超声弹性成像对乳腺癌患者腋窝淋巴结良恶性诊断的Meta分析

江 涛，周爱云，徐 盼

(南昌大学第一附属医院超声科,江西 南昌 330006)



超声弹性成像对乳腺癌患者腋窝淋巴结良恶性诊断的Meta分析

江 涛，周爱云*，徐 盼

(南昌大学第一附属医院超声科,江西 南昌 330006)

目的采用Meta分析评价超声弹性成像在乳腺癌患者腋窝淋巴结良恶性鉴别诊断中的临床价值。方法检索PubMed、the Cochrane Library、万方数据库、中国知网(CNKI)、Embase数据库，收集采用超声弹性成像技术诊断乳腺癌患者腋窝淋巴结的临床研究。对符合纳入标准的文献进行质量评价和异质性检测。计算合并敏感度、特异度、诊断比值比，绘制合并受试者工作特征(SROC)曲线并计算曲线下面积(AUC)。结果共纳入10篇文献，其中英文3篇，中文7篇。合并敏感度、特异度、诊断比值比及其95%可信区间分别为0.84(0.80，0.87)、0.79(0.74，0.83)、18.71(13.11，26.70)。SROC曲线的AUC为0.88。结论超声弹性成像对乳腺癌患者腋窝淋巴结良恶性诊断效能高。

乳腺肿瘤；淋巴结；弹性成像技术；Meta分析

乳腺癌全球发病率呈上升趋势，严重威胁女性健康。目前，对乳腺癌的治疗包括手术、放疗、化疗、内分泌及分子靶向治疗的多学科综合治疗，但手术仍为重要的治疗手段。从根治性乳房切除术到前哨淋巴结活检术，临床发现对乳腺癌患者淋巴结的检查可影响治疗方案的选择。普通超声为浅表淋巴结检查的重要手段，但其判断良恶性肿瘤的敏感度仅为26%～76%[1]。淋巴结细针穿刺为判断淋巴结状态的一种重要的非手术方式，但会出现假阴性结果[2]。超声弹性成像技术可反映病灶的硬度信息，可用于浅表淋巴结良恶性的判断，其敏感度为74%～88%[3]。弹性成像以弹性评分法(elasticity score, ES)评价组织的硬度，即先用彩色编码显示ROI内不同组织的硬度，以绿色表示ROI的平均硬度，红色及蓝色分别表示硬度低于或高于平均硬度，再以蓝色区所占面积用5分法或4分法评价。本文收集相关文献进行Meta分析，探讨超声弹性成像技术ES对乳腺癌患者腋窝淋巴结良恶性判断的价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以“elastography、breast cancer、lymph nodes、超声弹性成像、乳腺癌、淋巴结”等为检索词，检索PubMed、the Cochrane Library、Embase、万方数据库、中国知网(CNKI)数据库。检索截止时间为2015年9月，语种为汉语或英语，研究对象为人类。采用主题词和自由词相结合、手工检索和网络检索相结合的方式，对所纳入文献的参考文献均进行二次检索。

1.2 纳入及排除标准 根据Cochrane协作网筛选和诊断试验方法中关于诊断试验研究纳入标准制定纳入标准[4]：①语言限定为中文或英文；②回顾性或前瞻性研究；③研究对象为乳腺癌患者且经活检证实；④样本量≥30；⑤结果采用ES评价；⑥“金标准”为病理检查；⑦可直接或间接获得四格表数据值(真阳性、假阳性、假阴性、真阴性)。排除标准：①文摘、综述、会议论文、个案报道；②原始数据不全；③数据重复发表。

1.3 文献质量评价及资料提取 所有数据均由2名研究者按照纳入和排除标准独立提取，意见不一致时与第三名研究者协商达成共识。提取资料包括：作者、国籍、发表年份、患者年龄、设备、例数、淋巴结数、恶性淋巴结数、测量方法及其界值、真阳性数、假阳性数、假阴性数、真阴性数。对每篇纳入研究的文章都按照Cochrane协作网推荐的QUADAS-2质量评价工具进行评价[5]。对文献的11个条目按“是”、“否”、“不清楚”进行标记，含有“是”的条目越多，表明文献质量越高。

1.4 统计学分析 采用Meta-Disc1.4及Stata 12.0统计分析软件，绘制Deeks图[6]检测发表偏倚，同时采用χ2检验以诊断比值比(diagnostic odds ratio, DOR)进行异质性分析，I2>50%为异质性明显，如存在异质性则选择随机效应模型，反之选择固定效应模型。计算合并敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比。并绘制合并ROC(summary ROC, SROC)曲线，计算曲线下面积(area under curve, AUC)。绘制Fagan图[7]探讨临床实用性。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到96篇相关文献，中文62篇，英文34篇，排除未达到纳入标准文献，最终纳入10篇[8-17]进行Meta分析，其中英文3篇[8-10]，中文7篇[11-17]。纳入文献流程图见图1，被纳入文献的基本信息见表1。

纳入总患者数688例，总淋巴结767枚(良性372枚，恶性395枚)，采用ES作为诊断指标的10篇文献中有2篇[10,15]采用5分法，8篇[8-9,11-14,16-17]采用4分法评价。QUADAS-2评分有3篇[10,13,15]11分，7篇[8-9,11-12,14,16-17]10分，表明文献质量尚可。

