经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉海绵样变并发门静脉高压

申 权，杨维竹，江 娜，黄兢姚，黄 宁，谢 杭

(福建医科大学附属协和医院介入科，福建 福州 350001)



经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉海绵样变并发门静脉高压

申 权，杨维竹*，江 娜，黄兢姚，黄 宁，谢 杭

(福建医科大学附属协和医院介入科，福建 福州 350001)

目的探讨经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗合并门静脉海绵样变的门静脉高压症的疗效。方法8例反复上消化道出血患者(均有肝硬化、门静脉高压)术前均经B超及CT等影像学证实伴有门静脉海绵样变，门静脉主干及左右支有完全或部分闭塞，对其行TIPS治疗，并评价疗效。结果对7例患者均成功施行TIPS术，1例失败，6例为先经皮穿刺右肝门静脉分支，建立经门静脉右支至主干通道，并行球囊扩张成形治疗。其中4例经常规TIPS途径由肝右静脉穿刺门静脉右支建立门腔静脉分流道，2例由门静脉右支穿刺右肝静脉建立门腔静脉分流道。1例穿刺门静脉右支失败，改由常规TIPS途径穿刺门静脉左支建立门腔静脉分流道。门静脉压力由术前的(33.72±8.35)mmHg降低至术后的(21.43±7.64)mmHg；1例在术后6个月发现分流道狭窄，再次植入支架后恢复通畅。1例术后5个月再发黑便，复查提示分流道堵塞，并门静脉广泛血栓形成，放弃进一步治疗。另5例在12个月随访中分流道通畅，未再发消化道出血。结论TIPS是治疗伴门静脉海绵样变的门静脉高压症的安全、有效的方法。

经颈静脉肝内门体静脉分流；门静脉海绵样变；门静脉高压

经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是目前治疗肝硬化门静脉高压及其合并症(如食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血、顽固性腹腔积液等)的重要手段之一[1]。但采用TIPS治疗合并门静脉海绵样变(cavernous transformation of portal vein， CTPV)的门静脉高压的报道鲜见。笔者对合并CTPV的门静脉高压患者行TIPS术治疗，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年5月—2016年5月于我科就诊的反复上消化道出血患者8例，其中男6例，女2例，年龄40～68岁，中位年龄51.0岁。患者均因肝硬化失代偿期门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂，并合并不同程度的CTPV(经B超或增强CT证实)，经内科保守治疗无效，其中3例曾行内镜下套扎及脾切除术，1例曾行贲门周围血管离断术及脾切除术。肝功能Child A级2例，Child B级6例(表1)。6例合并不同程度腹腔积液，腹腔积液量大者术前均经补充白蛋白、加强利尿或腹腔置管引流等处理。

术前影像学表现：经肠系膜上动脉行间接门静脉造影见2例门静脉主干及左支部分显影，右支显示不清，2例门静脉主干部分显影，左右支均显示不清，另4例门静脉主干及左右支均显示不清；肝动脉造影于造影末期(延长显影时间)可见门静脉分支部分显影，结合术前肝脏增强CT扫描，了解门静脉的走行。

1.2 方法 先经皮肝穿刺右肝门静脉分支并置鞘，以导丝探查进入门静脉主干，并行门静脉主干球囊扩张成形术，其中穿刺右肝门静脉分支失败者，直接经肝静脉穿刺门静脉左支。穿刺右颈内静脉置鞘，部分患者以常规TIPS穿刺途径导入穿刺针，于门静脉右支留置充盈的球囊作为定位标志，经肝右静脉穿刺门静脉右支，成功后将导丝送入肠系膜上静脉，建立肝静脉到门静脉分流道；部分患者先经颈静脉插入导管至肝右静脉作为定位标志，然后从门静脉留置鞘管中导入自制穿刺针，由门静脉右支向肝右静脉穿刺，成功后引入导丝，再经颈静脉鞘送入抓捕器抓出导丝，建立肝静脉到门静脉分流道。插管至脾静脉造影，栓塞胃冠状静脉、胃短静脉，栓塞材料包括弹簧圈、无水乙醇及聚桂醇等；扩张穿刺道置入自膨式支架，植入2～3个覆膜支架及裸支架。术后每日给予低分子肝素钠4 000 U皮下注射，同时配合华法林口服抗凝治疗，4～5天后改口服华法林维持，并监测部分凝血酶原时间(PT)及国际标准化比值(INR)以指导华法林用量。并于3、6、12个月时随访，复查分流道情况。

1.3 疗效评价 术后3天、7天、1个月、3个月、6个月复查肝功能，检测总胆红素、转氨酶，并观察有无肝性脑病、再发消化道出血等情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，TIPS前后门静脉压力的比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对7例患者均成功建立肝内门体静脉分流道，1例以导丝探查门静脉主干未能成功，导致建立分流道失败。6例为先经皮穿刺右肝门静脉分支，建立经门静脉右支至主干通道，并行球扩成形治疗；其中4例经常规TIPS途径由肝右静脉穿刺门静脉右支建立门腔静脉分流道，2例经门静脉右支穿刺右肝静脉建立门腔静脉分流道；1例因穿刺右肝门静脉分支失败而改行常规TIPS穿刺途径穿刺门静脉左支。

