信息化条件下病历质量监管流程改进

◆ 张 彦 阳 红 陈 兵 林 敏 曹玲



信息化条件下病历质量监管流程改进

◆ 张 彦 阳 红 陈 兵 林 敏 曹玲

应用病历质量管理软件，结合国家及军队相关规范标准，对病历质量进行自动核查、预警与管理，形成了病历质量自动化管控系统，在全年满负荷运转的情况下，病历合格率达到99.03%。通过信息化实现了病历质量全程管理、全员管理、科学分析、追踪改进以及数据化、精细化、量化、标准化的目标。

病历质量；流程；监控；管理

First-author's address Kunming General Hospital of Chengdu Military Command, Kunming, Yunnan, 650032, China

病历质量是医院基础医疗质量的重要组成部分[1-2]。为实现对病历及时、全面、高效的质量控制，自2014年以来，成都军区昆明总医院应用病历质量管理软件[3]，结合国家及军队相关规范标准，对病历质量进行自动化核查、预警，形成了一套病历质量自动化管控系统。软件的应用，改善了质控流程，实现了病历质量管理的跨越式发展。

1 系统构建

病历质量自动化管控系统由采用C/S架构的数据交换平台和主程序采用B/S架构的病历质量管理系统组成。根据需求，针对军队医院信息系统环境，与HIS、电子病历、PACS、LIS 等系统无缝链接，通过数据接口及时获取电子病历数据，结合患者医疗数据，对病历书写时限进行预警提示。对病历形式及质量进行自动核查与评分，面向医师、科室、质控部门分别进行预警提示，根据各级管理部门需要提供病历质量统计、质控部门工作质量统计以及每位医师和每份病历的质量缺陷分析等[4]。

2 优化病历质控流程

2.1 临床科室

旧流程：既往临床医生病历自查和上级审查有一定片面性和局限性，要实现对每一份病历内涵质量检查，难度较大。

新流程：通过信息化手段，对终末病历和环节病历实现自动提醒、反馈、评分，病历缺陷可自动向医师即时提示；增加病历内容添加标注说明的功能，可直观地指导医师进行修改；医师更正病历内容后，可进行缺陷更正记录与反馈，缩短沟通时间，提高工作效率。上级医师、科主任可利用交流功能，查看医师修改情况，督促医师完善病历，有力地促进了三级医师负责制在病历文书方面的落实。

临床科室病历质控流程改进前后比较见图1。

图1 临床科室病历质控流程改进

2.2 医院质控部门

2.2.1 抽调审查 旧流程：抽查。(1)随机抽查病历，但随机化较难实现；(2)设置条件抽查病历，缺陷是会遗漏其它病历；(3)人工逐项审核。运行病历质控3人，每人每天抽查约20份病历，共查60份/天，占每天运行病历总数的3%；终末病历质控2人，每人每天需查病历约100份，仅能快速翻阅。2012年等级医院评审要求病历年质控数不得少于当年出院病历的10%，数量上勉强达到要求但质量不高。

新流程：普查。全样本，无抽样误差，实现病历质控100%覆盖。系统全项审核，实现病历形式和内涵质量的自动核查、自动评分。主要包括：(1)填写项。主要核查内容是否填写，字数和文字是否符合规范；(2)关联性。主要核查一致性和关联性内容是否正确；(3)病历内容(内涵)。主要依据关键字自动核查病历内容；(4)自动核查评分。被核查出的病历质量问题自动扣分，如果医师进行了更正则分值自动返还；(5)动态监控提示与分级预警。自动监测病历内容书写时限及危急值，提前预警。

