右美托咪啶对重度二尖瓣狭窄行心脏瓣膜置换术患者麻醉诱导期血流动力学的影响

丛昊 陈忠华 周其富 蒋宗明 郑羡河

右美托咪啶对重度二尖瓣狭窄行心脏瓣膜置换术患者麻醉诱导期血流动力学的影响

丛昊 陈忠华 周其富 蒋宗明 郑羡河

目的 评价右美托咪啶对重度二尖瓣狭窄行心脏瓣膜置换术患者麻醉诱导期血流动力学的影响。方法 将择期行心脏瓣膜置换术的重度二尖瓣狭窄患者60例按随机数字表法分为右美托咪啶复合小剂量芬太尼5.0μg/kg组（Ⅰ组），小剂量芬太尼5.0μg/kg组（Ⅱ组），大剂量芬太尼10.0μg/kg组（Ⅲ组），每组20例。Ⅰ组麻醉诱导前输注右美托咪啶0.8μg/kg（输注时间10 min），Ⅱ组与Ⅲ组给予等容量0.9%氯化钠溶液。麻醉诱导时Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组给予芬太尼分别为5.0、5.0和10.0μg/kg。脑电双频指数值低于50时行气管插管接麻醉机通气。记录麻醉诱导前（T1）、导管进入声门（T2）、插管后1 min（T3）、3 min（T4）和5 min（T5）血压和心率（HR），观察麻醉诱导期间心血管不良事件的发生情况以及药物干预的情况。结果 与T1比较，3组患者T2时点收缩压（SBP）均显著下降，而Ⅱ组和Ⅲ组HR则显著上升（P＜0.05或0.01）；与Ⅱ组比较，Ⅰ组T3和T4时点SBP和HR上升程度较小（P＜0.05）。与Ⅲ组比较，Ⅱ组高血压和心动过速的发生率升高，Ⅰ组和Ⅱ组低血压发生率降低，Ⅰ组药物干预率降低（P＜0.05）；与Ⅱ组比较，Ⅰ组高血压、低血压和心动过速发生率降低，心动过缓发生率升高，药物干预率降低（P＜0.05）。结论 右美托咪啶（0.8μg/kg）复合小剂量芬太尼（5μg/kg）有利于稳定重度二尖瓣狭窄行心脏瓣膜置换术患者麻醉诱导期血流动力学指标。

右美托咪啶 二尖瓣狭窄 心脏瓣膜置换术 血流动力学

二尖瓣瓣口面积≤1cm2（正常4～6cm2）为重度二尖瓣狭窄[1]，其病理生理特点是左心室充盈不足，心排血量受限；左心房压力及容量超负荷进而引起肺动脉高压，并可造成右心室压力超负荷致循环功能障碍或衰竭，可伴有心房纤颤及部分血栓形成。因此，重度二尖瓣狭窄患者麻醉诱导过程中既要避免药物引起的心动过缓和低血压，同时又需防止气管插管诱发的过度应激反应导致心动过速和高血压；过快的心率可能引起肺水肿，过高的血压有引起重度二尖瓣狭窄患者左心室破裂的危险。右美托咪啶为高选择性α2受体激动剂，可作用于中枢的α2A受体产生镇静、镇痛和抗交感作用，减慢心率，可稳定冠状动脉旁路移植术患者麻醉诱导期间的血流动力学[2-4]。笔者对重度二尖瓣狭窄行心脏瓣膜置换术患者麻醉诱导前给予右美托咪啶，观察其对麻醉诱导期间血流动力学的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2015年1月至2016年5月我院胸外科因重度二尖瓣狭窄行心脏瓣膜置换术择期手术患者60例，男10例，女50例，年龄38～70岁；体重45～70kg；ASAⅡ～Ⅲ级；纽约心脏病学会心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级，左室射血分数≥45%。患者无严重高血压、心动过缓或Ⅱ度以上房室传导阻滞，肝、肾功能无明显异常，术前预测无气管插管困难。采用随机数字表法将患者分为右美托咪啶复合小剂量芬太尼5.0 μg/kg组（Ⅰ组）、小剂量芬太尼5.0 μg/kg组（Ⅱ组）和大剂量芬太尼10.0 μg/ kg组（Ⅲ组），每组20例。3组患者身高、体重、年龄、气管插管完成时间等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者或家属签署知情同意书。