导管进入肠系膜上静脉后造影，均显示门静脉主干不同程度狭窄，伴充盈缺损，门静脉左右支主干亦有不同程度狭窄或闭塞，显影欠佳。经门静脉右支穿刺成功的6例均先行门静脉主干及右支主干球囊扩张成形处理，后扩张肝内门体静脉分流道，并在分流道至门静脉主干狭窄段置入覆膜及裸支架(图1、2)。术后造影显示门静脉主干至分流道血流通畅，术前平均门静脉压力(33.72±8.35)mmHg，术后降至(21.43±7.64)mmHg，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 8例患者临床资料

图1 患者女，55岁 A.门静脉造影示左、右支显影差，代之以纤细紊乱血管; B.行门静脉右支至主干球囊扩张成形; C.行分流道球囊扩张成形治疗; D.肝右静脉至门静脉主干支架成形后，分流道通畅 图2 患者男，42岁 A.经皮穿刺右肝门静脉分支; B.门静脉造影示门静脉主干内充盈缺损，门静脉左、右支消失; C.门静脉右支至主干球囊扩张成形后，以留置球囊为标志，由肝右静脉向门静脉右支穿刺; D.肝右静脉至门静脉支架成形后，分流道通畅

术后总胆红素、转氨酶均有不同程度升高，经积极保肝等处理后多在1周内恢复至术前水平。患者术后均未发生腹腔内出血、肝性脑病等并发症。5例于术后3个月、6个月时复查行分流道造影提示分流道通畅。1例术后6个月复查行分流道造影，发现支架肝静脉端狭窄，再次植入1枚支架后恢复通畅。1例术后5个月再发黑便，行分流道造影提示分流道闭塞，且门静脉主干至脾静脉及肠系膜上静脉血栓形成，放弃进一步治疗。余病例随访中未发生消化道出血和肝性脑病等。

3 讨论

目前针对门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血及顽固性腹腔积液等并发症的治疗中，TIPS是最接近于从病因上进行的治疗，且在临床应用中取得较好的效果。既往认为门静脉主干及分支通畅适合行TIPS，伴门静脉狭窄或阻塞性病变是TIPS的禁忌证。CTPV是门静脉主干或其分支完全或部分堵塞后，在其周围形成大量的侧支或阻塞后的再通，是机体为保证肝脏血流量和肝功能正常的一种代偿机制。临床伴随CTPV的门静脉高压并不少见，尤其行脾切除术后，门静脉易继发血栓形成，并形成CTPV。本组8例患者中，4例为脾切除术后发生的CTPV。随技术的不断进步，通过对门静脉主干及分支不通畅的门静脉高压患者采用TIPS，效果满意[2-4]。

传统TIPS穿刺点的定位是通过间接门静脉造影显示门静脉，确定术中肝静脉向门静脉的穿刺走向。从肝静脉向门静脉穿刺基本为盲穿，除术前观察患者的CT或MRI等影像学表现，对肝静脉和门静脉空间位置关系充分了解外，主要依靠术者的经验，一定程度上存在盲目性，穿刺点位置不当以及多次穿刺可能引发的严重并发症，往往导致手术失败[5]。为增加穿刺的准确性，同时行正侧位间接门静脉造影，准确掌握进针角度及深度，增加安全性和可操作性[6]，可提高术中穿刺的成功率。在伴CTPV的门静脉高压患者中，门静脉主干及左右支往往有不同程度的狭窄或闭塞。直接经肝静脉穿刺门静脉左右支主干更为困难。因此，本研究先经皮穿刺右肝门静脉分支，并以导丝探查通过门静脉狭窄闭塞段直至门静脉主干，可直接行门静脉造影，并可导入球囊对门静脉主干及右支先行成形治疗，有利于导丝导管的通过，并可在门静脉右支置入球囊作为定位标志，提高了从肝静脉向门静脉穿刺的成功率。本组成功的7例患者均先行经皮肝穿刺右肝门静脉分支，除1例失败后经传统TIPS途径进行手术外，4例先在门静脉右支内留置球囊作为标志，然后从肝静脉导入穿刺针对准球囊行穿刺获得成功；另2例先经肝右静脉置入导管作为标志，从右肝门静脉分支导入穿刺针并穿刺肝右静脉，均获得成功并建立肝静脉-门静脉的分流道，为进一步成功建立肝内门腔静脉分流道奠定基础。

