糖尿病肾病患者中医证型与TGF-β1的关系

盖丰丰 姚源璋 方立明 谢圣芳 胡 泳



糖尿病肾病患者中医证型与TGF-β1的关系

盖丰丰 姚源璋△方立明 谢圣芳 胡 泳

目的 探讨2型糖尿病肾病患者中医证型与血浆TGF-β1的关系。方法 应用ELISA法检测2型糖尿病(Type 2 diabetes, T2D)及糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)45例患者血浆TGF-β1水平，同时检测患者尿白蛋白肌酐比值(Urine Albumin-to-creatinine Ratio, UACR)，并对患者进行中医辨证分型。结果 T2D、DN患者血浆TGF-β1水平明显高于正常对照组(P<0.05)，大量蛋白尿组更加明显(P<0.05)，且与患者蛋白尿水平呈正相关(r=0.644，P=0.003)；脾肾阳虚患者外周血TGF-β1水平最高，其次是阴阳两虚患者，明显高于肝肾阴虚与气阴两虚患者，而脾肾阳虚患者与阴阳两虚患者(P=0.310)、气阴两虚与肝肾阴虚患者(P=0.530)未见显著性差异；血浆TGF-β1在浊毒证患者中水平最高，水饮证患者次之，血瘀证及湿热证患者紧随其后，但二者相比无统计学差异(P>0.05)，浊毒证、水饮证及血瘀证患者均显著高于无兼证、肝阳上亢及燥热证患者(P<0.05)；无兼证患者血浆TGF-β1水平最低，与燥热证、肝阳上亢患者相比无显著差异(P>0.05)。结论 血浆TGF-β1水平与DN病情严重程度相关，其变化规律符合DN中医证型演变，可考虑将TGF-β1作为2型糖尿病肾病患者中医辨证的客观指标之一。

糖尿病肾病；TGF-β1；中医证型

糖尿病肾病是糖尿病(diabetes mellitus， DM)常见的并发症之一，已成为公共卫生支出的主要负担。严格控制血糖和血压能显著减慢但不能终止DN的进展，尽管采取了多方面干预措施，但大部分患者仍进展为终末期肾脏病(end stage renal disease， ESRD)。TGF-β1在DN发生及进展中扮演着极其重要的角色，中医药在治疗糖尿病并发症包括 DN 存在许多优势。本课题研究了2型糖尿病肾病常见中医证型与血浆TGF-β1水平的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年9月—2013年5月在我院肾科及内分泌代谢病区住院或门诊确诊为2型糖尿病及糖尿病肾病病例45例。2型糖尿病患者(N组)15例：UACR<30 mg/g，其中男性8例，女性7例，年龄(53.5±8.6)岁；DN微量白蛋白组(M组)15例：UACR：30～300mg/g，男7例，女8例，年龄(54.1±12.3)岁；DN大量白蛋白尿组(L组)15例：UACR>300mg/g，男9例，女6例，(63.6±7.0)岁。健康体检成人15例为正常对照组(C组)，男8人，女7人，年龄(39.6±8.7)岁。

1.2 纳入标准 2型糖尿病肾病的诊断参照中华医学会肾脏病学分会主编的《临床诊疗指南·肾脏病学分册》和2007年K/DOQI《Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease》。中医辨证分型标准参考《糖尿病肾病中医防治指南》和《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准》，主证分为气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、脾肾阳虚证；兼证分为肝阳上亢证、血瘀证、湿热证、水饮证、浊毒证、燥热证。入组患者需排除1型糖尿病、特殊类型糖尿病及终末期肾脏病者；合并原发性肾脏病者；有心功能不全、感染、劳累等导致尿蛋白升高的其他因素者；有肾毒性药物应用史者；合并有心、肺、脑、肝或造血系统等严重原发性疾病者；合并系统性红斑狼疮(SLE)、自身免疫性甲状腺炎、类风湿性关节炎等风湿免疫性疾病者；近3个月使用过糖皮质激素或影响免疫功能药物者；近1月内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱或合并感染者；不愿意合作或精神病患者；妊娠或哺乳期妇女。所有患者均需签署知情同意书。

