整合多种方法提高病历质检效果

◆ 王志强 方士华



整合多种方法提高病历质检效果

◆ 王志强 方士华*

目的 整合多种病历质检方法，实施整体质检模式，解决病历质检方法形式单一、检测内容重复、缺乏关联性、质检效果和病历质量改进不理想等问题。方法 将现场临检、运行点检、接收普检和终末抽检整合为一体，根据各种病历质检的形式、特点，应用信息技术，创新检测方法，改进质控模式，优化评价标准原则，设计整体质检方案。结果 规范质检模式，避免重复，突出特点，统一标准，共享数据，形成全过程、多环节、多形式、多维立体、联合互补、前后衔接的质控新模式。结论 提高了病历质检效果，促进了病历质量改进。

整合；质检方法；质检效果

First-author's address 254 Hospital of PLA, Tianjin, 300142, China

病历质检是有效控制医疗质量的重要方法之一。对病历实行质检是执行医疗法律、法规，落实规章制度的需要，是提高医疗服务质量的需要，也是维护医患双方合法权益的需要。然而，病历质检却存在着一些问题值得思考，有待纠正[1]。

1 问题分析

医院病历质检有多种形式，包括出院病历的终末质检，在院病历的运行质检和归档病历的接收质检等。但由于没有对这些质检的内容、方法进行规范和集成，导致病历质检效率事倍功半，质检效果不理想。主要存在以下几个方面问题:

1.1 质检形式单一

过去医院仅注重出院病历的终末质检。但终末质控属事后监督，对病历中存在的问题缺乏考证依据，医疗质量无法实时监督，达不到病历质控的初衷和目的[2]。随着社会的进步，患者法律意识的提高，维权意识增强，病历随时都会成为法律裁定的举证依据。终末病历质检仅限于一些客观数据及基本信息错误遗漏的更正补充[3]，单凭病历的终末质量控制，已经无法适应新时期病案管理的要求[4]。

1.2 质检方法简单

事后质检返修病历，已经失去提高医疗质量的意义。许多医院逐渐转变质检意识，开始重视环节质量控制，开展了运行病历质检。但是，虽然加强了医疗过程的质量控制，但由于运行质检采用与终末质检一样的方法，检查内容也是按出院病历检测细则质检，尚没有针对运行质检的特点设计质检方法和质检内容。

1.3 质检效率不高

以往病历质检多采用随机抽选的方式，或仅仅根据危重、手术、死亡等条件，简单粗略筛选。在不能检测全部病历的情况下，盲目性抽检缺乏针对性，重点不突出。有些病历进行了运行质检，出院后又进行了终末质检，造成了重复质检，浪费了人力，病历质检效率不高。

1.4 质检效果欠佳

即使开展了多种形式的病历质检，但各种质检之间缺乏关联，没有前后衔接，质检方案没有整体设计，集成管理，存在质检方法单一、内容重复、重点不突出、缺陷改进不及时等问题，往往无法达到病历质检的目的，质检效果不理想。

2 方法

2.1 设计原则

根据各种质检的形式、特点、优势，进行质检方案整体设计。规范各种质检模式的方法、内容、重点，避免重复，突出特点，统一标准，共享数据，将各种质检结果有机结合，形成全过程、多形式、多环节、多维立体、联合互补、前后衔接的质检模式。

2.2 质检方案

图1是多维互补病历质控模式图。其中，纵向的4个箭头代表若干个住院病历，从入院到出院的全过程；灰色横向箭头代表不同时段、不同病历的运行点检；白色横向箭头代表全部出院病历归档时的接收普检；纵向灰色箭头代表某病历终末抽检；黑色三角代表针对特定患者、事件的现场临检。

