肺部体循环动脉CTA在咯血介入治疗中的应用

鲁仁财，赵 卫，姜永能，胡继红，易根发，张 淮

(昆明医科大学第一附属医院医学影像科，云南 昆明 650032)



肺部体循环动脉CTA在咯血介入治疗中的应用

鲁仁财，赵 卫*，姜永能，胡继红，易根发，张 淮

(昆明医科大学第一附属医院医学影像科，云南 昆明 650032)

目的探讨肺部体循环CTA在咯血介入栓塞治疗中寻找靶血管中的应用价值。方法将48例咯血患者根据介入栓塞术前是否行CTA检查分为CTA组(n=27)和DSA组(n=21)。CTA组术前行肺部体循环CTA检查，将重建图像传至工作站进行后处理，采用MPR、MIP和VR显示可能参与病灶区供血的动脉，根据CTA图像行DSA及介入栓塞治疗。DSA组直接行DSA及介入栓塞治疗。记录支气管动脉开口位置，比较两组术中透视时间、短期(1个月内)和长期(1个月～1年)复发率。结果对48例咯血患者均成功栓塞。CTA组和DSA组术中透视时间分别为(31.29±6.37)min、(36.61±7.49)min，差异有统计学意义(t=-2.658，P<0.05)。CTA组和DSA组短期复发率分别3.70%(1/27)、28.57%(6/21)，差异有统计学意义(χ2=5.864，P=0.022)；长期复发率分别为7.41%(2/27)、14.29%(3/21)，差异无统计学意义(χ2=0.599，P=0.379)。所有患者均未出现截瘫、皮肤局部坏死、异位栓塞等严重并发症。结论肺部体循环CTA可准确定位支气管动脉栓塞术中的出血动脉，缩短手术时间，降低短期复发率，为介入手术方案的制定提供重要信息。

咯血；支气管动脉；体层摄影术，X线计算机；血管造影术；栓塞，治疗性

咯血的治疗主要包括药物治疗、外科手术、支气管镜和介入栓塞治疗，90%咯血患者的出血责任动脉为支气管动脉[1]。支气管动脉栓塞术(bronchial arterial embolism, BAE)微创、安全性高，在咯血的治疗中发挥重要的作用[2]。但支气管动脉起源位置多变以及非支气管性体动脉(non-bronchial systemic artery, NBSA)侧支常导致BAE术后复发[3]。CTA可清楚显示血管走行及支气管起源位置，为BAE手术提供详细直观的信息[4]。本研究分析CTA在BAE治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2012年7月—2015年12月因咯血接受BAE的患者48例，男31例，女17例，年龄17～79岁，平均(47.2±14.6)岁。其中支气管扩张19例，肺部感染15例，肺结核10例，周围型肺癌2例，膈动脉-肺动脉瘘2例。依据介入术前是否行CTA检查分为CTA组(n=27)和DSA组(n=21)，CTA组于介入栓塞治疗前行肺部体循环CTA检查；DSA组直接行DSA检查。所有患者均经内科治疗无效需接受介入手术治疗，CTA检查及介入治疗前均签署知情同意书。

1.2 CTA检查 采用Siemens Somatom Definition Flash双源炫速128层螺旋CT，扫描范围自C6上缘至L1下缘水平，管电压120 kV，管电流260～300 mAs，螺距1，对比剂使用碘帕醇(370 mgI/ml)，注射速率4～5 ml/s，剂量1.2 ml/kg体质量。采用智能跟踪阈值触发技术扫描，触发层面为气管分杈平面的降主动脉，触发阈值160 HU。重建层厚0.6 mm，层距0.6 mm。将重建图像传至Siemens Syngo Multi Modality工作站，采用MPR、MIP、VR，结合多角度旋转、切割等显示所有可能参与病灶区供血的动脉。支气管动脉开口于T5上缘到T6下缘间为正常起源[5]，余定义为异位起源，记录支气管动脉开口位置及起源。