1.3 实验方法

1.3.1 生化指标检测 正确留取尿标本检测尿常规、UACR；全自动生化分析仪检测空腹血清肌酐(Cr)、尿素氮的含量(BUN)、血脂以及测定糖化血红蛋白HbA1C。

1.3.2 ELISA方法检测血浆TGF-β1水平 TGF-β1试剂盒购自中国Muti Science公司，全波长酶标仪为美国Thermo公司，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.3 中医辨证分型 由有经验的中医医师对DN患者进行望、闻、问、切四诊诊法，记录中医辨证指标，确定中医证型。

1.4 统计方法 应用SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布数据采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析，变量间关系采用Pearson线性相关分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要临床资料 T2D(N组)、DN(M组)和DN(L组)三组之间HbA1C、TG、TC、LDL-C、HDL-C的水平无统计学差异(P>0.05)，说明本课题入组的45例患者中HbA1C和血脂水平相当。见表1。

组别指标 T2D(N组)DN(M组)DN(L组)BMI(kg/m2)26.0±4.027.0±3.525.5±4.4UACR(mg/g)14.4±12.986.9±66.21327.6±744.4eGFR(MDRD法)(ml/min/1.73m2)125.0±22.4120.0±27.684.9±46.2HbA1C(%)9.38±1.939.65±2.341)9.93±3.872)3)TG2.10±0.982.23±1.574)1.63±0.865)6)TC5.27±1.135.20±1.157)5.36±0.828)9)LDL-C3.50±0.953.60±0.8310)3.62±0.7511)12)HDL-C1.06±0.181.10±0.2213)1.17±0.1814)15)高血压并发率60.0%52.9%72.7%

注：1.HbA1C：与N组比较，1)P=0.694；与N组比较，2)P=0.758；与M组比较，3)P=0.840。2.TG：与N组比较，4)P=0.821；与N组比较，5)P=0.240；与M组比较，6)P=0.239。3.TC：与N组比较，7)P=0.881；与N组比较，8)P=0.828；与M组比较，9)P=0.682。4.LDL-C：与N组比较，10)P=0.768；与N组比较，11)P=0.746；与M组比较，12)P=0.959。5.HDL-C：与N组比较，13)P=0.590；与N组比较，14)P=0.165；与M组比较，15)P=0.417

2.2 血浆TGF-β1的水平 T2D、DN患者血浆TGF-β1水平明显高于正常对照组(P<0.05)；与T2D患者相比，DN患者血浆TGF-β1水平显著升高，大量蛋白尿组更加明显(P<0.05)。我们还发现血浆TGF-β1水平与患者蛋白尿水平呈正相关(r=0.644，P=0.003)。见表2。

组别血浆TGF-β1水平(pg/ml)正常对照组(C组)571.3314±351.2331T2D组(N组)1197.3665±377.40921)DN微量白蛋白尿组(M组)1711.4228±490.88302)3)DN大量蛋白尿组(L组)2810.3048±1286.75214)5)6)

注：与C组比较，1)P=0.002；与C组比较，2)P<0.001；与N组比较，3)P=0.021；与C组比较，4)P=0.001；与N组比较，5)P=0.005；与M组比较，6)P=0.037

2.3 DN患者TGF-β1的水平与中医证型的关系 脾肾阳虚患者外周血TGF-β1水平最高，其次是阴阳两虚患者，明显高于肝肾阴虚与气阴两虚患者，而脾肾阳虚患者与阴阳两虚患者(P=0.310)、气阴两虚与肝肾阴虚患者(P=0.530)未见显著性差异。见表3。

