放射性肠炎的中西医治疗现状

李霞林 李平

（1安徽中医药大学中医内科，合肥230038；2安徽省立医院中医科，合肥230038）

放射性肠炎的中西医治疗现状

李霞林1李平2

（1安徽中医药大学中医内科，合肥230038；2安徽省立医院中医科，合肥230038）

放射性肠炎(radiation enteritis，RE)是腹腔、腹膜后及盆腔的恶性肿瘤接受放疗后引起的肠道并发症，可累及小肠，直肠和结肠。随着放疗技术的先进，放射性肠炎的发病率逐年上升，目前对于放射性肠炎尚无明确的标准治疗方案，西医主要以营养支持，保护肠粘膜，高压氧及外科手术等治疗为主，中医予以扶正祛邪，急则治其标为主。该文主要对近几年来国内外治疗放射性肠炎的总结以便探讨更加有效的标准化治疗方案。

放射性肠炎；放疗；中西医治疗；综述

1 概论

放射性肠炎(radiation enteritis，RE)是腹腔、腹膜后及盆腔的恶性肿瘤，如直肠、子宫、宫颈、卵巢、膀胱等处肿瘤接受放疗后引起的肠道并发症，可累及小肠，直肠和结肠。其主要症状为腹痛、腹泻，便次增多，里急后重，肛门坠胀，粘液便，脓血便等。国内外文献报道的RE发生率差异较大，约5%～7%［1］。随着放疗技术越来越先进，剂量的增加，RE的发病率有增多的趋势。尤其盆腔肿瘤放疗较多，其中以宫颈癌放疗最常见，因此以女性较多见，男女放射性肠炎发病比例约为1∶9［2］。根据发病的缓急，发病的时间，放射性肠炎可分为：急性RE，发生在放疗期间或其后的一段时间内；若症状持续3月或以上则为慢性RE。

2 发病机制

放射性肠炎的发生机制与放射线的剂量和放射线对肠道功能的损伤有关。RE的发生率与放射剂量呈剂量依赖性，当放射剂量为45 Gy时，约5%的患者出现RE症状，当剂量达65 Gy时，其发生率高达50%［3］。而不同部位的耐受剂量也不一样，如在食管、结肠或小肠、直肠分别是60～75 Gy、45～65 Gy、55～80 Gy。这些剂量范围与许多常见恶性肿瘤的治疗剂量非常相似。例如：膀胱癌为40～60 Gy、卵巢癌为40～50 Gy、子宫颈癌或子宫内膜癌为40～80 Gy。因此杀灭肿瘤细胞的剂量与正常组织的最大耐受剂量之间的安全范围很小，极易对肠道的正常组织和菌群引起损伤，导致RE发生［4］。

另外，肠道正常组织较肿瘤组织对放射线的耐受性差，放射线的能量效应引起细胞组织内水产生氧自由基，从而破坏DNA的螺旋结构，导致细胞的坏死［5］，引起肠屏障功能的异常。肠道屏障是个复合屏障，由肠上皮细胞层、黏液层、肠道正常菌群、肠道免疫系统等组成，包括机械屏障、化学屏障、生物屏障和免疫屏障等［6］，放疗使肠黏膜损伤、通透性增加、肠道菌群失调、肠道局部免疫功能受损，从而导致RE。

3 病理改变

放射性肠炎病理改变主要累及肠黏膜和血管结缔组织［7］，可分为急性期和慢性期。急性RE在照射期便可发生，由于肠粘膜有丝分裂活跃的细胞对放射性损伤较为敏感，放射后数小时内肠粘膜上皮发生有丝分裂的上皮细胞数量减少，上皮细胞变性脱落，毛细血管扩张，肠壁充血水肿［8］，此时可表现为恶心、呕吐、腹泻，伴有或不伴有腹绞痛。慢性RE一般在放疗发生后6～24个月［9］，病理改变可见肠粘膜下小动脉内皮细胞肿胀，形成闭塞性血管炎，粘膜下层纤维增生，平滑肌透明变性，主要表现为反复发作的便血、腹泻、腹痛，严重者出现肠梗阻，肠穿孔等。

4 临床表现

急性RE临床表现多为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便次增多、黏液脓血便，累及直肠时会有里急后重感，尤其在对盆腔肿瘤进行放疗过程中，约80%患者出现急性腹泻［10］，亦可能会因为严重的肠道功能损伤而导致患者死亡［11］。

