FURL与PCNL治疗肾下极10～20mm结石疗效比较的Meta分析

杜广建 阿里木·太来提 艾克帕尔·阿布拉江 吴冠伟 阿不都赛买提·艾力 袁留亚 木拉提·马合木提

FURL与PCNL治疗肾下极10～20mm结石疗效比较的Meta分析

杜广建 阿里木·太来提 艾克帕尔·阿布拉江 吴冠伟 阿不都赛买提·艾力 袁留亚 木拉提·马合木提

目的 系统评价经输尿管软镜取石术（FURL）与经皮肾镜取石术（PCNL）治疗肾下极10～20mm结石的有效性和安全性。方法 计算机检索The Cochrane Library、Pubmed、中国知网、维普及万方数据库，全面收集有关FURL和PCNL比较治疗肾下极结石的临床试验。由2位研究者独立进行文献筛选、资料提取和纳入研究的方法学质量评价后，采用RevMan 5.1软件进行Meta分析。 结果 共纳入5篇研究，均为非随机对照试验，共计379例患者。Meta分析结果显示∶PCNL的结石清除率（OR=3.62，95%CI∶1.75～7.49，P＜0.05）、手术时间（MD=-20.25，95%CI∶-31.10～-9.41,P＜0.05）明显优于FURL，而住院时间（MD=1，95%CI∶0.63～1.37,P＜0.05）方面则长于FURL，在手术所致发热、出血、输尿管结石等并发症方面两者均无统计学差异（均P＞0.05）。结论 现有证据显示，在结石清除率、手术时间方面，PCNL优于FURL；而在住院时间方面，FURL则优于PCNL，两者在手术所致发热、出血、输血、输尿管结石等并发症方面并无明显差异。

经输尿管软镜取石术（FURL） 经皮肾镜取石术（PCNL） 肾下极10～20mm结石 Meta分析

泌尿系结石是泌尿外科常见病之一，其发病率约为1%～5%，10年复发率高达50%，其中肾结石占泌尿系结石的40%～50%。2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南意见：直径＞20mm的肾盏或肾盂结石，推荐采用经皮肾镜取石术（PCNL），推荐级别A。但对于直径≤20mm，由于肾脏解剖畸形或位于下盏等不适合行体外震波碎石（ESWL）及输尿管软镜取石术（FURL）的结石也可行PCNL。ESWL则适用于直径＜10mm的肾盂内结石或肾上、中盏结石；对于直径≥10mm但＜20mm，且CT值Hu＜1 000，皮肤-结石距离＜10cm的肾盂内或肾上、中盏结石，也可选择ESWL，必要时也可行FURL或者PCNL；直径＜10mm的肾下盏结石可以首选ESWL；然而ESWL处理肾下盏结石的结石清除率为25%～85%。因此对于10～20mm的肾下盏结石，尤其是解剖结构不理想者，可以考虑优先使用PCNL或者FURL治疗，但是临床上对于术式的选择仍有争议。本文对PCNL和FURL治疗肾下极10～20mm结石的有效性、安全性进行了Meta分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 国内外关于PCNL与FURL治疗肾下盏结石的对照试验，包括随机对照研究（RCT）及非随机对照研究（NRCT），并追查纳入文献的参考文献，设定语种为中文和英文，文献中至少报告了一项研究指标。患者特征：通过各种影像学明确诊断的肾下极10～20mm结石。肾功能正常，术前无感染或感染已控制，所有患者不伴有严重内科疾病，无其他位置结石及肿瘤等需行其他外科处理的合并症。研究指标：结石清除率、手术时间、住院时间、手术出血和输血、发热、输尿管结石形成，其中结石清除率、手术时间、住院时间是研究的主要指标，其余为次要指标。

1.1.2 排除标准 研究对象包括孤立肾、移植肾、肾功能严重损害者、非肾下极结石的观察性研究，评论性研究；文献中未提及相关研究指标，文献中未提取出相关数值，以及联系作者亦未能获取相关细节者，结局事件与本研究无关的研究。

1.2 检索策略 计算机以“Lower pole renal calculi、Percutaneous nephrolithotomy、Ureteroscopy retrograde intrarenal surgery”为关键词检索英文数据库The Cochrane Library、PubMed，以“肾下盏结石、输尿管软镜碎石术、经皮肾镜取石术”为关键词检索中文CNKI、VIP及万方数据库。

