。病房PD专职护士给予患者循序渐进的健康教育，手把手教给患者腹透相关知识及技能，使患者积极参与治疗过程。在长期实践中，建立了个性化考核计划，为患者制订个性化食谱，充分体现出对患者的人文关怀。病房PD专职护士通过每天不断地以多种形式对腹透患者进行培训、教育、提供支持与帮助，赢得了患者的尊重与信任，融洽了护患关系，增加了患者的信心，避免原来由病房管床护士轮流宣教导致患者的陌生感，同时通过了患者的满意度。跟踪式培训计划大大缩短了患者住院日期、节约医疗成本、减少患者住院费用，为患者提供了高品质医疗服务。自本中心探索性使用跟踪式培训后，患者住院期间满意度由2011年的89.7%增长至2014年的98.5%，住院日由2011年平均9 d减为2014年平均6 d，住院费用由2011年平均1.5万减至2014年平均1.1万。

2.3 围手术期跟踪式培训中的连续性护理提高患者治疗的依从性 跟踪式培训计划明确了病房PD专职护士的责任，使围手术期的护理过程具有连贯性与完整性，使护理过程更加系统化、标准化，让专职护士全面了解患者的健康问题，为患者提供细致周到的护理服务。且可因为病房护士少，工作超负荷，投入较多精力在治疗、执行医嘱等工作方面，而忽视对腹膜透析患者的健康教育。在围手术期间，由病房专职护士对腹膜透析患者进行全面的教育与管理，了解PD患者的情况如水及油盐摄入是否合理、是否遵医嘱用药等。对治疗依从性差的患者及时查找原因，给予针对性措施，使患者的治疗依从性有所提高。按时门诊随访率由2011年86.17%增长至2014年的92.56%，遵医嘱用药由2011年82.47%增长至2014年87.18%。

3 小结

腹膜透析患者围手术期跟踪式培训使护理工作有章可循，在PD专职护士有限的人力资源下有效提高护理质量和工作效率。腹透专职护士作为腹透患者的个案管理专家来管理患者，在腹透治疗中起关键的作用，而跟踪式培训的实施使得PD专职护士在PD临床应用中发挥更大的作用，值得进一步推广。

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侯珊珊(1990-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

王青尔，E-mail：542758492@qq.com

R473，R459.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.026

2016-03-10)