慢性RE主要表现为反复发作的痉挛性或间歇性腹痛，继而出现腹泻和里急后重，严重者可出现肠梗阻、肠穿孔、肠道出血或肠瘘［12］，甚至可出现癌变。

5 治疗

目前对于放射性肠炎除了对症和支持治疗外，尚缺乏明确的治疗措施［13］。

5.1 西医内科治疗营养支持：肠内肠外营养支持治疗（HPN）在放射性肠炎中应用越来越被大家广泛认可。急性期RE有较严重腹泻，甚至有消化道出血，此时肠道粘膜较脆弱，不适合肠内营养，应给予禁食，行肠外营养，肠外营养治疗患者的5年生存率为64%［14］。最常见的肠外营养是经静脉途径输注营养液。但长期禁食会导致肠粘膜萎缩，不利于粘膜的修复，同时也带来更多的并发症，如肝功能的损害和肠道细菌易位等。待肠道功能好转，腹泻和消化道出血得到控制后，营养支持方式可从肠外逐渐向肠内过渡。肠内营养一般是通过口鼻插入营养管，滴注营养物质。保持肠道粘膜的屏障作用，维持肠道菌群，减少肠道感染。

肠粘膜保护剂：放疗后肠道黏膜受到损害、免疫功能受抑制，因此保护肠粘膜，提高肠道免疫力显得尤为重要。谷氨酰胺可改善肠黏膜屏障，促进小肠上皮合成DNA和蛋白质，促使受损上皮细胞修复，保持肠壁结构的完整性，有效地减少肠道细菌的移位［15］，从而起到改善肠粘膜屏障的作用。

思密达是一种重要的肠粘膜保护剂，可以覆盖于消化道黏膜表面，防止细菌病毒及其各种物理化学因子对消化道黏膜的损伤，并能促进上皮细胞的再生和修复［16］，提高粘液分泌及恢复肠细胞的正常吸收功能。

生长抑素：生长抑素可以减少消化液的分泌与丢失，减少液态对创面的侵蚀作用，控制腹泻及消化道出血，保持内环境稳态，减轻肠道负担。临床应用较为广泛的属奥曲肽，对放射性肠炎，早期应用能够预防由此产生的感染和体液丢失等并发症。

高压氧治疗：高压氧能够使缺血组织的血管扩张，红细胞聚集减轻，较早建立侧支循环，加快血流速度，改善微循环状态，从而提高病灶周围正常组织的血管生成，起到保护正常组织及促进损伤组织恢复的作用。

调节肠道菌群：研究显示肠道菌群失调参与放射性肠炎的发病过程，益生菌制剂和粪便菌群移植(feca1microbiota trans-P1antation，FMT)技术可有效调节肠道菌群［17］，预防和治疗放射性肠炎所致的放射性腹泻［18］。

5.2 西医外科治疗大约有1/3的放射性肠炎病人在以后会行外科治疗［19］，其手术方式有以下三种：肠切除一期吻合术、短路吻合术和结肠造口术。根据一项研究报道，慢性放射性肠炎的预期寿命是可以延长的，但前提是排除肿瘤的复发。

内窥镜多用于治疗出血性放射性直肠炎。如云南白药和福尔马林常常用于内窥镜下止血。近年来内窥镜下氩激光电灼止血也用于治疗出血性放射性肠炎，但有可能并发肠穿孔，因此需要手术处理。

5.3 中医治疗放射性肠炎属于中医“泄泻”“痢疾”“腹痛”等病范畴，中医认为射线是一种热毒，射线照射易耗伤津液，损伤气血，伤及脏腑，发病初期以实证为主，日久则气血两虚，最终出现脾肾双亏。加之肿瘤患者本身正气亏虚，阴虚热毒，瘀毒互结，因此病机总属本虚标实，虚实夹杂。治疗上以扶正祛邪，急则治其标为主，临床根据不同患者及临床症状施以不同的治疗。