表1 3组患者术前一般资料比较

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射哌替定50 mg和东莨菪碱0.3 mg。患者入手术室后连续监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS）。开放左上肢静脉，局麻下左桡动脉穿刺置管，连续监测有创动脉压，待患者安静5～10min，记录血压（BP）和心率（HR）。Ⅰ组麻醉诱导前输注右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.8μg/kg（给药时间＞10min），Ⅱ组和Ⅲ组给予等容量0.9%氯化钠溶液；给药结束后行麻醉诱导，Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组芬太尼分别为5.0、5.0和 10.0μg/kg，罗库溴铵0.9mg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg和咪唑安定0.03mg/kg。麻醉诱导后当芬太尼给予超过4min且BIS值≤50时行气管插管成功后接麻醉机通气，调节通气参数维持呼吸末二氧化碳35～45mmHg。

1.3 观察指标与不良事件处理 记录麻醉诱导前（T1）、导管进入声门时（T2）、插管后1 min（T3）、3 min（T4）和5min（T5）血压（BP）和心率（HR）。动脉收缩压（SBP）下降超过基础值30%或SBP＜80 mmHg定义为低血压；SBP上升超过基础值20%或SBP≥160mmHg定义为高血压[5]。高血压或低血压持续时间超过60s给予药物干预。发生高血压时，单次静脉注射硝酸甘油50～100μg，发生低血压时，单次静脉注射苯肾上腺素50～100μg。HR≥90次/ min定义为心动过速；HR≤50次/min定义为心动过缓。发生心动过缓或心动过速时，视血压的情况酌情处理，如血压相对稳定，则不针对HR变化用药；发生心动过速给予时，单次静脉注射艾司洛尔10～20mg；心动过缓则给予阿托品0.2～0.5mg；若心动过缓时且同时血压下降，则给予麻黄碱3～6 mg。观察麻醉诱导期间心血管不良事件的发生情况及药物干预的情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.5统计软件，计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较时进行Bonferroni法。计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者不同时点SBP和HR比较 与T1比较，3组患者T2时点SBP均显著下降，而Ⅱ组和Ⅲ组HR则显著上升（P＜0.05或0.01）；与Ⅱ组比较，Ⅰ组T3和T4时点SBP和HR上升程度较小；与Ⅲ组比较，Ⅰ组T4和T5时点SBP波动显著减小（P＜0.05或0.01），详见表2。

2.2 3组患者诱导期间心血管事件与药物干预比较与Ⅲ组比较，Ⅱ组高血压和心动过速的发生率升高，Ⅰ组和Ⅱ组低血压发生率降低，Ⅰ组药物干预率降低（P＜0.05）；与Ⅱ组比较，Ⅰ组高血压、低血压和心动过速的发生率均降低，心动过缓发生率升高，药物干预率降低（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

重度二尖瓣狭窄患者因左心室充盈受限，并常伴有房颤和肺动脉高压。因此，麻醉诱导期时麻醉深度过浅气管插管时易发生心动过速和高血压，而麻醉深度过深则易发生体循环低血压，严重者可危及生命[5]。本研究结果表明麻醉诱导前0.8μg/kg右美托咪啶静脉泵注联合5.0μg/kg芬太尼进行麻醉诱导可提供较稳定血流动力学，同时可显著降低心动过速、低血压和高血压的发生率，减少药物干预次数。

表2 3组患者不同时点SBP和HR比较

表3 3组患者诱导期间心血管事件与药物干预比较[例（%）]

右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，作用于中枢蓝斑核α2受体具有抗交感神经作用。本研究参照文献[3-4]并结合预实验结果，选择麻醉诱导前输注右美托咪啶0.8μg/kg，输注时间为10min，结果表明，与Ⅱ组比较，Ⅰ组高血压、低血压和心动过速的发生率均降低，药物干预率降低，提示右美托咪啶复合小剂量芬太尼进行麻醉诱导时可降低重度二尖瓣狭窄患者麻醉诱导期间的血压波动，主要原因是右美托咪啶具有一定程度抗交感作用，可部分抑制气管插管引起的交感神经系统激活，进而减少高血压的发生；而芬太尼具有一定程度的心血管抑制效应，随着剂量的增加其抑制作用明显增强，故Ⅲ组低血压发生率较Ⅱ组高，与文献结论一致[5-6]。

