老年上消化道出血并阿司匹林长期服药史患者根除幽门螺杆菌的意义

郭晓白 刘 晖 孟 君 王爱瑶

(江西省人民医院，江西 南昌 330006)



·消化、呼吸系统疾病·

老年上消化道出血并阿司匹林长期服药史患者根除幽门螺杆菌的意义

郭晓白 刘 晖 孟 君 王爱瑶

(江西省人民医院，江西 南昌 330006)

目的 分析幽门螺杆菌(Hp)根除治疗在阿司匹林致老年上消化道出血治疗中的意义。方法 选择收治的具有长期阿司匹林服药史且出现上消化道出血的老年患者(年龄≥60岁)150例，采用随机数表法分成三联根除组(50例，予以PPI三联根治治疗)、四联根除组(50例，予以PPI四联根除治疗)、常规组(50例，口服洛赛克片)，治疗1个疗程后，对比治疗前后3组的病理表现、Hp转阴率、临床疗效、用药不良反应。结果 (1)治疗前，3组病理类型、Hp阳性率均无统计学差异(P>0.05)；治疗1个疗程后，三联组、四联组的出血点、糜烂、水肿、充血等病理表现好转率、Hp转阴率均显著高于常规组(P<0.05)；另外，四联组上述指标也显著优于三联组(P<0.05)。(2)治疗1个疗程后，3组的治愈率、总有效率存在统计学差异(P<0.05)，且四联组>三联组>常规组。(3)经比较，3组的不良反应率有统计学差异(P<0.05)，且四联组<三联组<常规组。结论 PPI四联Hp根除疗法可有效促进Hp转阴，并显著改善阿司匹林长期服用导致的消化道出血病理症状，且副作用小，更适用于老年患者。

H.pylori根除治疗；阿司匹林；上消化道出血

阿司匹林具有镇痛、消炎、防治心脑血管疾病等药理作用，备受老年患者青睐。然而，有报告指出，对于老年胃黏膜炎性病变患者而言，长时间服用阿司匹林容易引发上消化道出血等并发症，增加患者死亡风险〔1〕。同时，大量研究证实，幽门螺杆菌(Hp)感染是造成胃黏膜病变的主要因素，而Hp根除治疗则可有效促进Hp转阴、促进黏膜愈合、修复出血点〔2〕。为分析Hp根除治疗在阿司匹林致老年上消化道出血临床治疗中的应用价值，探讨安全、有效的HP根除治疗策略，特作如下研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院消化内科2012年10月至2015年5月间接收的因呕血、黑便等消化道出血症状住院治疗的老年患者150例，所选患者年龄均≥60岁，且经胃镜活检证实存在胃黏膜病变，均有阿司匹林服药史，且连续用药时间≥1年。应用随机数表法将研究对象平均分成3组。四联组50例采用PPI四联疗法治疗；其中男27例，女23例；年龄62～78岁，平均(69.3±2.3)岁。三联组50例采用PPI三联疗法治疗；其中男29例，女21例；年龄61～79岁，平均(69.5±2.5)岁。常规组50例单独服用洛赛克片；其中男28例，女22例；年龄60～80岁，平均(68.9±2.7)岁。经比较，3组患者的年龄、性别等临床资料差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 (1)PPI三联疗法〔3〕：本组患者口服10～20 mg/次，2次/d的赛洛克片(生产厂家：阿斯利康制药；规格：10 mg*7 s；准字：J20130092)+0.5 g/次，2次/d的克拉霉素(生产厂家：江西汇仁药业；规格：250 mg*6 s；准字：H20033513)+1 g/次，2次/d的阿莫西林(生产厂家：联邦制药；规格：250 mg*24 s；准字：H53020955)，持续服用2 w为一疗程，PPI剂量可根据病情严重程度适当加以调整。(2)PPI四联疗法：在三联疗法用药基础上加服2粒/次，2次/d的枸橼酸铋锌胶囊(生产厂家：丽珠制药厂；规格：110 mg×40 s；准字：10920098)。(3)常规组：口服20 mg/次，2次/d的洛赛克片(同PPI三联疗法)，治疗2 w疗程结束。

1.2.2 评价指标 (1)病理学指标：两组患者均在治疗前1 d、用药1疗程后4 w接受胃镜检查及组织活检，由病理科医师根据显微镜下组织标本的黏膜、血管形态、病变特征进行分析，将可见出血点、溃疡糜烂、组织充血、水肿作为病理病变指标。病理好转指可见出血点减少或消失以及溃疡、糜烂、水肿、充血面积减少50%以上的情况。(2)实验室指标：实验室检查Hp阳性需满足14C-尿素呼气试验检查结果阳性。根除有效指根除治疗结束后4 w以上，经上述实验室检查证实Hp呈阴性，Hp转阴指治疗前Hp阳性的患者经治疗转为Hp阴性。(3)疗效评价指标：参照胃溃疡疗效的评价标准〔4〕，研究将疗效分为治愈(治疗后患者相关临床症状基本消失，经胃镜活检发现无可见