并非所有伴CTPV的门静脉高压均适合行TIPS治疗。CTPV的分型根据其累及范围可分为4型，Ⅰ型为无症状的CTPV，无脾脏增大；Ⅱ型为海绵样变局限于门静脉，伴Banti综合征；Ⅲ型为累及大部分肠系膜上静脉和部分脾静脉；Ⅳ型为累及整个门静脉系统。Ⅰ型可不需特别处理，本组患者属Ⅱ型或Ⅱ～Ⅲ型，除1例穿肝右门静脉分支失败外，其余均成功并通过门静脉右支探查进入主干，虽然血管腔存在狭窄或闭塞，但导丝可通过其中的潜在腔隙前进建立分流道，并成功对门静脉主干先球囊扩张成形治疗。CTPV累及肠系膜上静脉一小部分，可考虑经受累部分至门静脉主干共同进行支架成形治疗，也可改善门静脉血流、降低门静脉压力[7]。如CTPV累及至肠系膜上静脉及脾静脉大部，强行开通门静脉主干或至肠系膜上静脉一部分则难以获得明显改善门静脉血流的效果，对门静脉高压的控制意义不大。本组1例患者术后5个月再发黑便，行分流道造影提示分流道闭塞，且门静脉主干至脾静脉及肠系膜上静脉均广泛血栓形成，进展为Ⅳ型，难以行进一步介入治疗，故放弃。

对于CTPV的患者，TIPS的成功率差异较大，韩国宏等[8]报道手术成功率为71.8%(28/39)，Fanelli等[9]报道成功率为83.3%(10/12)，Qi等[10]报道成功率仅为35%(7/20)，Luo等[11]报道成功率73.3%(11/15)。本组8例中7例手术获得成功，可能与样本量小，且CTPV累及的程度及范围均不太严重有关。另外，本组患者术后及随访过程中均未发现明显肝性脑病表现，可能与本组样本量较小，患者术前肝功能较好(均为Child A～B级)有关。

总之，对于伴CTPV的门静脉高压患者，通过术前详尽的影像学评估，采取恰当的手术方式，TIPS仍是治疗此类疾病的可行、有效、安全的方法。

[1] 郑晖，黄宁，黄兢姚，等.经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张破裂出血.中国介入影像与治疗学,2016,13(2):85-89.

[2] Sehgal M, Haskal ZJ. Use of transjugular intrahepatic portosystemic shunts during lytic therapy of ext ensive portal spleni c and mesenteric venous thrombosis:Long-term follow-up. J Vasc Interv Radiol, 2000,11(1):61-65.

[3] Yamagami T, Nakamura T, Tanaka O, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt after complete obstruction of portal vein. Vasc Interv Radiol, 1999,10(5):575-578.

[4] Bilbao JI, Elorz M, Vivas I, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the treatment of venous symptomatic chronic portal thrombosis in non-cirrhotic patients. Cardiovasc Intervent Radiol, 2004,27(5):474-480.

[5] Haskal ZJ, Martin L, Cardella JF, et al. Quality improvement guidelines for transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Vasc Interv Radiol, 2003,14(9):S265-S270.

[6] Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension: Update 2009. Hepatology, 2010,51(1):306.

[7] 姜在波，单鸿，关守海,等.门静脉癌栓合并门脉高压症的TIPS的姑息治疗.中华放射学杂志,2002,36(12):1075-1078.

[8] 韩国宏，孟祥杰，殷占新，等.经颈内静脉肝内门腔分流术及联合经皮肝/脾穿刺途径治疗门静脉血栓和(或)海绵样变性.中华医学杂志,2009,89(22):1549-1552.

[9] Fanelli F, Angeloni S, Salvatori FM, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt with expanded-polytetrafluoroethlene-covered stents in noncirrhotic patients with portal cavernoma. Dig Liver Dis, 2011,43(1):78-84.

[10] Qi X, Han G, Yin Z, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal cavernoma with symptomatic portal hypertension in noncirrhotic patients. Dig Dis Sci, 2012,57(4):1072-1082.

[11] Luo X, Nie L, Zhou B, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the treatment of portal hypertension in noncirrhotic patients with portal cavernoma. Gastroenterol Res Pract, 2014,10(1):1-8.

Endovascular therapy for superior mesenteric artery stenosis

ZHANGXiquan*,GEShitang

(EndovascularInterventionalDiagnosisandTreatmentCenter,No.148HospitalofChinesePeople'sLiberationArmy,Zibo255300,China)

Objective To investigate the safety and efficacy of interventional treatment for the superior mesenteric artery stenosis. Methods The clinical data of 12 cases with superior mesenteric artery stenosis were retrospectively analyzed. Selective superior mesenteric artery angiography, balloon expansion or stenting treatment were performed, and the efficacy was evaluated. Results The technical success rate of 12 cases with superior mesenteric artery stenosis was 100%, including simple balloon expansion in 2 cases, balloon dilation and stenting in 10 cases. All 12 cases were followed up 6—24 months (average 16 months), 10 cases were without obvious symptoms, 2 cases were with abdominal pain who received the interventional treatment twice and the symptoms improved significantly. In followed up, there were no serious complications of intestinal necrosis, death, etc. Conclusion Endovascular therapy is a safe and effective method for superior mesenteric artery stenosis.

Interventional therapy; Mesenteric artery, superior; Stents

R575.21; R815

A

1672-8475(2016)11-0658-04

张希全(1963—)，男，山东淄博人，本科，主任医师。研究方向：血管腔内介入。

张希全，中国人民解放军第148医院全军腔内介入诊疗中心，255300。E-mail: zyfbb19901024@sina.com

2016-07-01

2016-09-18

10.13929/j.1672-8475.2016.11.004