影响髋臼骨折患者术后临床疗效的相关因素分析

张元勋 董伊隆 钱约男 吴芝芝 柯大观

●临床研究

影响髋臼骨折患者术后临床疗效的相关因素分析

张元勋 董伊隆 钱约男 吴芝芝 柯大观

目的 探讨影响髋臼骨折患者术后临床疗效的相关因素。方法 回顾性分析行手术治疗的髋臼骨折患者77例，对患者年龄、性别、骨折类型、手术时机、手术入路、复位质量等临床资料进行统计学分析。结果 77例患者术后临床疗效优良率为80.5%。单因素分析显示性别、手术入路与髋臼骨折患者术后临床疗效无关（均P＞0.05），而年龄、骨折类型、手术时机、复位质量、异位骨化、创伤性关节炎与髋臼骨折患者术后临床疗效有关（均P＜0.05）。多因素分析显示骨折类型、手术时机、复位质量是影响髋臼骨折患者术后临床疗效的独立因素（均P＜0.05）。结论 骨折类型、手术时机、复位质量是影响髋臼骨折患者术后临床疗效的独立因素，而手术时机和复位质量是手术医生可控的，故临床工作中要选择适当手术时机、尽量达到解剖复位，以最大限度地恢复髋臼骨折患者术后髋关节的功能。

髋臼骨折 临床疗效 影响因素 logistic回归分析

髋臼骨折是一种严重的关节内骨折，骨折类型多样，局部解剖复杂，治疗难度较大[1]。虽然目前认为切开复位内固定术是治疗移位的髋臼骨折的最佳方法（能明显缩短骨盆不稳定患者的术后卧床时间、降低髋关节创伤性关节炎的发生率），但是骨折治疗的临床疗效受许多因素的影响，术后仍可能存在髋关节疼痛和活动受限等问题。本研究通过回顾手术治疗的髋臼骨折患者的临床资料，探讨影响髋臼骨折患者术后临床疗效的相关因素，以期指导临床，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年1月至2013年12月在温州医科大学附属第三医院行切开复位内固定术治疗的髋臼骨折患者77例。其中男45例，女32例；年龄19～78（42.4±16.6）岁；受伤原因：交通事故39例，高处坠落17例，重物压缩9例，运动创伤7例，日常生活摔伤5例；合并同侧髋关节脱位15例，脊柱骨折8例，骨盆骨折11例，四肢骨折21例，脑部损伤9例，胸部损伤11例，腹部脏器损伤5例。骨折类型（按Letounel-Judet分型）[2]：简单型41例（前壁骨折4例，后壁骨折18例，前柱骨折11例，后柱骨折8例）；复杂型36例（后柱后壁骨折3例，双柱骨折22例，横行后壁骨折8例，T形骨折3例）。患者手术时机（受伤至手术时间）≤2周50例，＞2周27例。

1.2 方法 患者入院后先予积极处理危及生命的合并伤，并由同一位主刀医师行切开复位内固定术。骨折复位采用牵引结合AO设计的一系列复位器械协助，均采用AO重建钢板和螺钉进行内固定。手术入路：Kocher-Langenbeck（K-L）入路[3]39例，髂腹股沟入路15例，前后联合入路23例。术后由同一位康复医师以同样方法指导康复训练。患者术后第3天开始被动活动髋关节及肌肉，术后第5天开始行主动活动，术后2～4周开始在床上坐起，术后8周起部分负重，术后14～18周开始负重行走。

1.3 疗效评估 （1）影像学评估：采用单盲法，由同一位放射科医生独立完成。骨折复位情况根据患者末次随访X线片按Matt标准评估[4]，评定为解剖复位、良好复位、一般复位、未复位。异位骨化评估按Brooker分级法，评定为有或无。创伤性关节炎评估根据X线片上有无观察到关节间隙狭窄、软骨下骨板致密及关节面不规则、不光滑并有断裂现象等判断，评定为有或无。（2）临床评估：采用改良Merle D'Aubigne-Postel评分系统评估患者髋关节功能，18分为优，15～17分为良，13～14分为可，＜13分为差[5]。本研究将评分≥15分设为最佳标准组，评分＜15分设为未达标准组。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件；计量资料以表示；计数资料以构成比表示，两组间比较采用χ2检验，多因素分析采用应变量为有序分类变量的logistic回归分析。