1.3 资料提取 由2位研究者分别独立进行资料提取，如遇分歧，讨论解决或征求第3位研究者意见解决。从研究中提取的信息包括：一般资料、设计类型、研究对象、病例数、年龄、结石大小、干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价 纳入研究文献的质量评价采用Jadad量表（见表1），Jadad质量计分法分为1～5分（1～2分为低质量研究、3～5分为高质量研究）评价纳入文献的质量（见表2）。按照Cochrane协作网系统评价员手册的方法，按照研究质量从高到低分为A（低度偏倚）、B（中度偏倚）、C（高度偏倚）3级。

表1 Jadad量表

表2 纳入研究的质量评分

1.5 检索结果 通过上述措施与标准共检索到相关文献47篇，通过阅读标题、摘要初步筛选出9篇文献[1-9]，经进一步查阅全文及专家对文献的质量评估，最后纳入5篇文献[1-5]，均以全文发表。

1.6 统计学处理 应用RevMan 5.1 Meta分析软件，采用χ2检验分析各组之间相关异质性，异质性检验标准为α=0.1，如果I2≤50%，表明各研究间无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；如果I2＞50%，表明各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析或者行亚组分析，尽可能找出异质性原因。计数资料采用OR值为效应量、计量资料采用加权均数差（WMD）为效应量，均给出95%CI，Meta分析检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 入选文献 最终纳入文献5篇，其中英文文献3篇，中文文献2篇，纳入研究的基本特征见表3。

2.2 相关指标Meta分析结果

2.2.1 手术时间 纳入研究的4篇文献[1，3-5]以手术时间作为评价指标，手术时间为连续性变量；异质性检验提示4个研究结果间存在异质性（P＜0.01，I2=80%），随机效应模型Meta分析结果显示，两种术式手术时间有统计学差异（MD=-20.25，95%CI：-31.10～-9.41，P＜0.05），PCNL手术时间明显短于FURL，见图1。

表3 纳入研究文献特征

图1 PCNL和FURL手术时间比较的Meta分析

2.2.2 结石清除率 纳入研究的5篇文献[1-5]均以结石清除率为一项效果判断指标，结石清除率为术后经过泌尿系平片或CT平扫未见结石残留者，5篇文献均报道了结石清除率的标准：2篇文献[1-2]以残余结石＜4mm为评判标准，3篇文献[3-5]以残余结石＜3mm为评判标准；术后的检测时间多为术后1～3个月。异质性检验表明两者之间异质性较小（P＞0.05，I2=0%），故采用固定效应模型，Meta分析结果显示两种术式在结石清除率方面具有统计学差异（OR=4.31，95%CI：1.97～9.43，P＜0.05），FURL结石清除率低于PCNL，见图2。

图2 PCNL和FURL结石清除率比较的Meta分析

2.2.3 住院时间 纳入研究的3篇文献[3-5]以住院时间作为一项评判指标，此为连续性变量，效应指标采用WMD表示，异质性检验表明两者间异质性明显（P＜0.05，I2=99%），考虑与文献[2]有关，导致出现偏倚较大，将另2篇外文文献进行单独分析时发现异质性较小（P＞0.05，I2=0%），遂采用固定效应模型。Meta分析结果显示两种手术住院时间有统计学差异（P＜ 0.05），PCNL术后患者住院时间明显长于FURL术后，见图3。

图3 PCNL和FURL术后住院时间比较的Meta分析

2.3 并发症Meta分析结果

2.3.1 术后发热 纳入研究的3篇文献[2-3，5]报道了术后发热的发生率，异质性分析显示异质性较小（P＞0.05，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示两种手术在导致术后发热方面无统计学差异（P＞0.05），见图4。

图4 PCNL和FURL术后发热发生率的Meta分析

2.3.2 出血 纳入研究的4篇文献[2-5]报道了出血并发症，其中两篇文献[3，5]报道了需要输血的严重术后出血，异质性分析结果显示异质性较小（P＞0.05，I2=0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示PCNL和FURL在导致术后出血发生率方面无统计学差异（P＞0.05），见图5。

图5 PCNL和FURL术后出血发生率的Meta分析

2.3.3 输血 纳入研究的2篇文献[3，5]报道了需要输血的严重术后出血，异质性分析结果显示异质性较小（P＞0.05，I2=0%），遂采用固定效应模型进行分析，结果显示PCNL和FURL在导致输血发生率方面无统计学差异（P＞0.05），见图6。

