重症病毒性心肌炎合并阿斯综合征误诊病毒性脑炎1例报告

2016-12-22薛晓帆周立春

中风与神经疾病杂志 2016年11期

薛晓帆，周立春

薛晓帆，周立春

患者，男性，58岁。主因“发热3 d，发作性意识不清伴四肢僵直2 d”由急诊入院。既往无抽搐、晕厥病史。入院后体格检查：体温38.3 ℃，心率128次/min，呼吸频率22次/min，血压108/79 mmHg。神经系统查体：神清语利，高级皮质功能部分下降，患者注意力不集中，计算力、理解力、执行力均有不同程度下降。脑神经查体阴性。四肢腱反射对称减低，右下肢病理征(+)，左下肢病理征可疑。头部CT提示左侧脑室轻度扩张，脑实质未见明显异常。血常规提示：白细胞 6.1×109/L，中性粒细胞83.2(%)。急诊肝肾功提示：谷丙转氨酶(ALT)34.0(U/L)，谷草转氨酶(AST)81.0(U/L)，钾3.39 mmol/L，钠128.9 mmol/L，肌酐102.3 μmol/L。血沉18 mm/h，C-反应蛋白117.0 mg/L，N-末端原脑利钠肽(BNP)3014.39 pg/ml。床旁心脏彩超提示：非梗阻性对称性肥厚型心肌病，少量心包积液。心电图提示双束支传导阻滞，窦性心动过速(见图1)。结合患者病史、体征及化验检查考虑发热待查，颅内感染(病毒性脑炎)可能性大，发作性意识不清伴四肢僵直考虑颅内感染后诱发症状性癫痫。患者心率增快，血压偏低及电解质紊乱考虑近期体温高，出汗增多，食欲减退，入量不足后引起。患者BNP增高，心脏彩超提示非梗阻性对称性肥厚型心肌病，考虑患者心肌病合并心功能不全。患者AST升高，不除外酒精性肝病可能。建议患者完善腰椎穿刺明确明确颅内感染，患者家属拒绝行此检查。入院后予以阿昔洛韦抗病毒，葡萄糖氯化钠补液，倍他乐克稳定心室率及对症支持治疗。次日患者诉周身不适，烦躁不安伴喘憋大汗。经家属同意后行腰椎穿刺检查，脑脊液清亮透明，脑脊液压力220 mmH2O，脑脊液生化及常规未见异常。完善生化检查提示心肌酶谱均升高，肌酐及尿素氮水平升高，凝血功能提示：凝血酶原时间16.6(s)，凝血酶原活动度53.0(%)，纤维蛋白(原)降解产物47.57 μg/ml。全血肌钙蛋白I. >16.000 ng/ml，血气提示代谢性碱中毒，复查BNP>15000.00(pg/ml)，心电图较前无明显改变(见图2)。请心内科急会诊后考虑重症病毒性心肌炎可能性大，指导匀速补液，维持出入量平衡，暂停倍他乐克，予以稳定心肌，营养细胞膜等对症治疗。同时请内科相关科室(呼吸科、肾内科、消化内科、血液科)会诊，诊断为肺部感染，代谢性碱中毒，肝功能异常，肾功能不全，凝血功能障碍，低钠血症，低钾血症。结合各科室会诊意见，暂停阿昔洛韦，改为更昔洛韦抗病毒，予以头孢曲松抗感染，5%葡萄糖500 ml+维生素C5.0 g，辅酶Q10，复合维生素B口服，5%葡萄糖500 ml+门冬氨酸钾镁0.852 g营养心肌、稳定细胞膜，利尿剂维持出入量平衡，同时应用保肝、胃黏膜保护剂等对症治疗。第三日患者仍诉明显喘憋，症状基本同前，复查心电图(见图3)及异常指标均未见好转，患者中午10时40分出现全身青紫，心率下降，血压血氧无法测出。于10时42分心电图呈直线，随即呼吸骤停。患者家属拒绝有创抢救，宣布临床死亡。临床诊断：重症病毒性心肌炎合并阿斯综合征。

讨论重症病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌所引起的以心肌炎性病变为主要表现的疾病，临床症状轻重不一。重者可出现心功能不全，心源性休克甚至猝死，还可累及心肌传导系统出现恶性心律失常，出现阿斯综合征。心电图最常见为ST段和T波的改变，尤其在R波为主的导联上出现最为突出，也可表现为各种频发早搏、传导阻滞、室上性或室性心动过速、心房纤颤、心房扑动等。而以意识不清伴抽搐的重症病毒性心肌炎患者临床上较为少见。本例误诊原因：患者因前驱感染引起发热、烦躁、脑脊液压力升高，患者家属描述意识不清伴四肢僵直症状类似于症状性癫痫发作，入院后神经系统查体提示神经功能缺损症状，可支持颅内感染诊断。但患者入院时心电图提示双束支传导阻滞伴心动过速，不能简单归结于心脏彩超提示非梗阻性肥厚型心肌病，结合患者入院前发作性意识不清症状，应该考虑阿斯综合征可能。患者入院时肝功示ALT正常，AST升高，不应想当然考虑酒精性肝病。单纯AST升高也可提示心肌损害，应及时完善心肌酶谱，全血肌钙蛋白I. 及BNP等相关检查，尽早明确心肌损害及心肌炎诊断，为患者救治争取时间，这表明经治医师临床经验不足，对早期诊断重症病毒性心肌炎警惕性不高。本例教训提示我们，在临床工作中遇到感染后晕厥抽搐的患者，应予以心电监护同时常规完善心电图、心肌酶谱、全血肌钙蛋白I、BNP等指标，提高对心源性疾病的鉴别意识，减少临床误诊率。