病案首页质量控制系统应用效果分析

张萍 陈学涛 李军 周来新 周建云



·论著·

病案首页质量控制系统应用效果分析

张萍1陈学涛2李军2周来新3周建云3

目的应用病案首页质量控制系统，加强病案首页填写环节质量的控制，提高病案首页填写终末质量。方法通过病案首页质量控制系统，提取2011年1月至2015年12月每年病案首页环节质量控制发送“病案首页填写错误”、“首页填写超期”及“首页错误修改超期”三大类反馈信息条数，各年三大类反馈信息条数与出院人次的占比，观察2011年至2015年三大类反馈信息的变化情况；同时，随机抽取2011年至2015年全院2 080份出院病历(26个临床科室，每季度20份)，按照《病案首页填写规范》的诊断信息、手术信息、其它信息三大类项目，逐项检查出院纸质病案首页填写质量情况，分析病案首页质量控制系统应用后与出院纸质病案首页填写的关联性。结果2011至2015年病案首页填写错误信息占比逐年下降从2011年的36.69%，下降至2015年24.22%，出院纸质病案首页填写终末质量合格率呈逐年上升的趋势，从2011年81.63%，上升到2015年95.38%。病案首页质量控制系统对病案首页填写的环节质量控制，与病案首页填写终末质量(出院纸质病案首页)提高有直接的相关性；结论通过病案首页质量控制系统的应用，保证了病案首页填写的规范性，提高了出院纸质病案首页填写质量，解决了医疗数据统计的及时性与准确性。为医疗、科研、教学、临床路径、疾病诊断相关分组(DRGS)等医疗数据的挖掘与利用，提供完整、准确、及时的医疗信息资源平台。

质量，病案首页； 信息反馈； 效果分析

病案首页是住院病案信息综合反映，是医疗管理、医疗统计和临床医学研究的直接信息来源[1-4]。为了加强病案首页填写质量管理，我院2010年自主研发病案首页质控系统，将《病案首页填写规范》编写为病案首页质控系统的反馈信息字典，实行病案首页填写环节质量控制(网上信息反馈)。本文回顾性分析了2011年至2015年病案首页质控系统应用于病案首页填写环节质量控制后，2011年至2015年病案首页填写终末质量(纸质病案首页)的变化情况。旨在为医疗、科研、教学、临床路径、疾病诊断相关分组(diagnosis related group system, DRGS)等医疗数据的挖掘与利用，提供完整、准确、及时的医疗信息资源平台。

资料与方法

一、资料来源

通过病案首页质量控制控系统，提取2011年至2015年病案首页环节质控反馈信息。其反馈信息来源于患者出院24 h内，医师填写病案首页后(未打印纸质病历之前)，实行病案首页进行环节质量控制(由病案首页质控系统查询患者住院的全过程)——网上编目。对填写不规范的病案首页，通过病案首页质量控制系统发送三大类提示信息“病案首页填写错误(不规范的内容)”、“首页填写超期(未在出院24 h内填写)”及“首页错误修改超期(错误未在24 h内修改)”至医生站，与医师进行病案首页填写质量的实时反馈，生成病案首页填写环节质量反馈信息统计表。

二、调查方法

回顾性调查2011年至2015年应用病案首页质控系统，实行病案首页填写环节质量控制(网上编目)后，2011年至2015年病案首页填写终末质量(纸质病案首页)数据。其调查方法，随机抽取2011年至2015年每年全院2 080份出院病历(26个临床科室，每季度20份)，按照《病案首页填写规范》的诊断信息、手术信息、其它信息三大类项目，逐项检查出院纸质病案首页填写质量情况。

结 果

一、病案首页填写环节质量反馈信息情况

通过病案首页质控系统的应用，实行病案首页环节质控——网上编目，病案首页填写质量信息反馈于医院信息系统医生站，与填写医师进行实时反馈与实时修改，三大类反馈信息呈逐年下降趋势，其中病案首页填写错误条数占出院患者比，从2011年36.69%下降至2015年的24.22%；病案首页填写超期份数占出院患者比，从2011年4.94%下降至2015年2.59%；病案首页错误修改超期占出院患者比，从2011年0.19%下降至2015年0.15%。2011年至2015年病案首页填写环节质量统计，见表1。

表1 2011-2015年病案首页填写环节质量信息反馈统计表

二、出院纸质病案填写终末质量情况

2011至2015年抽查全院2 080份出院病案首页填写终末质量(纸质病案首页)，随着病案首页质控系统错误信息发送的逐年下降，诊断信息、手术信息、其他信息的填写质量呈逐年提高趋势，其合格率从2011年81.63%，上升到2015年95.38%。2011年至2015年纸质病案首页填写终末质量，见图1。