2.4 DN中医兼证与TGF-β1的关系 血浆TGF-β1在浊毒证患者中水平最高，水饮证患者次之，血瘀证及湿热证患者紧随其后，但二者相比无统计学差异(P>0.05)，浊毒证、水饮证及血瘀证患者均显著高于无兼证、肝阳上亢及燥热证患者(P<0.05)；无兼证患者血浆TGF-β1水平最低，但与燥热证、肝阳上亢患者相比无显著差异(P>0.05)。见表4。

主证血浆TGF-β1水平(pg/ml)肝肾阴虚1345.6±374.7气阴两虚1623.9±335.01)阴阳两虚3075.3±937.62)3)脾肾阳虚3629.4±1206.84)5)6)

注：与肝肾阴虚组相比，1)P=0.530；与肝肾阴虚组相比，2)P=0.003；与气阴两虚组相比，3)P=0.005；与肝肾阴虚组相比，4)P=0.001；与气阴两虚组相比，5)P=0.001；与阴阳两虚组相比，6)P=0.310

兼证血浆TGF-β1水平(pg/ml)血瘀2479.0±1164.02)4)6)湿热2349.2±1357.02)3)5)7)水饮3727.2±865.82)4)6)8)9)浊毒4191.6±336.32)4)6)8)9)10)燥热1349.0±274.71)肝阳上亢1197.1±176.01)3)无兼证898.8±484.5

注：与无兼证相比，1)P>0.05；与无兼证相比，2)P<0.05；与燥热证相比，3)P>0.05；与燥热证相比，4)P<0.05；与肝阳上亢证相比，5)P>0.05；与肝阳上亢证相比，6)P<0.05；与血瘀证相比，7)P>0.05；与血瘀证相比，8)P<0.05；与湿热证相比，9)P<0.05；与水饮证相比，10)P>0.05

3 讨论

DN属中医学的“消渴”“水肿”“虚劳”“关格”等范畴。《圣济总录》记载：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿”；《医宗金鉴·杂病心法》指出消渴“病久则传变水肿泄泻”，脾肾亏虚，水湿内停，发为水肿，故见“不能食”“舌白滑”的表现；张景岳则认为肾之元阳大衰，金寒水冷，水不化气，而气悉化为水。DN的中医病机特点为本虚标实，虚实相兼，本虚为气(肺、脾、肾气虚)阴(肺、肝、肾阴虚)两虚，久则气血阴阳皆虚；标实为痰、热、郁、湿、瘀、毒。一项针对糖尿病肾病中医证候开展的多中心、分层和横断面调查研究[1]亦显示DN病机为虚实夹杂，证型分布复杂。近年来学者以期通过研究分子生物学或实验室、影像检查等指标与DN中医证型的相关性来指导中医辨证选药，提高中医药治疗本病的疗效。王凤丽[2]等人发现DN Ⅲ-Ⅳ期患者血瘀证和尿蛋白排泄率、痰湿证和BMI、阴虚证和餐后2小时血糖存在正相关关系。在DN进展过程中，肾动脉、叶间动脉血流灌注呈逐渐下降趋势，中医证型则按照阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚和阳衰血瘀的证型规律演变，肾脏血流灌注多普勒指标可为中医辨证论治DN提供客观依据[3]。DN患者血清C反应蛋白水平随着阴虚燥热证向气阴两虚证、阴阳两虚证和阴阳两虚证的演变呈现升高趋势，在兼证中，湿证和痰瘀组升高最明显[4]。DN患者脾肾阳虚证和气阴两虚证与血清Ⅲ型胶原纤维、Ⅳ型胶原纤维、层黏连蛋白的升高有关，肝肾阴虚证与这些指标无关[5]。DN脾肾阳虚患者血肌酐、β2微球蛋白和血清胱抑素-C水平较肝肾阴虚和气阴两虚患者显著升高，这些指标可能有助于中医辨证论治DN[6]。