图1 整体病历质检模式图

2.2.1 运行点检 是根据关键点，针对符合条件病历的某一时段、某项内容的面状、横向质检，是实时性的事中质量控制，是对病历中某个关键点的检测，称之为运行点检。把握医疗过程中的关键环节，利用信息系统实时提取重点患者、重要医疗事件的病历，实施网上质检，侧重于规章制度落实。如新入院病历、围手术期病历、危重患者病历、会诊病历、疑难患者病历等，对病历是否按时书写、文档要素是否齐全、内容是否符合规范、是否存在诊疗缺陷等进行监查，发现问题实时改进更正，做到事中干预。具体操作方法如查询前日有检验危机值报告的病历，查看是否及时处理记录；查询当日手术病历，检查术前讨论、术前小结、术前术者、麻醉师查看患者记录、知情同意书及手术风险评估等是否完成；检查前日手术病历，是否完成手术记录及术后病程记录等；查询前日会诊病历，是否及时记录会诊意见及落实情况等；查询前日入院病历，检查是否及时完成入院记录和首次病程；查询入院3日病历，48小时内是否有主治医师查房记录，72小时内是否有(副)主任医师查房记录。在检查是否按时书写记录的同时，按各类医疗文档的规范要求，检查要素是否齐全，内容是否得当。这种检查方法，既抓住了重点环节质控，提高质控效果，又减少盲目随机检查病历的无用功，提高了质检效率。

2.2.2 现场临检 机关、职能科、专家组下科，针对某患者、某项内容的点状临时质检，是临时性的事前质量控制。现场临检主要指针对医疗过程中的特殊事件，由机关、职能科室、专家提前介入，主动干预，督导制度落实和质量安全。利用医疗值班员夜查房、院领导大查房、专家组参加各类讨论等多种形式，实施现场临检。

2.2.3 接收普检 在出院病历归档接收时，对全部出院归档病历规范性、完整性、真实性进行总体普检，是反馈性的总体事后质控。它是保证病案信息，特别是各类统计信息完整、准确、真实的重要手段。质检内容主要是病历文档是否齐全，患者基本信息是否准确，各类签字是否真实有效，首页信息填写是否正确无空缺，文档排列、检查单粘贴是否整齐，是否夹带其它患者文档，打印字迹是否清晰整洁等。

2.2.4 终末抽检 随机抽选出院病历，进行全部诊疗过程的线状、纵向质检，是反馈性的事后质量控制。它是对整个住院过程中的诊疗质量、服务质量、医生能力、科室管理等方面的综合质检，侧重于内涵质量。同时可以根据现场临检、运行点检的检测信息提示，追踪缺陷更正情况。由于是对科室、医生的等量抽检，又是对整个医疗过程的全面质检，故可以反映科室、医生的病历质量情况。

3 效果

图2是多维互补病历质控效果图。反映了四种病历质检形式，在病历质控过程中的作用和效果。

图2 多维互补病历质检效果图

3.1 形成多维互补质检

点、线、面多维度病历质检，实现了立体、全程病历质控。四种病历质检模式各有侧重，接收普检是基础，它对全部归档病历进行规范性、完整性、真实性质检，是最基本的质检；运行点检是核心，它注重病历书写时效性、医疗文档要素是否齐全和医疗事件是否及时处理，侧重于制度的落实，是病历质检工作的重要内容；现场临检是运行病历质检的补充和延伸，跟踪关键事件、重点患者，现场督导，效果明显；终末抽检是重点，根据历史数据及同期其它质检提示，抽选重点病历，注重医疗全过程内涵质量，全面了解科室、医生的诊治情况，反映整体医疗质量与水平，注重检查质量改进是否落实[5]。

虽然各类质检方法不同，侧重点不同，但可以互相补充、互相关联，实现对病历质量全过程、多方位、抓重点、高效率的多维互补立体质检。

3.2 实现医疗全程质检

3.2.1 事前督导 现场临检、接收普检、终末抽检均起到事前督导的作用。现场临检可以事前主动介入，把握好重要事件、环节的制度落实。运行点检的时效性较强，可针对同类事件、同类病历、同类人员、相同时段、相同科室可能发生的同类问题，进行实时事前督导；接收普检、终末抽检能全面反映医疗内涵质量和病历规范性，并反馈给机关、科室，起到事前质控的作用。