5.4 中医内科治疗湿热蕴肠型：主要表现为泄泻腹痛，泻下急迫，气味臭秽，肛门灼热，或身热口渴，小便短黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。施以葛根芩连汤加减，葛根具有解肌清热、升阳止泻，黄芩、黄连、白头翁苦寒燥湿，甘草缓急和中。魏开建［20］用葛根芩连汤治疗放射性肠炎32例，治疗组的有效率明显高于对照组(P＜0.05)。脾胃亏虚型：主要表现为大便时溏时泻，伴有不消化食物，饮食减少，食后脘闷不舒，肢体倦怠，舌淡胖或有齿痕，苔薄白，脉细弱。予以参苓白术散加减，方中人参、茯苓、白术、甘草益气健脾渗湿，砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁理气健脾化湿。王耀邦［21］观察了36例采用加减参苓白术散治疗放射性肠炎的患者，经1～3个月治疗后，治愈24例，有效8例，无效4例，总有效率达88.89%。肝脾不和型：主要表现为腹痛泄泻，泻后痛减，舌苔薄白，脉弦。予以痛泻要方加减。白芍养血柔肝，白术健脾补虚，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。崔宇等［22］将60例行盆腔野放射治疗肿瘤患者随机分为两组，试验组在放射治疗同时配合口服加味痛泻药方；对照组不给予预防措施，结果：试验组发生放射性肠炎的时间明显比对照组晚。脾肾阳虚型：主要表现为慢性久泻不止，大便带黏冻样物和少量血液，或虚坐努责，里急后重，小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡，苔白，脉濡缓。予以真人养脏汤加减。方中罂粟壳涩肠止泻，肉豆蔻温中涩肠；诃子苦酸温涩，功专涩肠止泻，肉桂温肾暖脾，人参、白术补气健脾，三药合用温补脾肾以治本。便中带血者加地榆炭、槐米炭以凉血止血。刘昌海等［23］认为放射性肠炎的病机主要为脾肾阳虚，应以真人养脏汤治疗放射性肠炎，有效率为80%。

5.5 针灸治疗针灸具有补虚泻实，调理脏腑气机的作

用，用于治疗泄泻、痢疾，自古有之。中医学上放射性肠炎病位主要在脾胃及大小肠。故常取脾俞、中脘、足三里三穴以健脾益胃，加之大肠下合穴上巨虚以运化湿滞，取合治内腑之意。大便溏，完谷不化者，配阴陵泉，大便黄臭，肛门灼热配下巨虚、次廖，小腹坠胀，里急后重配行间、隔俞，恶心呕吐者配内关，腹痛甚配合谷、梁丘。季氏等［24］取天枢、关元、上巨虚、足三里、脾俞、胃俞等穴位加减联合药物保留灌肠治疗放射性肠炎，发现联合治疗的疗效明显优于对照组，且无明显不良反应。

5.6 灌肠治疗灌肠疗法使药物直接作用于肠道粘膜，利用肠壁组织半透膜的渗透性被迅速吸收，且无相应的血浆高水平，有利于发挥最大疗效而降低不良反应，从而起到止血、消炎、止痛等作用。如童氏［25］以二七汤灌肠治疗36例急性放射性肠炎患者，总有效率达88.89%。徐行等［26］采用清热解毒化瘀方(三七粉、大黄碳、白及、败酱草、地榆炭等)保留灌肠治疗放射性直肠炎患者40例，治愈22例，好转10例，有效6例，无效2例，总有效率95%，证明灌肠疗法可起到消除或缓解症状的作用。

6 总结

随着社会的发展，肿瘤的发病率越来越高，放疗技术较前先进，对于盆腹腔及妇科恶性肿瘤，放疗是其不可少的治疗手段之一，但是放疗后引起的放射性肠炎一直困扰着很多患者，研究一个可靠的标准化方案治疗放射性肠炎，减少放疗后并发症带来的痛苦是我们今后要关注的问题。

[1]SavareseDM，SavyG，Vahdat L，etal．Prevention ofchemotherapy and radiatio toxicity with glutamine[J]．Cancer TreatRev，2003，29(6):501-513．

[2]张华，李亚琴．放射性肠炎的病机与治疗探讨[J]．陕西中医，2006，27（1）：82-83．

[3]沈历宗，华一兵，吴文溪．慢性放射性肠炎外科治疗探讨[J]．中国实用外科杂志，2004，24(8):491-492．

[4]李宁．放射性肠炎病程和外科治疗[J]．中国实用外科杂志，2004，24（7）：385-389．

[5]Leadon SA．Repairof DNA damage produced by ionizing radiation am interview[J]．Sem in Radiat0nco，1996，6(4):295-305．

[6]石玮，华海清，王兴华．放疗对肠屏障功能的影响及研究进展[J]．临床肿瘤学杂志，2009，14（1）：89-92．

[7]Somosy Z，Horváth G，Telbisz A，etal．Morphologicalaspectsof ionizing radiation responseofsmall intestine[J]．Micron，2002，33(2):167-178．

[8]吴慧华，吴子刚，王爱英．放射性肠炎治疗的研究进展[J]．医学综述，2014，20(3)：453-455．

[9]Kim YS，Kim J，Park SJ．High-through put16SrRNAGene sequencing reveal salteration sofmouse intest inalmi-crobiota after radiotherapy[J]．Anaerobe，2015，16(33):1-7．

