保留性神经的膀胱全切除原位回肠膀胱术34例临床分析

周鑫 邢金春 周中泉 陈实新 刘荣福 陈斌 王惠强 陈跃东 王永锋



·临床研究·

保留性神经的膀胱全切除原位回肠膀胱术34例临床分析

周鑫 邢金春 周中泉 陈实新 刘荣福 陈斌 王惠强 陈跃东 王永锋

目的 研究保留性神经的膀胱全切除原位回肠膀胱术在年轻膀胱癌患者中的临床疗效，为临床诊治提供依据。 方法 选取1998年l月至2010年6月我院诊治的年轻膀胱癌患者34例，平均(37.0±2.4)岁。患者入选条件：肿瘤均未侵袭膀胱颈、后尿道、前列腺，无合并前列腺癌，且患者均行保留性神经的膀胱全切除原位回肠膀胱术治疗，实现原位尿流改道。观察入选患者手术成功率、手术时间、随访情况并采用男性性功能量表(BMSFI)进行术后调查。 结果 34例手术均成功，手术时间280～410 min，平均(310.0±10.2)min。随访6～80个月，34例均存活，无尿道复发，无转移。术后2个月20例(58.8%)有晨间自发性阴茎勃起现象。治疗后28例(82.4%)可有性生活。 结论 年轻膀胱癌患者采用保留性神经的膀胱全切除原位回肠膀胱术治疗效果理想，能维持患者勃起功能，改善患者生活质量，值得推广应用。

膀胱肿瘤； 治疗； 勃起功能

膀胱癌是临床上常见的一种恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势。据统计，世界范围内，膀胱癌的发病率居恶性肿瘤的第九，其中男性的发病率更高，排在第六位[1]。在美国男性肿瘤发病率中，膀胱癌仅次于前列腺癌、肺癌和结肠癌，位居第四[2]。我国膀胱癌的发病率远低于西方国家，男性患者的发病率居第八位[3]。膀胱癌分为浅表性膀胱癌和浸润性膀胱癌，约10%的浅表性膀胱癌可以转变为浸润性膀胱癌。而浸润性膀胱癌具有预后差、易转移和病死率高等特点。目前针对浸润性膀胱癌的治疗措施中，根治性膀胱全切同时行盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方案[4]，此方案可以有效地提高膀胱癌患者的生存率同时避免肿瘤的转移。但手术需要对膀胱及其周围脂肪组织、前列腺、精囊等进行切除，导致患者术后勃起功能障碍发生率较高，影响患者术后恢复。为了探讨保留性神经的膀胱全切除原位回肠膀胱术在年轻膀胱癌患者中的临床疗效，选取1998年l月至2010年6月我院诊治的年轻膀胱癌患者34例，现分析报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选取1998年l月至2010年6月我院诊治的年轻膀胱癌患者34例，均为男性，年龄26～48岁，平均(37.0±2.4)岁。所有入选患者肿瘤均未侵袭膀胱颈、后尿道、前列腺，无合并前列腺癌，病理组织学诊断均为尿路上皮细胞癌。根据国际抗癌联盟TNM分期标准，CT检查T120例、T214例。根据2015年WHO病理分级标准，膀胱镜活检肿瘤为G2～G3。所有研究对象直肠指检前列腺表面光滑，未触及硬结。无肠道疾病，术前勃起功能均正常。术前患者均强烈要求术后保留勃起功能。患者均行保留性神经的膀胱全切除原位回肠膀胱术治疗，实现原位尿流改道。本试验均在患者及家属知情同意下进行。

二、手术方法

1.术前准备：对入选患者进行详细的术前检查，包括三大常规、心电图、生化、B超(泌尿系统和盆腔)及CT检查。术前3 d口服甲硝唑，并开始进半流质，术前1 d进流质饮食，清洁灌肠，当晚禁止饮食。术前使用抗生素预防手术感染。

