从“辨病论治”谈糖尿病前期胰岛素抵抗的核心病机

张丹 谢春光

（成都中医药大学临床医学院，成都610075）

从“辨病论治”谈糖尿病前期胰岛素抵抗的核心病机

张丹 谢春光

（成都中医药大学临床医学院，成都610075）

胰岛素抵抗是糖尿病前期机体普遍存在的病理状态，减轻胰岛素抵抗是降低糖尿病发病率的关键。根据中医“治未病”思想，对糖尿病前期进行干预，改善胰岛素敏感性，是预防糖尿病发生的有效方法。但目前治疗糖尿病前期的中药繁多，证型复杂，鲜少从“辨病论治”的角度进行探讨。文章结合目前糖尿病前期胰岛素抵抗的研究情况，总结其核心病机为脾气亏虚，痰浊内阻，治应以益气健脾化湿为主。

辨病论治；糖尿病前期；胰岛素抵抗

糖尿病前期人群均存在不同程度的胰岛素抵抗，它进展为2型糖尿病的危险性明显高于正常人［1］。研究表明，对该人群进行早期干预，可以阻止和延缓糖尿病的发生，可使2型糖尿病发病危险降低58%［2］。2013年国际糖尿病联盟数据显示我国IGT的发生率达5.4%，每年大约有6%～10%的IGT转化为糖尿病，如不进行干预，93%的IGT患者将在20年后发展为糖尿病［3］。宁光教授团队［4］在中国18岁以上的人群中调查的糖尿病和糖尿病前期的患病率分别达到11.6%和50.1%。WHO预测，到2025年中国2型糖尿病患者将超过1.3亿，而用于这部分疾病管理的费用将占医疗总开支的40%［5］。因此糖尿病早期诊治是疾病预防和治疗的关键，是解决社会经济问题的重要措施。

预防糖尿病的发生重在干预糖尿病前期胰岛素抵抗。目前的干预方式主要包括：生活方式干预、西药干预、中医药干预。生活方式干预在多个大型研究中得到证实：我国的大庆糖尿病预防计划开展的生活方式干预IGT的研究，在国际上首次证明生活方式干预可以有效预防糖尿病［6］。芬兰糖尿病预防研究［7］也证实了在糖尿病高危人群中进行个体化的、持续的、专业化的生活方式干预能有效预防或延缓进展为糖尿病。美国的糖尿病预防计划［8-9］项纳入了3234例IGT患者，经过为期平均2.8年的随访，与安慰剂组相比，生活方式干预组人群的糖尿病发病率降低了58%。生活中心理健康也备受关注，哈佛大学Pan等［10］研究证实，抑郁症状与糖尿病之间为双向关系，即抑郁症状可增加糖尿病发生风险。Kyrios［11］认为注重情绪的评估对糖尿病前期人群是非常重要的。西药预防糖尿病的作用也在实验中证实：在美国的糖尿病预防计划研究［8-9］中观察到二甲双胍组的糖尿病发生率较安慰组下降了31%，使糖耐量减低患者糖尿病的发生延迟2.8年，并且这种效果无性别、种族和民族差异。印度糖尿病预防计划［12］也显示了二甲双胍在糖尿病预防中的有效性。也有研究证明阿卡波糖、曲格列酮、罗格列酮、沙格列汀等药物也有一定的预防作用。从目前发布的糖尿病药物的研究看，寻求有针对性的药物进行糖尿病前期干预已越来越受到重视，目前面临的问题是药物干预结果仍有太大不确定性，且化学药物治疗糖尿病前期因安全性及经济因素还存在着很大争议，而中医治疗疾病具有多层次、多靶点、多器官的整体治疗特点。以中医“治未病”理论为指导，开展中医药干预糖尿病前期的研究，对降低2型糖尿病的发生率，具有很大优势。