3.2.2 事中控制 运行点检、接收普检和终末抽检均起到事中控制的作用。提高病历质量和医疗质量是质检的最终目的。运行点检是病历质控的主要手段，时效性强，检测量大，重点突出，保证及时发现问题、及时改正，促进制度的落实，保证医疗安全。接收普检、终末抽检的及时反馈，也会对同类病历可能发生的问题起到提示检查作用。

3.2.3 事后反馈 接收普检、终末抽检属于事后质检，既能总结分析医疗内涵质量和病历规范性，也能反馈缺陷信息，促进质量改进。事后质检可以反映某病历、某医生的医疗质量，针对某份病历、某个医生来说是整体质检。作为院内约束机制，综合评价病案质量，总结经验，改进不足，以达到最终提高病历书写质量为目的[6],具有其它质检形式不可取代的作用。

3.3 应用信息技术提高质检效率

应用病历质检软件，提高了检测效率,降低了劳动强度，方便了病历质量统计分析。病历缺陷信息可以实时发送到医生工作站，医生及时完善更正，促进医疗质量改进，确保了医疗安全。灵活设定病历筛选条件，快速查询需要检测的病历，提高病历质检效率。各种质检信息共享，相互提示检测重点,监查缺陷是否按要求改进，实现了病历质控的目的。

4 小结

单一的质检方式有其局限性，应全面开展各种形式的质检，兼顾病历质量的各个方面，积极应用信息技术，提高检测效率和信息共享。针对不同质检形式，整体设计质检方案，使之互相补充，前后衔接，达到提高病历质量和医疗质量的目的。因此，在质控工作中应把握重点，完善质量控制体系，深入应用信息技术，实现整合多种方法提高病历质检的目的。

[1] 王金声,姜美玉.病历书写质量控制的问题及对策[J].中国病案,2005，6(3):15-16.

[2] 彭 珊,樊水平,刘 燕，等.现行病历质控体系存在的弊端及改进措施[J].武警医学,2012，23(8):733-734.

[3] 张金星.谈取消病案终末质控[J].中国病案,2011，12(2):7-8.

[4] 赖仲琼,梁淑英.抓好病案环节质量适应新时期的医院管理[J].中国现代医学与临床,2005，2(6):101-102.

[5] 季 芳,李海瑛,韩 菲,等.应用PDCA循环改进病历质控[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):37-39.

[6] 蔡雪玉,陈丽芬,李 菽.病案管理与医疗纠纷[J].中国病案,2009，10(1):17-18.

通信作者：

方士华：解放军第二五四医院质量管理科助理员

E-mail：fangshihua1987@163.com

修回日期：2016-06-02

责任编辑：刘兰辉

Integration of Multiple Methods for Improvement of Quality Control of Medical Records

WANG Zhiqiang,FANG Shihua.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):13-15

ObjectiveMultiple quality control methods were integrated and entirety quality control mode was implemented to solve the problems including single form of quality control method used, duplication of assessment content, lack of relevance, poor effect of quality control and quality improvement, etc.MethodThe field rummage, running inspection, assessment for all receiving medical records, and sampling quality control of the terminal medical records were integrated. The overall quality control scheme was designed according to forms and features of medical quality control, and in accordance with the application of information technology, innovative detection methods, improvement of quality control model, and optimized evaluation standard.ResultVarious methods of quality models, content, and focus were specified to avoid duplication, promote characteristics, unify standard, and share data, in order to form a whole process, multi-link, multi-form, multi-dimensional, complementary joint, back to back quality control mode.ConclusionThe effect of medical records quality control was improved, and quality improvement was enhanced.

Integration; Quality Control Method; Effect of Quality Control

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.05

方士华

2016-04-25

王志强 方士华*

解放军第二五四医院 天津 300142