出血点、胃黏膜溃疡、糜烂、水肿、充血面积减少80%以上、Hp检查呈阴性)、有效(治疗后患者临床症状明显改善，经胃镜活检发现出血点减少60%以上、胃黏膜溃疡、糜烂、水肿、充血面积减少50%～79%、Hp检查呈阴性)、无效(未能达到治愈、有效的治疗要求)，总有效率=治愈率+有效率。

1.3 统计方法 应用SPSS20.0软件，计数资料行χ2检验。

2 结 果

2.1 治疗前三组病理表现、实验室指标 治疗前，患者病理表现、实验室指标均无统计学差异(P>0.05)，而部分患者则伴随两种及以上的炎性病理表现。见图1、表1。

A：四联组随机抽选患者，女，65岁，治疗前，胃黏膜可见多处出血点、且伴随大面积的溃疡、糜烂、黏膜细胞排列极不规则；B：治疗1个疗程后，黏膜溃疡、糜烂及可见出血点基本消失，且黏膜细胞形态正常、排列规则图1 PPI四联治疗前后阿司匹林致上消化道出血老年患者胃黏膜的胃镜活检结果对比

组别病理表现可见出血点糜烂水肿充血实验室指标Hp阳性Hp阴性四联组49(98.0)29(58.0)18(36.0)30(60.0)43(86.0)7(14.0)三联组47(94.0)27(54.0)16(32.0)28(56.0)41(82.0)9(18.0)常规组45(90.0)25(50.0)15(30.0)26(52.0)40(80.0)10(20.0)

2.2 治疗后三组病理好转情况、Hp转阴情况 经治疗，三联组、四联组患者的可见出血点、糜烂、水肿、充血等病理表现的好转率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且四联组病理表现好转情况显著优于三联组(P<0.05)；另外，3组的Hp转阴率也存在差异统计意义(P<0.05)，且四联组>三联组>常规组。见表2。

表2 治疗1疗程后三组患者的病理好转率、Hp转阴率比较〔%(n/N),n=50〕

组别病理好转率可见出血点糜烂水肿充血实验室指标Hp阳性Hp阴性阳转阴四联组85.7(42/49)1)93.1(27/29)1)88.9(16/18)1)93.3(28/30)1)6.0(3/50)94.0(47/50)93.0(40/43)1)三联组74.5(35/47)1)2)70.4(19/27)1)2)62.5(10/16)1)2)75.0(21/28)1)2)18.0(9/50)82.0(41/50)78.0(32/41)1)2)常规组44.4(20/45)2)48.0(12/25)2)33.3(5/15)2)50.0(13/26)2)36.0(18/50)64.0(32/50)55.0(22/40)2)

与常规组相比:1)P<0.05，与四联组相比:2)P<0.05；下表同

2.3 临床疗效、不良反应 在疗效上，3组的治愈率、总有效率具有统计学差异(P<0.05)，且四联组>三联组>常规组；在用药不良反应方面，3组的不良反应率也具有统计学差异(P<0.05)，且四联组<三联组<常规组。见表3。

表3 用药1个疗程后三组的临床疗效、不良反应情况比较〔n(%),n=50〕

组别临床疗效治愈有效无效总体有效不良反应率腹泻恶心皮疹总计四联组40(80.0)1)8(16.0)2(4.0)48(96.0)1)1(2.0)2(4.0)0(0.0)3(6.0)1)三联组26(52.0)1)2)15(30.0)9(18.0)41(82.0)1)2)3(6.0)5(10.0)1(2.0)9(18.0)1)2)常规组10(20.0)22(44.0)18(36.0)32(64.0)5(10.0)8(16.0)3(6.0)16(32.0)

3 讨 论

阿司匹林具有镇痛、退热、抗炎等多重药理功能，而作为一种非处方药物，阿司匹林也具有悠久的应用历史、广泛的适用人群。然而，近代研究发现，阿司匹林对于胃黏膜具有一定的刺激作用和毒性作用，而长期、依赖性服用阿司匹林对于老年胃病患者则更加危险，上消化道出血则是服用阿司匹林所致的严重并发症〔5〕。