糖尿病前期在中医学中通常归于“脾瘅”范畴，目前治疗采取辨证论治，处于百家争鸣，各抒己见的阶段。糖尿病及糖尿病前期发现率低，重要的原因是处于疾病的这个阶段往往没有明显的症状，导致“无证可辨”，只是依赖中医的辨证论治，就会陷入无症和无证可辨的尴尬境地。此阶段最好的指导原则是“辨病论治”，张仲景在《伤寒杂病论》中开宗明义将“病脉证并治”列于首位，每篇都把疾病的症候，治疗方法，专方专药，预后转归等作了详细论述，即为“辨病论治”的典范。清代徐灵胎在《医学源流论》中早就指出：“欲治病者，必先识病之名……一病必在主方，一病必有主药”提示了辨病的重要性。张景岳提出“凡诊病者，必须先探病本，然后用药”说明每个病都有其各自的基本病因病机及变化规律，针对疾病的病因病机而确定基本治则及处方用药，即是辨病论治的内涵。随着现代医学的发展，“辨病论治”有更深层次的内涵，此“病”既可是中医的病，也可是西医的病。在无证可辨的疾病中，明确了西医疾病诊断，就不存在考虑证型的问题，根据临床经验或中药药理学研究成果，选药组方治疗后往往能收到意想不到的治疗效果［13］。如邓铁涛教授［14］在辨治重症肌无力中，认识到该病的“核心病机”为脾胃虚损，大气下陷，延及他脏，五脏相关。治疗时，无论临床“症”如何变化，总之以大剂量黄芪和五爪龙为主药，升阳健脾举陷，再随证加减，临床取得良好效果。祝谌予［15］提出凡属过敏性的疾病，都可以单用“过敏煎”为主方进行治疗，临床疗效明显。林青［16］等总结名医经验提出“去脂软肝散”辨病论治脂肪肝；陈大瞬［17］等提出降糖益肾方治疗2型糖尿病并发肾病。以上传统与现代相结合的辨病论治为笔者提出糖尿病前期辨病论治提供了参考。

糖尿病前期的病位主要在脾［18］，大量文献提示脾脏功能的失调而致水谷精微运化散精的紊乱是糖尿病前期胰岛素抵抗的主要病理基础［19-24］。中医的脾，其主要功能是“主运化”，也就是把饮食物的精微，通过肺的气化作用而敷布全身，这一功能又叫“转输”、“散精”［25］。而西医学认为，胰岛素是调节机体各种营养物质代谢的重要激素，其主要功能是促进糖、脂肪的贮存，促进蛋白质和核酸的合成，维持人体正常的代谢和生长发育。血糖是饮食所化之精微，若脾失健运，血中之糖不能输布于脏腑营养四肢，使血糖蓄积而增高。中医脾主运化、转输的功能与现代医学胰的分泌功能近似，胰岛素是实现其作用的物质基础之一，胰岛素不足主要表现为精微物质代谢障碍，也正与脾失运化所致的精微不布一致［26］。综上，得出糖尿病前期胰岛素抵抗的病位在脾，核心病机即脾气亏虚，痰浊内阻，益气健脾化湿为主要治法。

临床上张阳阳等［27］通过对147例糖尿病前期患者中医体质与证型调查发现最常见证型为脾气虚及气阴两虚型；单纯偏颇体质中频数最高的体质类型为脾气虚型。陈刚［28］对48例IGT患者予健脾逆瘅汤结合随证加减治疗，结果近期观察治愈46例，远期观察治愈42例。刘得华［29］应用健脾散精汤治疗糖耐量减低亦取得了较好疗效。钱秋海等［30］用愈胰饮治疗后患者的胰岛素敏感指数、胰岛素抵抗指数、β细胞功能指数及血液流变学、血脂的各项指标均有显著改善；方朝晖等［31］提出糖尿病前期“从脾（胰）论治，兼顾五脏”的新理论，研发具有新安医学特色健脾化湿功效的参术调脾颗粒论治糖尿病前期。

笔者认为以脾气亏虚，痰浊内阻为指导，进行前方用药治疗糖尿病前期胰岛素抵抗，有较好的临床应用及推广价值，值得进一步研究。

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ZHANG Dan， XIE Chunguang
(C1inica1 Medica1 Schoo1， Chengdu University of Traditiona1 Chinese Medicine， Chengdu 610075， China)

Insu1in resistance is a common Patho1ogy in Prediabetes,whi1emitigating insu1in resistance is the key to reducemorbidity of diabetes.It is of high1y significance to take ear1y intervention in Prediabetes emP1oying the TCM PrinciP1e of"Preventive treatment of disease".However,there are so many Chinese medicines and syndrome tyPes,and has rare discussion from"treatment based on disease differentiation".According to the research,we thought that the core Pathogenesis of Prediabetes insu1in resistance is sP1een deficiency and Ph1egm resistance,and treatmentshou1d be benefiting qi,invigorating sP1een,and removing damPness.

treatment based on disease differentiation；Prediabetes；insu1in resistance

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.02.074

1672-2779（2016）-02-0144-03

苏玲 本文校对：苏玲

2015-10-28）