2.手术步骤：①采用气管插管全麻方案，患者仰卧位，臀部垫高约10 cm，头部降低15°，呈头低脚高位。②取截石位，腹部正中切口。探查腹、盆腔，无明显肿瘤转移征象。③双侧盆腔淋巴结清扫，探查盆腔内的情况，检查有无肿瘤转移和损伤情况。④游离双侧输尿管，在髂内外动脉分叉处找到输尿管，沿输尿管一直向下游离到膀胱壁外，切断输尿管。注意尽量多保留输尿管，以免在其后缝合贮尿囊时产生张力而影响愈合。⑤游离精囊和前列腺后壁，在分离前列腺腹侧时解剖出santorini背静脉复合体，予以缝合结扎切断。游离前列腺时应注意于精囊外侧附近的前列腺包膜上找到前列腺血管神经束(含支配勃起功能的盆丛神经纤维)，盆内筋膜的切开方式应当向两侧沿前列腺方向切开，分离神经血管束及支配括约肌的神经则采用钝性及钝锐相结合的方式。游离前列腺尖部时尽量避免损伤患者的前列腺包膜，在距离尖部 0.5～1.0 cm处切开前列腺包膜，包膜内解剖尿道。分别在3、6、9点行肠、膀胱、尿道吻合。如果发生前列腺部尿道两侧盆底周围组织出血，则应用细线束结扎，注意保护尿道外括约肌盆底纤维组织及其支配神经[5]。术中注意完整保护输精管、精囊。盆腔淋巴结清扫的组织、尿道端组织常规做好记号标记并送冷冻病理组织学检查。⑥膀胱全切除原位回肠膀胱术，距回盲瓣15 cm处取长约40 cm的回肠段，操作过程中应注意避免损伤系膜血管。用1-0丝线对肠管进行端端缝合，恢复肠道连续性。回肠段用稀碘伏冲洗，暂时控制肠管系膜后，沿系膜对侧缘剖开，把肠断折叠成W形，用2-0可吸收线连续缝合，形成一个新膀胱。

三、性功能评定

手术前、后采用男性性功能量表(BMSFI)对患者性功能进行评定，BMSFI包含5个条目的评定量表，每个条目依照功能亢进到功能低下分别设定为1～6分，根据被检测者的性别分为男性版本和女性版本，量表的评定内容涵盖了性驱动、性觉醒、阴道润滑/阴茎勃起、性高潮能力以及性满意度，全面评价患者的性反应[6]。

四、统计学方法

结 果

入选患者手术均获成功，成功率100%。手术时间280～410 min，平均(310.0±10.2)min，术中失血500～800 ml，平均(647±25)ml。入选患者术后均未出现感染、肠梗阻等并发症，1例患者切口脂肪液化，发生率为2.94%。术后3个月行静脉尿路造影检查，患者膀胱充盈良好，未见肾积水，容量310～490 ml，平均(380±20)ml。20例(58.8%)患者术后2个月有晨间自发性阴茎勃起现象，治疗后28例(82.4%)患者可有较正常性生活。80.0%可射精，其中有部分逆行射精。

讨 论

传统的根治性膀胱切除术后大多数患者控尿和勃起功能恢复不佳，尤其对年轻男性膀胱癌患者，严重影响生活质量，患者手术后容易引起阴茎海绵体血流障碍[7]。相关研究[8]显示，刺激盆内血管神经束能引起男性尿道内压持续增高，而刺激其他盆内组织不会增加尿道压力，证明盆内血管神经束对男性尿道括约肌亦有支配作用。

近年来，保留神经血管束和前列腺远端包膜的根治性膀胱切除术在年轻膀胱癌患者中得到应用，且效果理想。本研究中，入选患者手术均获成功，成功率100%。手术时间280～410 min，平均(310.0±10.2)min，术中失血500～800 ml，平均(647±25)ml。患者术后均未出现感染、肠梗阻等并发症，1例患者切口脂肪液化，发生率为2.94%。保留神经血管束和前列腺远端包膜的根治性膀胱切除术相比传统的全膀胱切除术能有效地保护患者术后勃起功能，提高患者术后的生活质量。前列腺包膜和阴茎海绵体神经血管束之间的平均距离大约为4.9 (3.2～9.5)mm。控制阴茎勃起的海绵体神经由盆丛伸出，沿着直肠侧壁下行至前列腺包膜的后外侧，而位于膀胱下面的动脉和静脉分支出来的血管负责供应和收集前列腺中的血液，这些血管分支和海绵体神经纤维于前列腺后外侧汇集成直径为6.0 mm的阴茎海绵体神经血管束。这些海绵体神经血管束位于前列腺包膜和提肛肌筋膜之间，在前列腺的尖部位置呈水平方式上行至膜部输尿管的外侧和后侧，且在这两个位置穿过尿生殖膈，上行于球部输尿管的1点和11点处，海绵体神经血管束的末端分支进入阴茎螺旋动脉和海绵体的组织中，发挥控制阴茎海绵体舒张和收缩的功能[9-10]。术中应注意保护神经血管束和前列腺远端包膜，精囊周围的游离需紧贴精囊壁腺体分离，应避免采用大块结扎的方法来处理。在切开前列腺包膜外组织时切记使用电刀来止血，这样可以尽可能地减少盆丛神经组织的损伤。游离血管神经束，则应该切开盆侧筋膜并且尽量向外推开血管神经束，避免在手术过程中造成损伤。同时在手术过程中，距前列腺尖部0.5～1.0 cm处切开前列腺包膜的时候，应该从包膜内开始解剖尿道，在缝合组织的时候，尽量避免缝合处在5点和7点的位置，这样可以使得两侧阴部神经分支和盆丛的自主神经得到保护，使完整的横纹肌功能尽可能的受到保护。当术中出血较少时，可清楚观察到前列腺两侧的神经血管束,避免损伤。