Ⅰ组T2、T3和T4时点SBP和HR变化较Ⅱ组和Ⅲ组小，维持较稳定的SBP和HR，而Ⅱ组和Ⅲ组在T3和T4时点发生显著波动，与Ⅰ组比较有统计学差异，主要原因是静脉右美托咪啶作用于血管平滑肌α2B受体，可使血管收缩，导致血压短暂升高[7]，并且其血管效应主要在用药的开始阶段（5～10min）。而这一效应恰好抵消麻醉诱导时芬太尼等麻醉诱导药物所导致的心血管抑制效应，故研究中发现Ⅰ组SBP水平一直较平稳，未出现大幅度波动。稳定的血压对重度二尖瓣狭窄患者的麻醉诱导十分重要，可以减少心力衰竭和猝死的发生[8]。Ⅰ组T2、T3和T4时点HR较Ⅱ组和Ⅲ组慢，主要是右美托咪啶抗交感作用所致。重度二尖瓣狭窄患者主要在心脏舒张期射血，较慢的HR可延长舒张期，从而延长射血时间，增加左心室充盈程度，维持体循环血压的稳定[9]。因此，对此类患者血流动力学指标稳定十分有利。

不过，本研究仅设定一种右美托咪啶剂量进行研究，是否存在更适宜的剂量尚不明确；其次，观察时间较短亦未对心肌氧耗三重指数进行计算是其不足之处；有待进一步研究明确。

综上所述，右美托咪啶复合小剂量芬太尼有利于稳定重度二尖瓣狭窄行心脏瓣膜置换术患者麻醉诱导期的血流动力学指标，但适宜剂量及输注时间仍需进一步研究。

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Effects of dexmedetomidine on hemodynamics during anesthesia induction in heart valve replacement operation for severe mitral stenosis patients

CONG Hao,CHEN Zhonghua,ZHOU Qifu,et al.Department of Anesthesiology,Shaoxing People's Hospital, Shaoxing 312000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effects of dexmedetomidine on the hemodynamics during anesthesia induction in heart valve replacement operation for severe mitral stenosis patients. Methods Sixty patients undergoing heart valve replacement,were enrolled and randomly divided into 3 groups(n=20 in each):dexmedetomidine combined with low-dose fentanyl(5.0μg/kg)group (group I),low-dose fentanyl(5.0μg/kg)group (groupⅡ)and high-dose fentanyl(10μg/kg)group (groupⅢ).Dexmedetomidine 0.8 μg/kg was injected over 10 min in groupⅠ,while same volume of normal saline were given in other two groups.When bispectral index was below 50,patients were intubated and ventilated.Blood pressure and heart rate were recorded before induction(T1),tube entering glottis(T2),1 min(T3),3 min(T4)and 5 min(T5)after tracheal intubation.The adverse cardiovascular events (hypertension,hypotension,tachycardia and bradycardia)and drug intervention were recorded during anesthesia induction. Results Systolic blood pressure in T2was significantly decreased in three groups when compared to T1.In comparison with groupⅡ,systolic blood pressure and heart rate of group I at T3and T4had less fluctuation.Compared to groupⅢ,the rate of hypertension and tachycardia was significantly increased in group II,the rate of hypotension decreased in groupsⅡ andⅠ,the incidence of drug intervention decreased in group I(P＜0.05).Compared to group II,the incidence of hypertension,hypotension and tachycardia was significantly decreased in group I,whereas increased incidence of bradycardia was observed,consequently,decreased incidence of drug intervention was found (P＜0.05). Conclusion Dexmedetomidine (0.8μg/kg)combined with low-dose fentanyl(5.0μg/kg)is appropriate for maintaining stable hemodynamics during anesthesia induction in heart valve replacement operation for severe mitral stenosis patients.

Dexmedetomidine Severe mitral stenosis Heart valve replacementHemodynamics

2016-06-18）

（本文编辑：严玮雯）

312000 绍兴市人民医院麻醉科

陈忠华，E-mail：chenbeijing116@163.com