2.2.2 质控员审查 旧流程：质控员需要花费大量时间审查病历，但往往忽略问题分析和数据统计；病历质量点评，仅针对某一份病历进行，缺乏全面客观认识。

新流程：将终末质控和环节质控合并，通过系统自动完成统计，生成统计报表，质控员进行分析。病历质量点评针对全体医生。当针对某一位医生时可对其病历实现全面跟踪评价。

质控员审查病历流程改进前后比较见图2。

图2 质控员审查病历流程改进

2.2.3 质控员与临床医师互动 旧流程：既往以电话或面对面沟通为主。

新流程：增加文字信息，每份病历的缺陷信息和修正情况实时通知到系统用户，方便管理[1]。

2.2.4 重点病历锁定 重点病历主要指疑难危重病历，住院时间较长病历，多次检查检验病历，出现并发症病历，非计划二次手术病历，节假日等重点时段病历等。

旧流程：信息未集成，管理难度较大。

新流程：与HIS、电子病历、PACS、LIS等系统接口，实现数据无缝链接，质控员设置筛查条件，随时调阅，实现了环节质量及重点病历追踪监控。

2.2.5 重点医生锁定 旧流程：人工抽审，分散抽取病历，时间反射弧长，易漏失重要信息。

新流程：追踪监控，全面掌握情况，及时发现重点监控对象，并进行追踪监控，及早干预，快速进入整改流程。整改流程见图3。

2.2.6 病历首页编码管理流程优化 旧流程：病人出院后，医生填写并打印病历首页交病案室，病案编码员审核完毕后归档；如有问题需重新返回临床科室修改并重新打印。

新流程：通过信息化手段，病案编码员与临床医生配合，完成病历首页。

病历首页编码管理流程优化前后比较见图4。

3 结语

通过病历质量管理流程改进，对环节病历形成时间、项目填写等进行监测、检测，实时提醒、更正，实现了医生、科室和质控部门的交流互动，使病历质量管理实现了“事先提醒、事中监控、事后分析”。在利用电子病历辅助临床医生规范、准确地完成病历文书书写的同时，利用结构化电子病历特点[5]，实现了对病历内容书写的一致性、关联性与时限性的控制与管理，为病历管理从基本的格式内容规范化提升到医疗质量管理奠定了基础。病历质量管理纳入医院绩效管理体系：(1)对不合格病历进行考评，按月纳入绩效；(2)对缺陷点进行考评，确定3～5个重点缺陷点，季度轮换，年度总结；(3)专项检查，针对一个阶段的突出问题和病历书写新要求落实情况进行专项检查，纳入绩效；(4)病历书写质量与个人晋升挂钩，进一步加强问责力度。2015年，在军队医院全面推进转型转变[6]、全年满负荷运转的情况下，该院病历合格率达到99.03%，实现了病历质量监控全覆盖，落实了对重点病历的监控管理。病历质量成为基础医疗质量建设的重要抓手，促进了医疗核心制度的贯彻落实，为保障医疗安全做出了贡献[7]。

通过信息化病历质量监控流程再造[8]，在一定程度上避免了医生书写病历行为不规范，使质控员逐步从事务性工作中解放出来，运用追踪方法学等质量管理方法及工具，把握“人”的需求，解决“人”的问题，回归管理根本。需要注意的是，病历质量管理流程改进应根据管理需求不断更新，以达到持续质量改进的目的[9]。

图3 整改流程

图4 病历首页编码管理流程优化

[1] 谢小燕,罗 胜,杨洪涛,等. 构建病历质控体系提高病历质量[J].中国卫生质量管理，2013,20(5):2-4.

[2] 曹秀堂,刘志敏,薛万国. 基于电子病历的医疗质量监测与评估[J].中国卫生质量管理,2010,17(4):6-8.

[3] 阳 红,张 彦,樊 宏,等. 电子病历质量管理系统在我院的应用[J].西南国防医药,2014,24 (12):1382-1383.

[4] 徐正雄,陈 瑛,廖晓斌,等.病历质量管理系统设计实现[J].解放军医院管理杂志,2015,22(10):938-940.

[5] 周 奕,吴宇浩. 结构化电子病历的应用探讨[J].中国卫生质量管理,2010,17(4):12-14.

[6] 董自西,王 勤,赵 晋,等. 军队医院全面推进转型转变的发展思考[J].西南国防医药,2015,25(4):436-437.

[7] 石 骥.“新常态”下军队医院科学发展[J].中国医院院长，2015(4):86.

[8] 季 芳,李海瑛,韩 菲,等. 应用PDCA 循环改进病历质控[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):37-39.

[9] 马中立,邹志康.构建医疗质量持续改进长效机制的基本要素[J].中华医院管理杂志,2011,27(10):737-738．

修回日期：2016-05-24

责任编辑：吴小红

Improvement of Medical Records Quality Control Processes under the Condition of Informatization

ZHANG Yan,YANG Hong,CHEN Bing,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):10-12

Applying the medical records quality management software, with the standards of country and army, the automated quality control system on medical records was established on the automatic verification, early warning and management of the quality of medical records, which achieved the improvement of quality control processes of medical records in clinical departments and hospital. In situations of annual running at full capacity, the passing rate of the medical records reached 99.03%. Through information technology, the goals were achieved, which included the full processes quality management of medical records, staff management, scientific analysis, tracking improvement and digitization, meticulous management, quantification, and standardization goals.

Quality of Medical Records; Process; Monitoring; Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.04

张 彦：成都军区昆明总医院质量管理科主任

E-mail：llgkzy@126.com

2016-05-04

张 彦 阳 红 陈 兵 林 敏 曹玲

成都军区昆明总医院 云南 昆明 650032