血糖、晚期糖基化终末产物(AGEs)、蛋白激酶C(PKC)升高和MAPK/ERK信号通路激活可以引起TGF-β1表达上调，TGF-β1的过表达与肾小球硬化进展相关。促纤维化的TGF-β1可通过Smad3信号通路导致肾脏肥大，还能促进ECM的沉积，致使肾小球基底膜增厚，TGF-β1水平与肾间质纤维化严重程度相关。TGF-β1是多效性免疫调节因子，亦充当着肾脏近段小管上皮细胞的促炎症细胞因子。2型糖尿病肾病患者肾小球TGF-β、p-smad2/3和凝血酶敏感蛋白-1(TSP-1)表达增加，肾小球p-smad2/3表达和蛋白尿呈正相关[7]。糖尿病肾病微量白蛋白尿和大量蛋白尿患者血清TGF-β1水平显著升高，并与血糖呈正相关[8]。我们的研究结果亦表明T2D和DN患者血浆TGF-β1水平升高，并随着蛋白尿排泄的增加而增加，证实TGF-β1水平可反映DN病情的严重程度。

本研究发现血浆TGF-β1水平在脾肾阳虚及阴阳两虚患者中最高，呈现出由肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚到脾肾阳虚逐渐升高的趋势；在兼证中，浊毒证及水饮证患者血浆TGF-β1水平最高，湿热及血瘀患者次之，无兼证、燥热证及肝阳上亢证患者则表现出低水平的TGF-β1，脾肾阳虚、阴阳两虚和浊毒、水饮、血瘀、湿热兼证常常出现在DN晚期，这与DN的证型演化规律相一致，可考虑将TGF-β1作为2型糖尿病患者中医辨证的客观指标之一。

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The Relationship between Syndromes of Traditional Chinese Medicine and Plasma TGF-β1 in Diabetic Nephropathy Patients

GE Fengfeng YAO Yuanzhang△FANG Liming XIE Shengfang HU Yong

(Department of Nephrology, the Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu Province, Nanjing 210028, China)

Objective To investigate the relationship between syndromes of traditional Chinese medicine and plasma TGF-β1 in diabetic nephropathy patients. Methods We detected the levels of plasma TGF-β1 and urine albumin to creatinine ratio in 45 type 2 diabetes and diabetic nephropathy patients, the syndromes of traditional Chinese medicine of patients were confirmed at the same time. Results Comparing with normal adults, the levels of T2D and DN patients plasma TGF-beta 1 were significantly increased, particularly in DN patients with massive proteinuria, and showed a positive correlation with the levels of proteinuria. Patients with deficiency of yang in the spleen and kidney exhibited a significantly increased plasma TGF-β1, followed by patients with deficiency of yin and yang comparing with patients with deficiency of liver yin and kidney yin and deficiency of both qi and yin. There was no statistically significant difference between the patients with deficiency of yang in the spleen and kidney and patients with deficiency of yin and yang, between the patients with deficiency of liver yin and kidney yin and deficiency of both qi and yin either. When it comes to traditional Chinese medicine accompanied symptoms and signs, the plasma TGF-β1 of patients with turbid toxin were the highest, patients with fluid retention syndrome exhibited the second-highest plasma TGF-β1, followed by patients with blood stasis and patients with dampness-heat who appeared resemblance. By contrast, patients with dryness-heat, upper hyperactivity of liver yang, and patients without accompanied symptoms and signs showed lower plasma TGF-β1. Conclusions The results showed a close relationship between plasma TGF-β1 level and severity of DN, the change laws of the plasma TGF-β1 was accorded with evolution of syndromes of traditional Chinese medicine. TGF-β1 can be considered as a one of objective indicators of syndrome of traditional Chinese medicine in patients with diabetic nephropathy.

Diabetic nephropathy; TGF-β1; Syndromes of Traditional Chinese Medicine

中国中医科学院江苏分院院级课题(No.JSBY1314)

南京中医药大学附属中西医结合医院肾科(南京 210028)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.007

1003-8914(2016)-23-3392-03

�圣芳

2016-09-05)