2 结果

2.1 影像学评估 本组患者解剖复位25例，良好复位37例，一般复位15例，复位优良率为80.5%；发生异位骨化15例（19.5%），但无患者因异位骨化影响髋关节活动；出现髋关节创伤性关节炎20例（26.0%）。

2.2 临床评估 本组患者手术时间2.5～10.5（4.5±1.7）h；术中出血量400～5 500（1 652.6±854.5）ml。术后切口均甲级愈合，未出现切口感染。患者术后随访12～34（17.3±4.7）个月。末次随访时评估髋关节功能，最佳标准组62例，未达标准组15例，临床疗效优良率为80.5%。

2.3 两组患者术后临床疗效的单因素分析 见表1。

由表1可见，不同性别和手术入路患者术后临床疗效无统计学差异（均P＞0.05），而不同年龄、骨折类型、手术时机、复位质量和有无异位骨化、创伤性关节炎患者术后临床疗效有统计学差异（均P＜0.05）。

表1 两组患者术后临床疗效的单因素分析[例（%）]

2.4 两组患者术后临床疗效的多因素分析 将两组患者单因素分析中差异有统计学意义的因素进行多因素回归分析，结果见表2。

表2 两组患者术后临床疗效的多因素分析

由表2可见，骨折类型、手术时机、复位质量是影响术后临床疗效的独立因素（均P＜0.05）。

3 讨论

国外学者Giannoudis等[6]对髋臼骨折手术治疗的文献进行Meta分析，结果显示髋臼骨折手术治疗后临床疗效优良率为79.4%，并发症发生率异位骨化5.7%，创伤性关节炎19.8%，股骨头缺血性坏死5.6%。国内学者王志刚等[7]报道，髋臼骨折手术治疗后临床疗效优良率为81%，其中并发症发生率异位骨化16.7%，创伤性关节炎4.7%，股骨头缺血性坏死4.7%。本研究结果显示，临床疗效优良率80.5%，其中并发症发生率异位骨化19.5%，创伤性关节炎25.9%，这与国内外报道结果大致相仿。本研究发现高龄患者术后临床疗效相对较差，可能是由于高龄患者身体功能逐渐退化，加之骨质疏松较为常见，发生髋臼骨折后若术中固定不牢固，容易发生骨折再移位，卧床时间延长，引起诸多并发症，造成髋关节功能恢复不良。

手术入路的选择对解剖复位至关重要，单一手术入路有助于避免术中出血过多，缩短手术时间。但单一入路存在骨折显露困难等问题，易造成复位困难。联合入路能提供充分的骨折显露，有利于骨折的复位和固定，从而改善预后。王光林等[8]认为采用单一手术入路可能降低采用联合入路所带来的异位骨化、术后感染、神经损伤和术后感染等发生率，但对某些复杂髋臼骨折无法通过单一入路获得良好复位和坚强固定。本研究结果显示选择不同入路对患者术后临床结果无明显差异。笔者认为理论上联合入路手术复杂、创口多、出血多，但是由于联合入路显露清晰，可使复位简便和固定容易，实际上缩短了手术时间，减少术中出血量。所以临床工作中无需特意追求某种手术入路，而应根据患者具体骨折类型选择适合的手术入路，有助于充分显露，减少创伤，利于手术成功，减少术后并发症发生率。

Letournel-Judet骨折分型主要基于髋臼骨折的严重程度，分为简单型和复杂型，其中复杂型髋臼骨折损伤程度重。Selvey等[9]研究显示骨折的严重程度是决定手术能否取得解剖复位的一个重要因素。简单型骨折复位相对容易，基本达到解剖复位；而复杂型骨折特别是粉碎型骨折很难达到解剖复位，影响术后髋关节功能恢复，并且髋臼粉碎性骨折骨血运损害、软骨损伤严重，术后股骨头缺血性坏死及创伤性关节炎发生率明显上升。本研究结果显示简单型骨折的临床疗效优良率较复杂型骨折高。