临床研究揭示，阿司匹林致老年上消化道出血的治疗难度大、风险高、预后差，对于老年患者而言，其耐受力、体力、脏器功能状况往往难以满足手术要求，因此药物治疗成为临床治疗的首选方案〔6〕。奥美拉唑作为典型的质子泵抑制剂，具有抑制胃酸分泌、杀菌、促进溃疡面愈合、止血的作用，对于上消化道出血、慢性胃炎具有良好的治疗效果。然而，单一服用奥美拉唑对Hp的抑制、杀灭效果有限，无法根除Hp分泌的毒素及其他相关生物因子，容易导致胃黏膜病变复发；另外，单一服用奥美拉唑要求的用药剂量更大，这也使用药的毒副作用、不良反应更多〔7〕。Hp根除疗法是以PPI为基础的多抗生素疗法，一方面，这种疗法的抗菌谱更广、可快速彻底清除Hp及其产生的毒素、生物因子，疗效确切；另一方面，Hp根除疗法的药物组分更多、药物种类、剂量可调性、选择性更强，更具有治疗针对性；最后，低剂量的用药方案还有助于减小药物毒性、保障用药安全性。可见，Hp根除疗法是一种安全、有效的治疗方案，在阿司匹林致老年上消化道出血的临床治疗中具有重要意义〔8〕。

Hp根除疗法主要包括PPI三联疗法、PPI四联疗法两种。有学者认为，PPI三联疗法是目前最先进、效果最好的胃溃疡、慢性胃炎的治疗方案，也有证据证实PPI三联疗法的多次Hp根除有效率优于四联法；然而，研究也提示，三联疗法包含抑胃酸药、抗菌药、抗酸药3种药物，而四联法中则添加了胃黏膜保护剂(如胶体果胶铋等)，这样的用药条件必将更加温和、对上消化道壁、黏膜的保护作用也越强、药物毒副作用对于黏膜、消化道的影响也更小、更适用于老年人群〔9〕。这也表明四联疗法在阿司匹林所致老年上消化道出血、胃黏膜疾病的临床治疗中更具有应用优越性。本研究结果也有力地支持了四联疗法优于三联疗法，并为非甾体类抗炎药物致老年上消化道出血的临床用药治疗提供了参考依据。

综上，与常规疗法相比，Hp根除疗法可更有效地促进Hp转阴，并因此显著改善阿司匹林长期服用所导致的消化道出血病理症状、取得确切疗效。在Hp根除疗法中，四联疗法除具有抑酸、抗酸、杀菌作用外，还引入了胃黏膜保护剂，这也使四联疗法在保证治疗效果基础上具有更小的毒副作用、作用更温和、更适用于老年患者，值得推广。

1 潘 姝,金 剑.3种治疗方案根除幽门螺杆菌的成本-效果分析〔J〕.中国药房,2015;26(11):1448-50.

2 阳文俊,覃山羽.上消化道出血合并急性心肌梗死的内镜止血治疗1例〔J〕.中华消化内镜杂志,2016;33(1):57-8.

3 王青山.老年患者双联抗血小板治疗上消化道出血的危险因素〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(22):6352-4.

4 Guha A,Eshelbrenner CL,Richards DM,etal.Gastrointestinal bleeding after continuous-flow left ventricular device implantation:review of pathophysiology and management〔J〕.Methodist Debakey Cardiovas J,2015;11(1):24-7.

5 吕敏芳,严丽娟.经皮冠脉介入术后阿司匹林相关上消化道出血的危险因素分析〔J〕.中华急诊医学杂志,2014;23(9):1040-2.

6 Yuhara H,Corley DA,Nakahara F,etal.Aspirin and non-aspirin NSAIDs increase risk of colonic diverticular bleeding:a systematic review and meta-analysis〔J〕.J Gastroenterol,2014;49(6):992-1000.

7 郭 薇,王亚芬，焦 健，等.泮托拉唑与根除幽门螺杆菌治疗对服用阿司匹林老年患者胃及十二指肠损伤的预防作用〔J〕.中国老年学杂志,2015;35(8)：2087-8.

8 Kim KB,Yoon SM,Youn SJ.Endoscopy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.〔J〕.Clin Endosc,2014;47(4):315-9.

9 马鸿雁,沈立云.糖皮质激素联合根除幽门螺杆菌治疗ITP的疗效观察〔J〕.重庆医学,2015;44(12):1643-4.

〔2016-07-11修回〕

(编辑 曲 莉)

江西省卫生厅科技计划项目(20071751)

郭晓白(1974-)，女，副主任医师，主要从事胃肠病研究。

R57

A

1005-9202(2016)23-5910-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.060