1.3 介入治疗 以Seldinger技术穿刺股动脉并置入5F股动脉鞘，CTA组根据术前CTA图像选择合适导管插入可疑责任动脉造影；DSA组先将5F PIG导管置于T4水平行胸主动脉造影，根据造影结果选择导管，分别插管至双侧支气管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉造影；对比剂为碘佛醇(320 mgI/ml)。造影后，采用同轴法置入2.7F Progreat微导管，避开脊髓动脉，根据造影表现选用聚乙烯醇颗粒(PVA)、明胶海绵颗粒、栓塞微球(Embosphere)及弹簧圈栓塞，至责任动脉血流停止，再次造影确认栓塞良好，结束手术，拔出导管，对穿刺点压迫止血。

1.4 随访 术后随访1年，比较两组短期(1个月内)与长期(1个月～1年)复发率及并发症发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，术中透视时间比较采用两独立样本t检验，术后短期复发率、长期复发率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CTA组共检出支气管动脉67支，其中正常起源61支(61/67，91.04%)，异位起源6支(6/67，8.96%)；支气管动脉的开口位置见表1。

表1 支气管动脉开口位置(支)

CTA组和DSA组术中透视时间分别为(31.29±6.37)min、(36.61±7.49)min，差异有统计学意义(t=-2.658，P=0.011)。

术后随访1年，CTA组短期复发率3.70%(1/27)，长期复发率7.41%(2/27)。DSA组短期复发率28.57%(6/21)，长期复发率14.29%(3/21)，两组短期复发率比较差异有统计学意义(χ2=5.864，P=0.022)，长期复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.599，P=0.379)。对所有复发患者再次介入栓塞治疗，均未再次出血。对所有患者均成功栓塞，未出现截瘫、皮肤局部坏死、异位栓塞等并发症。

3 讨论

3.1 肺部体循环CTA扫描技术 肺部体循环动脉通常纤细，其起源、形态及走行较为复杂，CTA扫描过程中要求肺部体循环动脉强化程度较高，而与之邻近的肺动脉、上腔静脉强化程度低，才可获得高质量的肺部体循环动脉CTA图像。因此，肺部体循环动脉CTA需采用较高浓度、较少剂量的对比剂、合适的注射速率和最佳延迟时间，在肺部体循环动脉较短的强化峰值时间内快速完成扫描。本研究采用Siemens双源炫速128层螺旋CT行术前CTA扫描，具有成像速度快、后处理能力强、空间分辨率高、三维显像直观、单次屏气扫描覆盖范围广、层厚薄、图像分辨率高等优点。有学者[1]于团注对比剂后6 s，当胸主动脉CT值达100 HU时获取肺部体循环动脉CTA图像。但延迟扫描时间受扫描者经验的影响，且不同个体病理状态、循环快慢存在差异，甚至同一患者在不同时间循环快慢不一，凭经验估计延迟扫描时间，会因延迟时间较短而不能清晰显示肺部体循环动脉末端，或延迟时间太长，肺部体循环动脉内对比剂显影浅淡。本研究采用智能跟踪触发扫描技术，选择气管分杈平面的降主动脉为触发层面，触发阈值为160 HU，有效避免了个体差异对检查结果的影响，降低了扫描条件、操作技术等因素对支气管动脉及NBSA显示率的影响；扫描过程采用较高浓度对比剂碘帕醇(370 mgI/ml)和较高注射速率(4～5 ml/s)，保证了肺部体循环动脉成像满意(图1)。