[10]Kilic D，Egehan I，0 zenirler S，etal．Double-blinded，randomized，placebo-Controlled study to evaluate the effectiveness of sulphasalazine in Preventing acutegastrointestinalcomplicationsdue to radiotherapy[J]．Radiother 0ncol，2000，57(2):125-129．

[11]袁征，张东伟，夏黎明．急性放射性肠炎中西医治疗进展[J]．肿瘤基础与临床，2013，26（1）：90-92．

[12]李荣富，孙涛．审校放射性肠炎内科治疗进展[J]．医学研究生学报，2011，24(10)：1108-1111．

[13]薛艳，鲜仕蓉，周渝，等．放射性肠炎的治疗和预防[J]．华西医学，2003，18(4)：611-612．

[14]Scolapio JS，Ukleja A，Burnes JU，etal．0utcomeof patientswith radiation enteritis treated with home parenteral nutrition[J]．Am J Gastroenterol，2002，97(3):662-666．

[15]张森，陈道桢．复方谷氨酰胺联合思密达治疗急性放射性肠炎疗效观察[J]．药物与临床，2012，2（5）：72-74．

[16]冯静，傅志超，程惠华，等．思密达混合液保留灌肠治疗急性放射性肠炎的临床观察[J]．临床肿瘤学杂志，2014，19（17）：1030-1032．

[17]Landy J，Al-Hassi H0，McLaughlin SD，et al．Review article:faecal transplantation therapy forgastrointestinal disease[J]．AlimentPharmacol Ther，2011，34(4):409-415．

[18]Demers M，Dagnault A，Desjardins J．Arandomized double-blind controlled trial:Impactof probiotics on diarrhea in patients related with pelvic radiation [J]．Clin Nutr，2014，33(5):761-767．

[19]VidalA，de la Cuerda C，Luis Escat J，etal．Chronic radiation enteritis after ovarian cancer:From home parenteral nutrition to oral die[J]．Clin Nutr， 2006，25(4):701-704．

[20]魏开建．葛根芩连汤治疗放射性肠炎的临床疗效观察[J]．福建中医学院学报，2009，19（6）：13-14．

[21]王耀邦．加减参苓白术散治疗放射性肠炎36例[J]．新中医，2002，34（6）：38．

[22]崔宇，姚嫱，董霞，等．加味痛泻要方预防急性放射性肠炎临床研究[J]．实用中医药杂志，2010，26（7）：453-454．

[23]刘昌海，张家驹．真人养脏汤合椿根皮散治疗放射性肠炎20例[J]．山东中医杂志，2003，22（12）：731．

[24]季瑞，陈曾燕．针灸联合药物保留灌肠治疗宫颈癌远期放射性肠炎的效果观察[J]．交通医学，2008，22（6）：711-712．

[25]童克家．二七汤灌肠治疗急性放射性肠炎36例临床观察[J]．江苏中医药，2010，42（11）：9．

[26]徐行，蒋太生，王晓庆等．清热解毒化瘀方保留灌肠治疗放射性直肠炎40例[J]．陕西中医，2010，31(12)：1634-1635．

LI Xia1in1， LI Ping2
(1. Department of Traditiona1 Chinese Medicine， Anhui University of Chinese Medicine， Anhui， 230038， China；2. Department of Traditiona1 Chinese Medicine， Anhui Province Hospita1， Anhui 230038， China)

Radiation enteritis（RE)isan intestina1comP1ication,induced by radiotheraPy for abdomina1,abdomen,Peritoneum and Pe1vis ma1ignant tumors,whichmay invo1ve the sma11intestine,rectum and co1on.W ith advanced radiotheraPy techno1ogy,the incidence of radiation enteritis is increasingyearby year.AtPresent,there isno c1earstandard treatment Program for radiation enteritis.Westernmedicine main1y to nutritiona1suPPort,Protect the intestina1mucosa,hyPerbaric oxygen and surgica1 treatment.Traditiona1Chinesemedicine is main1y in strengthening vita1qi to e1iminate Pathogenic factor,and treats the symPtoms to urgent case.This PaPermain1y discussed the treatmentof radiationenteritisdomestic and abroad in recentyears in order toexP1oremoreeffectivestandard treatmentP1ans.

radiation enteritis；radiotheraPy；theraPy of integrated medicine；review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.02.075

1672-2779（2016）-02-0146-04

苏玲 本文校对：苏玲

2015-09-10）