图6 PCNL和FURL所致输血发生率的Meta分析

2.3.4 输尿管结石形成 纳入研究的2篇文献[1-2]报道了术后输尿管结石形成，Meta分析结果显示，PCNL和FURL在导致术后输尿管结石发生率方面无统计学差异（P＞0.05），见图7。

图7 PCNL和FURL术后输尿管结石发生率的Meta分析

2.4 其它相关并发症

2.4.1 术后留置尿管 纳入研究的1篇文献[3]报道了PCNL术后延长导尿管放置时间1例。

2.4.2 术后肾绞痛 纳入研究的1篇文献[4]报道了PCNL和FURL术后肾绞痛各2例。

2.4.3 输尿管穿孔 纳入研究的1篇文献[5]报道了FURL术后输尿管穿孔1例。

3 讨论

肾下盏位于肾脏的最低位置，尿液中的晶体、细胞等物质容易因重力而沉淀。肾下盏肾盂夹角小，肾下盏中的结石形成物质难以排出，容易沉积形成结石[10]。肾下盏结石因其位置的特殊性，在处理方式上常根据结石的大小、成分、肾下盏盏颈长度、肾盂和肾下盏夹角等具体的情况来决定，而且与术者的临床经验有关。肾下盏结石目前常用的处理手段有药物溶石、体位排石、ESWL、PCNL、输尿管软镜联合钬激光碎石术、开放手术等。在处理肾下盏结石时ESWL的结石清除率较低，可考虑行腔镜手术，然而在对于结石直径为10～20mm的肾下盏结石，应优先选用PCNL还是FURL临床上存在争议，本文对研究纳入的文献进行Meta分析发现：PCNL在手术操作时间以及结石清除率方面明显优于FURL；然而PCNL术后患者住院时间比FURL长，术后两者发热、出血、输尿管结石形成等并发症发生率无明显差异。

既往研究表明，肾下盏和肾盂夹角≤90°、肾下盏漏斗部长度≥30mm、盏颈宽度＜4mm的肾下盏结石碎石后不易于排空，使FURL的结石清除率下降[11]；同时也会影响术中操作。采用PCNL，受解剖因素影响较小，结石清除率高；然而创伤性大，出血多。因此临床上应根据情况综合考虑，实施个体化治疗。

纳入的研究文献为NRCT，均为回顾性分析，且文献之间存在异质性，故存在较大偏倚。因此，笔者期待有更多高质量的RCT的产生，为临床提供更加可靠的证据，以进一步探讨其确切治疗效果及安全性。

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Flexible ureteroscopic lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy in treatment of lower pole renal calculi of 10～20mm:a meta-analysis

DUGuangjian,ALIMTelet,EKPERAbula,et al.Department of Urology,the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830028,China

Objective To systematically review the efficacy and safety of flexible ureteroscope lithotripsy(FURL)and percutaneous nephrolithotomy(PCNL)in treatment of lower pole renal calculi of 10～20mm. Methods The databases of Cochrane Library,PubMed,CNKI,VIP and WanFang Data were searched for clinical trials on comparison of FURL and PCNL in treatment of lower pole renal calculi of 10～20mm.Two reviewers independently screened studies according to exclusion and inclusion criteria, extracted data,and assessed the methodological quality.Then,meta-analysis was performed with RevMan 5.1 software. Results Five non-randomized controlled trials involving 379 patients were included.The results of meta-analysis showed that,PCNL was better than FURL in stone clearance(OR=3.62,95%CI:1.75～7.49,P＜0.05)and operative time (MD=-20.25,95%CI:-31. 10～-9.41,P＜0.05),but FURL was better than PCNL in mean length of hospital stay(MD=1,95%CI:0.63～1.37,P＜0.05). Conclusion Current evidence shows that PCNL increase the stone clearance rate and shorten operative time,FURL can shorten length of hospital stay.There were no statistically significant differences in incidence of postoperative complications including fever,hemorrhage,transfusion and distal ureteral calculi.

Flexible ureteroscope lithtripsy(FURL) Percutaneous nephrolithotomy(PCNL) Lower pole renal calculi 10～20mm Meta-analysis

2015-08-06）

（本文编辑：田云鹏）

830028 乌鲁木齐，新疆医科大学第二附属医院泌尿外科（杜广建、阿里木·太来提、艾克帕尔·阿布拉江、吴冠伟、阿不都赛买提·艾力、木拉提·马合木提）；兰州大学第一医院泌尿外科（袁留亚）

木拉提·马合木提，E-mail：dgj2007@yeah.net