图1 患者男，28岁 A、B.MIP、VR图像清楚显示右支气管动脉； C.DSA显示右支气管动脉，与CTA所示的高度一致

3.2 肺部体循环CTA在咯血介入治疗中的应用 BAE是咯血经保守治疗无效的主要治疗方法，但BAE术后仍有复发，BAE术后早期复发率为2%～27%[6]，本组病例DSA组短期复发率为28.57%。BAE术后复发主要原因为漏栓供血动脉、NBSA供血、病变侧支形成、栓塞血管再通、疾病进展[7]。由于支气管动脉起源和数量多变，支气管动脉造影可能难以发现责任动脉，常造成漏栓，是导致早期复发的重要原因之一。约70%支气管动脉起源于T5上缘至T6下缘之间[5]。Yildiz等[8]提出最常见的支气管动脉异位起源主要包括：主动脉弓凹侧(74%)、同侧或对侧锁骨下动脉(10.5%)、降主动脉(8.5%)、同侧头臂干(2%)、同侧胸廓内动脉(2.5%)、同侧甲状颈干(2.5%)。支气管动脉和体循环之间存在广泛侧支，病理状态下，这些侧支可能参与供血，甚至是咯血的主要责任动脉。NBSA主要通过附着于胸膜或韧带参与病灶供血，NBSA可来源于膈动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉、甲状颈干、肋颈干、腋动脉、胃动脉、腹腔干，甚至冠状动脉[9]。NBSA作为咯血责任动脉可高达41%～88%[10]，因此，NBSA可能成为BAE术后早期复发的主要原因。减少BAE术后复发率依赖于术中准确发现供血动脉，但耗费时间较长，本组DSA组透视时间(36.61±7.49)min，CTA组为(31.29±6.37)min，DSA组透视时间增加，手术操作时间延长增加了术者和患者接受的辐射剂量，间接增加了手术风险。

BAE术前行CTA可精确显示咯血责任动脉，指导BAE手术方案的制定。本研究采用Siemens双源炫速128层螺旋CT进行术前CTA扫描，采用高浓度对比剂碘帕醇(370 mgI/ml)及智能跟踪触发技术，通过MPR、MIP、VR等处理可清楚显示支气管动脉异位起源及走行。有尸体解剖研究[11]显示，正常支气管动脉开口处直径约为1.5 mm，进入肺实质缩小至0.50～0.75 mm，CT增强扫描支气管动脉直径>2 mm时需考虑异常。MSCT显示支气管动脉可获得与DSA较高的一致性(图1)。MSCT显示病灶邻近胸膜厚度超过3 mm，增强扫描胸膜外脂肪内可见扩张纡曲的动脉，应考虑NBSA参与供血[8]。CTA可以清楚显示支气管动脉及NBSA的起源、数量，有助于介入医师术前评估患者血管条件，制定精准的手术方案，选择合适的导管，避免盲目插管；而DSA组术中先用猪尾导管行胸主动脉造影，再分别插管至支气管动脉、肋间动脉、膈动脉进行造影，增加了操作时间，具有一定的盲目性。介入术前行CTA检查，还可明确基本病变，鉴别肺动脉源性出血，也可发现其他血管异常，如膈动脉-肺动脉瘘(图2)。本研究CTA组短期复发率显著低于DSA组，提示术前经CTA的详细评估，有助于BAE中准确栓塞责任动脉，可减少漏栓责任动脉，使患者在短期内获益。

图2 患者女，24岁 A、B.MIP、VR图像显示左膈动脉纡曲增粗，参与供血，膈动脉-肺动脉瘘形成； C、D.DSA及3D-DSA显示膈动脉-肺动脉瘘，与CTA有较高一致性

总之，术前行肺部体循环动脉CTA，可准确定位BAE中的出血动脉，缩短透视时间、降低操作者术中接受的辐射剂量和短期复发率，为介入手术方案的制定提供重要信息。

[1] Lin Y, Chen Z, Yang X, et al. Bronchial and non-bronchial systemic arteries: Value of multidetector CT angiography in diagnosis and angiographic embolisation feasibility analysis. J Med Imaging Radiat Oncol, 2013,57(6):644-651.

[2] 周东海，任伟新，兰勇军，等.支气管动脉栓塞术治疗大咯血的疗效分析.中国介入影像与治疗学,2010,7(6):695-696.

[3] 吴昱，王宏辉，王法，等.支气管动脉CTA在大咯血介入栓塞治疗中的应用.医学影像学杂志,2013,23(12):1915-1919.

[4] 张雨洁，俞同福，梁静.支气管动脉CTA对支气管动脉栓塞术的指导作用。中国介入影像与治疗学，2015，12(8):472-476.