图1 2011-2015年纸质病案首页填写质量对比图

讨 论

一、病案首页质控系统应用分析

2011-2015年通过病案首页质量控制系统发送“病案首页错误信息”、“首页填写超期”及“错误修改超期”三大类信息中，“病案首页错误信息”占比最高，均超过20%。分析原因，主要是病案首页的诊断信息、手术信息及其他信息三类未按照《病案首页填写规范》填写。其中诊断信息错误与首页错误信息占比42.12%、手术信息错误占比25.56%、其他信息错误占比32.31%，见表2。

1. 病案首页诊断信息错误分析：首页诊断信息错误占比42.12%。分析其错误原因主要是首页出院诊断漏填与错填(与手术记录术后诊断不一致、与病理结果不符、与出院记录出院诊断不一致、手术并发症漏填等)；其次为首页出院主要断选择错误(未体现患者最危急生命的疾病、住院时间最长的疾病、花费医疗费用最多的疾病、已治疾病、急性疾病、已手术疾病等)；首页确诊日期错填为上级医师查房日期、入院记录日期、出院日期等；首页病理诊断结果与病理报告结果不一致；首页损伤与中毒外部原因漏填与错填；首页医院感染情况漏填(入院48 h后感染相关疾病)与错填(医院感染名称确诊日期与治疗天数错误)；根本死亡原因错填(未填写致死的最早原发疾病)。

表2 2011-2015年病案首页错误信息分类统计

2. 病案首页手术操作信息错误分析：首页手术信息错误占比25.56%。分析其错误原因主要是手术治疗性操作和检查性操作漏填(如：穿刺术、活检术、胃肠镜检查术、血液透析术等)；其次为主要手术操作选择错误，未选择难度最大、花费最多、治疗性操作等手术；手术切口类型或愈合情况错填与漏填(Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类手术切口标准掌握不清、切开活检漏填手术切口、穿刺手术操作错填手术切口等)；首页手术名称与手术记录的手术名称和手术过程不符(自动提取手术预约登记系统手术名称未修改)；首页手术操作信息一行填写多个名称。

3. 首页其他信息错误分析：首页其他信息错误占比32.31%，分析其错误原因主要是首页抢救次数与成功次数漏填与错填(大出血急诊手术未填抢救、慢性消耗性疾病最后一次抢救错填入病案首页等)；首页血型、输血分类和RhD漏填漏填；药物过敏史漏填与错填(与既往史不符)；首页ICU与CCU漏填(与医嘱天数不一致)；首页特级、一级、二级护理漏填(与医嘱信息不符)和错填；HBsAg、HCB-Ab、HIV-Ab错填。

二、出院纸质病案首页填写质量效果分析

通过病案首页质量控制系统的应用，从2011年至2015每年抽查的2 080份出院纸质病案首页填写质量的合格率逐年上升的趋势来看，其应用效果主要体现在出院纸质病案首页填写的规范性、完整性、及时性、以及医疗数据统计的准确性等方面。

1. 出院纸质病案首页填写规范性分析：通过病案首页质量控制系统应用，实行病案首页网上编目，依托病案首页质量控制系统查询患者住院的全过程，对于病案首页填写不规范的内容，发送病案首页填写的诊断信息(门诊诊断、入院诊断、确诊日期、出院诊断、病理诊断、根本死亡原因、损伤与中毒外因、医院感染名称等)；手术操作信息(手术操作名称漏填、手术切口错填与漏填、主要手术选择错误等)；其他信息(抢救情况、护理情况、输血情况、检验信息、药物过敏史、三级审签等)，三大类错误信息至医生站，及时告知医师修改病案首页填写的三大类错误信息。修改正确后，编目员再进行病案首页编目。编目后，医师再进行规范的病案首页打印。这样，既减轻了医师修改与更换打印的纸质病案首页繁琐的过程，同时，也保证了出院纸质病案首页填写的诊断信息、手术信息及其他信息的规范性[5-7]。

2. 出院纸质病案首页填写完整性分析：通过病案首页质量控制系统，实行病案首页网上编目。在编目时，实时查询患者住院的全过程，为病案首页填写的诊断信息(门诊诊断、入院诊断、出院诊断、病理诊断、损伤与中毒外因、医院感染名称及死亡根本原因)与手术操作信息的国际疾病ICD-10分类编码和ICD-9-CM-3分类编码的完整性，提供了信息化的技术保障。改变了查看出院纸质病案首页内容和项目进行国际疾病与手术分类传统的操作方式。对于最终打印的出院纸质病案首页，既有规范的病案首页出院诊断信息和手术操作信息，同时也有完整的国际疾病分类和手术操作分类编码。为出院病案的扫描或翻拍、出院病案的阅览及病案的存储等病案管理，提供了完整的病案信息资料，也为DRGS、临床路径及医疗质量管理等数据挖掘，提供了全面的医疗信息资源[8-11]。