保留性神经的原位回肠膀胱术需严格掌握手术操作流程，进行更详细的术前检查。膀胱癌患者中，年轻男性行根治性膀胱切除术后的生存率低于年老患者，但其主要原因是肿瘤远处转移，造成治疗失败导致患者死亡，而不是因为尿道复发[11]。根据国际抗癌联盟TNM分期，年轻患者的膀胱癌分期通常要比年老患者的分期要低，而对于分期≤T2的年轻患者进行保留性功能的膀胱全切手术，其术后长期生存率和行标准膀胱全切相比并无太大差异。但是对于那些分期高、盆腔淋巴结转移、肿瘤分化差的膀胱癌患者行保留性功能的膀胱切除手术，预后效果差异很大[12-13]。因此，满足以下要求的患者保留勃起功能的原位回肠膀胱术不仅可达到肿瘤控制目的，而且保留了勃起功能，可提高患者生活质量。①年龄<50岁；②膀胱尿路上皮细胞癌，肿瘤分期为T1～2；③肿瘤的位置距离膀胱颈部>2 cm；④肿瘤周围组织及盆腔淋巴结病理结果为阴性；⑤术前排除前列腺癌。本研究中，患者术后BMSFI评分为(2.5±0.9)分。患者精液量较术前稍减少，80.0%可射精，其中有部分逆行射精。

综上所述，年轻膀胱癌患者采用保留性神经的膀胱全切除原位回肠膀胱术治疗效果理想，能维持患者勃起功能，改善患者生活质量，值得推广应用。

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(本文编辑：徐汉玲)

Ereectile function-preserving radical cystectomy with orthotopic urinary diversion(report of 34 cases)

ZHOUXin,XINGJin-chun,ZHOUZhong-quan,CHENShi-xin,LIURong-fu,CHENBin,WANGHui-qiang,CHENYue-dong,WANGYong-feng.

TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversityUrology， 361003Xiamen，China

XINGJin-chun,E-mail:xmcua2007@sina.com

Objective To study the retention of nerve cystectomy orthotopic ileal neobladder clinical efficacy in younger patients with bladder cancer, and provide the basis for clinical practice. Methods January 1998 to June 2010 young bladder cancer patients to hospital for treatment of 34 cases of cancer patients were enrolled invasive bladder neck, urethra, prostate and prostate cancer combined, and the patient underwent a full bladder retention nerve orthotopic ileal resection in the treatment of bladder, urinary diversion-situ observation of patients enrolled success rate, operation time, follow-up of the situation and the use of male sexual function scale (BMSFI) patients investigated. Results 34 cases were all successful, the operation time of 280 to 410 min, an average of (310.0±10.2)min.Followed up for 6 to 80 months, 34 cases were alive, no urethral recurrence, metastasis.2 months after 20 cases (58.8%) had spontaneously morning erection phenomenon.28 cases (82.4%) of sexual life after treatment. Conclusions Young patients with bladder cancer retention nerve cystectomy with orthotopic ileal neobladder ideal treatment, patients can maintain erectile function, improve quality of life, it should be widely applied.

Bladder carcinoma; Therapy; Ereectile function

361003 厦门大学附属第一医院泌尿外科 厦门市泌尿系统疾病诊治中心

邢金春，E-mail:xmcua2007@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.04.007

2016-07-13)