[5] Ittrich H, Klose H, Adam G. Radiologic management of haemoptysis: Diagnostic and interventional bronchial arterial embolisation. Rofo, 2015,187(4):248-259.

[6] van den Heuvel MM, Els Z, Koegelenberg CF, et al. Risk factors for recurrence of haemoptysis following bronchial artery embolisation for life-threatening haemoptysis. Int J Tuberc Lung Dis, 2007,11(8):909-914.

[7] 陈平有，仇俊华，杨守俊，等.经导管支气管动脉栓塞术治疗咯血术后复发的原因及预防.中国介入影像与治疗学,2010,7(6):613-616.

[8] Yildiz AE, Ariyurek OM, Akpinar E, et al. Multidetector CT of bronchial and non-bronchial systemic arteries. Diagn Interv Radiol, 2011,17(1):10-17.

[9] Cho J, Shin T, Jun K, et al. Transcatheter embolization of bronchial artery arising from left circumflex coronary artery in a patient with massive hemoptysis. Cardiovasc Intervent Radiol, 2010,33(1):169-172.

[10] Noe GD, Jaffe SM, Molan MP. CT and CT angiography in massive haemoptysis with emphasis on pre-embolization assessment. Clin Radiol, 2011,66(9):869-875.

[11] Mori H, Ohno Y, Tsuge Y, et al. Use of multidetector row CT to evaluate the need for bronchial arterial embolization in hemoptysis patients. Respiration, 2010,80(1):24-31.

消息

经WHO西太平洋区医学索引(The Western Pacific Region Index Medicus, WPRIM)中国生物医学期刊评审委员会评审，并经WHO西太平洋区期刊评审委员会审核，《中国介入影像与治疗学》被WPRIM收录。

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein hypertension complicated from cavernous transformation of portal vein

SHENQuan,YANGWeizhu*,JIANGNa,HUANGJingyao,HUANGNing,XIEHang

(DepartmentofInterventionalRadiology,FujianMedicalUniversityUnionHospital,Fuzhou350001,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) on portal vein hypertension complicated with cavernous transformation of portal vein (CTPV). Methods Eight patients with recurrent upper gastrointestinal bleeding (all had liver cirrhosis, portal hypertension) were diagnosed with CTPV by B ultrasonography or contrast-enhanced CT preoperatively. Total or partial occlusion of the main and left or right branches of the portal vein were observed. All patients were underwent TIPS, and the efficiency was evaluated. Results TIPS was successfully performed in 7 cases, 1 case failure. Six cases were percutaneous puncture branch of right portal vein, and the passageway of the portal vein right branch to the main portal vein were established, than the parallel balloon expansion therapy was performed. The portosystemic shuntway was established in 4 cases by conventional TIPS method, the portosystemic shuntway was established in 2 patients by puncture from right branch of portal vein to right hepatic vein. One case failed in puncture the right branch of portal vein, and portosystemic shuntway by conventional TIPS puncture left branch of portal vein was established. Portal pressure was reduced from preoperative (33.72±8.35)mmHg to postoperative (21.43±7.64)mmHg. One case shunt stenosis were found in 6 months after operation, and patency was restored after implanting stents again; 1 case melena again 5 months after operation, shuntway blockage and portal vein thrombus extensive formation were found, and the patient gave up further treatment. In the other 5 cases, the shuntway kept patency during the follow-up of 12 months, and no recurrent hemorrhage of digestive tract occured. Conclusion TIPS is a safe and effective way to treat portal vein hypertension complicated with CTPV.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Cavernous transformation of portal vein; Portal vein hypertension

R562; R815

A

1672-8475(2016)11-0654-04

申权(1975—)，男，湖北武汉人，硕士，副主任医师。研究方向：介入放射。E-mail: sqly2028@163.com

杨维竹，福建医科大学附属协和医院介入科，350001。E-mail: ywzjn2012@163.com

2016-07-03

2016-08-31

10.13929/j.1672-8475.2016.11.003