2.2 纳入文献的发表偏倚 根据Deeks图(图2)显示P值为0.282，散点均分布于回归线两侧，表明纳入文献的发表偏倚较小。

2.3 数据分析结果

2.3.1 异质性分析Spearman相关分析显示r为-0.778，与阈值相关性较小，对数据进行非阈值效应的Q检验。通过DOR分析异质性，P=0.141，I2=33.4%，表明纳入文献异质性较小，采用固定效应模型计算合并统计量。

表1 文献纳入基本特征

注：*：中国台湾

图1 文献筛选流程

图2 Deeks漏斗图图3 合并敏感度图4 合并SROC曲线图5 探讨临床实用性Fagan图 左侧为试验前概率线，中间为似然比线，右侧为试验后概率线，实线为预测阳性似然比试验后概率，虚线为预测阴性似然比试验后概率

2.3.2 敏感度分析 为验证合并结果的稳定程度，将纳入文献的数据逐一排除，被排除后敏感度及特异度改变较小，表明被纳入的文献稳定性较好，具有较高的可信度。

2.4 Meta分析结果 合并敏感度(图3)、特异度、诊断比值比及其95%可信区间分别为0.84(0.80，0.87)、0.79(0.74，0.83)、18.71(13.11，26.70)。SROC曲线AUC(图4)为0.88。

2.5 临床实用性 Fagan图见图5，应用弹性成像试验后阳性似然比由试验前的52%升至82%，而试验后阴性似然比降为18%。

3 讨论

常规超声简单、方便、无创，是评价乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的常用方法，但其假阴性率高达33%[18]。细针穿刺活检因受进针位置的影响，可能取到淋巴结的正常组织，其敏感度为79.6%[95%CI(74.1,84.2)][19]。而假阴性可能影响对患者治疗方案的选择，故临床需要一种更高准确率的检出恶性淋巴结的方式。

超声弹性成像可为临床提供病灶硬度信息，增加诊断的客观性。ES以弹性图中蓝色面积所占的比值采用0～4或0～5级评分[8,20]。4分法从5分法改进而来，去除5分法中的第4个分级(结节周边为蓝色，中心为绿色，绿色表示存在中心坏死)[8]。无论是4分法还是5分法，均以3分(蓝色面积≥45%)及以上作为恶性诊断标准。Alam等[20-22]报道弹性成像在鉴别颈部及腹股沟区的淋巴结良恶性中价值较高。Choi等[8]指出，采用弹性成像判断乳腺癌患者腋窝肿大的淋巴结是反应性还是转移性同样有意义。本文Meta分析结果显示，采用超声弹性成像的敏感度、特异度及其95%可信区间分别为0.84(0.80，0.87)、0.79(0.74，0.83)，误诊率和漏诊率为16%、21%；SROC曲线的AUC为0.88；Fagan图显示试验后概率有较大的提高；均提示超声弹性成像技术对乳腺癌患者腋窝淋巴结良恶性判断有较高的应用价值。相比传统超声(敏感度45.4%～68.0%[23-24])及细针穿刺，超声弹性成像技术有更高的敏感度。故术前采用弹性超声检查可减少因前哨淋巴结细针穿刺出现假阴性，导致未及时行腋窝淋巴结清扫术的发生概率。

本研究的不足：①虽然Deeks图显示存在发表偏倚可能性小，但由于文献数量有限，导致检验效能下降，故样本量尚有待提高；②弹性图分析方法有多种，如ES、应变率比值法、测定剪切波速度等，本文只对采用ES一种评价指标进行评价，因此较为局限。

综上所述，超声弹性成像技术在鉴别乳腺癌患者腋窝淋巴结良恶性中有较高的临床价值，但尚需要扩大样本量进一步验证。

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Applications of endoscopic ultrasound elastographic imaging in diagnosis of digestive system diseases

CUIAilin,LIQianqian,DINGXinhua,TONGMinghui*

(DepartmentofThirdUltrasonography,LanzhouUniversitySecondHospital,Lanzhou730030,China)

Objective Endoscopic ultrasound (EUS) has played an important role in the diagnosis and management of numerous digestive system diseases with the advantages of small gas interference, short detection distance and high tissue resolution in recent years. Along with development of elasticity imaging techniques, EUS real-time elastograph imaging (EUS-RTEI) is a promising technique used for the quantification and visualization of tissue elasticity, which is expected to used in identification of digestive system lesions and the differentiation of benign and malignant diseases. The technical principle and clinical applications of EUS-RTEI were briefly introduced in this paper.

Digestive system; Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration; Elasticity imaging techniques

·综述·

R737.9; R445.1

A

1672-8475(2016)11-0697-04

甘肃省卫生行业科研计划项目(GSWSKY-2014-34)。

崔艾琳(1991—)，女，甘肃兰州人，在读硕士。研究方向：前列腺造影及弹性成像。E-mail: cuiailin_1991@163.com

童明辉，兰州大学第二医院超声三科，730030。

E-mail: tongmh1962@126.com

2016-08-17

2016-09-25

10.13929/j.1672-8475.2016.11.013