Wai等[10]研究发现髋臼骨折最佳手术时机为伤后1周内，若超过10d，由于瘢痕形成造成复位困难；超过3周，骨折端将出现骨痂和瘢痕组织，并且随着时间延长，出现软组织挛缩及骨折界面消失，复位困难，影响手术疗效；因此推荐骨折后4～7d手术为佳。本研究结果显示，手术时机≤2周的术后临床疗效优良率较＞2周的高，这表明伤后手术时间是影响复位质量的另一重要因素，提示2周后手术效果明显欠佳。同时笔者认为，髋臼骨折患者常合并多发损伤，需等待病情稳定后再手术。但由于髋臼及周围血供极其丰富，并以松质骨为主，骨痂生长迅速，某些在X线片中仍能显示“清晰”的骨折线在术中已很难辨认，不得已清除大部分骨痂，而这将极大增加术中出血，且复位效果欠佳。所以笔者主张2周内手术。

影响髋臼骨折患者术后临床疗效的因素非常多，复位质量是公认的最主要因素之一，本研究结果也支持这一观点。髋臼解剖复位的意义在于髋臼骨折属于关节内骨折，骨折解剖复位及关节面稳定是术后关节功能恢复的重要保证。笔者主张丰富复位技巧，按照预定的顺序复位，尽可能恢复台阶移位。因为台阶状移位更会减少关节面的负重面积，使关节所受压力增大，进而造成关节软骨退变，髋关节创伤性关节炎的发生率升高。同时笔者主张术中及时行C型臂X线机透视检测复位质量。

综上所述，本研究结果显示骨折类型、手术时机、复位质量是影响髋臼骨折患者术后临床疗效的独立因素，而手术时机和复位质量是手术医生可控的因素，故临床工作中要选择适当手术时机，尽量达到解剖复位，以最大限度地恢复髋臼骨折患者术后髋关节的功能。

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[3] 毕大卫,韩雷,祖罡,等.髋臼四方区复杂型骨折手术入路的选择[J].中国骨伤,2013,26(11):944-948.

[4] Khoury A,WeillY,MosheiffR.The Stoppa approach for acetabular fracture[J].Oper Orthop Traumatol,2012,24(4/5):439-448.

[5] 吴新宝,王满宜,朱仕文,等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析[J].中华创伤杂志,2002,18(2):80-84.

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[10] Wai E K,Davis A M,Griffin A,et al.Pathologic fractures of the proximalfemur secondary to benign bone tumors[J].Clin Orthop Relat Res,2001,293(11):279-286.

Factors affecting clinical efficacy for patients undergoing acetabular fracture surgery

ZHANG Yuanxun,DONG Yilong,QIAN Yuenan,et al.The Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325200,China

Objective To investigate the factors affecting clinical efficacy for patients undergoing acetabular fracture surgery.Methods Seventy seven patients with acetabulum fracture receiving surgicaltreatment in our hospitalwere enrolled in the study.Age,gender,fracture type,surgicalapproach,quality ofreduction,timing ofsurgery and other information were collected for statistical analysis. Results The overall clinical curative effect was 80.5%.Univariate analysis showed that the efficacy was correlated with age,fracture type,timing ofsurgery,quality ofreduction,heterotopic ossification and traumatic arthritis(P＜0.05),but not correlated with gender or surgicalapproach(P＞0.05).Multivariate analysis showed that fracture type,operation time,reduction quality are independent factors affecting clinical outcomes(P＜0.05). Conclusion Fracture type,operation time,reduction quality may affectclinicaloutcomes in patients undergoing acetabularfracture surgery.

Acetabular fracture ClinicaleffectInfluentialfactor Logistic analysis

2015-09-21）

（本文编辑：李媚）

温州市科技计划项目（Y20140593）；国家自然科学基金资助项目（11005081）

325200 温州医科大学附属第三医院（张元勋、董伊隆、钱约男）；温州医科大学信息与工程学院（吴芝芝、柯大观）

柯大观，E-mail：kdg@wmu.edu.cn