3. 病案首页填写的及时性分析：通过病案首页质量控制系统，实行出院24 h病案首页网上编目。对病案首页未及时填写和错误未及时修改的病历，由病案首页质控系统发送“出院24 h首页填写超期”和“24 h首页错误修改超期”信息至医生站，实时提示医师及时填写和修改病案首页，以保证病案首页编目在医师填写首页24 h内完成。改变了医疗统计数据生成，受制于纸质病历提交延迟影响的状况，使每月医疗统计数据能及时生成。为管理决策者了解医疗数量、医疗质量及管理质量等医疗指标，提供了及时的医疗信息数据来源[12-13]。

4. 医疗统计数据的准确性分析:通过病案首页质量控制系统的应用，实行病案首页填写的环节质量控制——网上编目，为病案首页填写的诊断信息(确诊日期、治疗结果、治疗天数、诊断日期、医院感染情况等)、手术操作信息(手术切口类型、愈合情况、手术类型等)及其他信息(抢救情况、危重症情况、护理情况等)的规范与完整，提供了方便、快捷的医疗信息资源查询环境。规范了病案首页填写的诊断信息、手术操作信息及其他信息，使病案首页生成的诊断质量指标(入院三日确诊率、诊断符合率)、治疗质量指标(住院抢救成功率、治愈好转率)、管理质量指标(感染率、无菌切口感染率等)及单病种质量指标等医疗统计数据质量的准确性得以极大提高[14-15]。并能反映医院的诊断质量、医疗质量及管理质量的真实水平，为管理决策者正确把握医疗形式、客观分析问题，提供准确可靠的医疗统计信息。

综上所述，通过病案首页质量控制系统的应用，实现了病案首页填写的环节质量控制——网上编目，保证了病案首页填写的规范性，提高了出院纸质病案首页填写质量，解决了医疗数据统计的及时性。同时也为医疗数据挖掘利用、临床路径管理、DRGs开展应用、医疗保险病种费用控制等，提供了完整、准确与及时的医疗信息资源。

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(本文编辑：黄红稷)

张萍，陈学涛，李军. 病案首页质量控制系统应用效果分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(5)： 533-536.

ZhangPing,Email: 1178595216@qq.com

Objective To evaluate the ultimate quality of medical record homepage using medical record homepage quality monitoring system in the writing process of medical record homepage. Methods The data of transmission on the information including “mistakes on medical record homepage”, “out of date in filling in medical record homepage ” and “out of date in correcting the mistakes ” and their proportions in patients who discharged in hospital from January, 2011 to December, 2015 were extracted to observe the alteration of the above-mentioned three kinds of information. A total of 2 080 medical records (20 medical records each quarter from every department) were randomly selected annually to evaluate the quality of printed medical record homepage and to analysis the effect of medical record homepage quality monitoring system on the quality of printed medical record homepage, according to the “specification on fill in medical record homepage” including the diagnosis information, operation information and other information. Results The qualified printed medical record homepage proportion was significantly increased from 81.63% (2011) to 95.38%(2015) along with the decrease of the rate of mistakes on medical record homepage ( from 36.69% to 24.22%). It was conducted that the application of medical record homepage quality monitoring system was effective in improving ultimate quality of printed medical record homepage. Conclusions The application of medical record homepage quality monitoring system guarantes the standardization of filling in medical record homepage, evaluates the quality of quality of printed medical record homepage and achieves the timeliness and accuracy of medical data, which will provide integral, opportune and effective medical information resources platform to excavate and utilize the medical data in medicine, education, research, clinical pathway and diagnosis related group system (DRGS).

Medical record homepage; Medical record homepage quality monitoring system; Effect analysis

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.014

国家自然科学基金资助项目(81201498) 重庆市科技攻关基金资助项目(cstc2015shms-ztzx10001)

400037 重庆，第三军医大学新桥医院信息科病案统计室1、信息科2、医教部3

周建云，Email: 13452166569@126.com

R197

A

2016-08-23)

Effectiveness analysis of medical record homepage quality monitoring systemZhangPing1,ChenXuetao2,LiJun2,ZhouLaixin3.1DepartmentofMedicalRecord,2InformationCenter,3MedicalandTeachingAministrationDepartment,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicineUniversityChongqing400037,China