ESRS和SPI-Ⅱ评分对急性缺血性脑卒中患者复发风险的评估作用

焉双梅， 洪 渊， 张 欢， 凌 霞， 杨 旭



ESRS和SPI-Ⅱ评分对急性缺血性脑卒中患者复发风险的评估作用

焉双梅， 洪 渊， 张 欢， 凌 霞， 杨 旭

目的 探讨Essen卒中风险分层量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)和卒中预测工具-Ⅱ(Stroke Prognostic Instrument-Ⅱ，SPI-Ⅱ)对急性缺血性脑卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)1 y复发风险的评估作用。方法 前瞻性的连续收集2012年12月～2016年6月北京大学航天临床医学院神经内科住院的AIS患者820例。详细记录入选患者的临床基线资料并完成ESRS及SPI-Ⅱ评分。于发病后1 y进行随访，以复发作为金标准，收集患者的复发情况等资料。通过描绘AIS患者ESRS和SPI-II的受试者工作特征曲线(Receive Operating Characteristic curve，ROC)，计算曲线下面积(Area Under the Curve，AUC)来比较2个量表预测作用。应用Hosmer-Lemeshow法评价预测模型和实际模型的拟合优度。结果 符合纳入标准的患者共790例，失访30例(3.95%)，最终纳入760例。随访1 y时，复发84例(11.05%)；死亡67例，死亡率(8.82%)。2个量表ROC曲线下面积AUC值分别为0.576(P<0.05，95%CI：0.540～0.611)、0.583(P<0.05，95%CI：0.547～0.618)，2个量表AUC值差异无统计学意义(P>0.05)；Hosmer-Lemeshow法检验，χ2值分别为3.391、5.797(均P>0.05)表明预测模型与实际模型拟合良好。结论 ESRS和SPI-II评分对AIS患者1 y复发评估作用基本一致。

缺血性脑卒中； 复发； ESRS； SPI-II

急性缺血性脑卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)患者致死率、致残率高，复发率亦高，给全球健康问题带来巨大挑战。研究表明，西方国家初发脑卒中1 y复发率为12%[1]。近年来调查显示，我国每年约有157万人死于AIS，750万人因AIS致残，AIS是我国成人致死和致残的首位原因[2]，严重危害患者身心健康，给社会和家庭带来沉重的经济负担。若能早期准确、快速、有效的识别高复发风险患者，将有助于患者和家属对病情转归的理解及积极的二级预防干预，对降低AIS的复发率、致残率及致死率有重要的意义。目前，预测AIS复发风险的量表比较多，如ABCD评分系统、RRE-90、Essen卒中风险评分(Essen Stroke Risk Score，ESRS)、卒中预后工具(Stroke Prognosis Instrument Ⅱ，SPI-Ⅱ)等，均是基于国外人群研发的量表。其中ESRS[3]和SPI-Ⅱ[4]在临床上应用较多。由于不同种族人群、地理环境、文化背景、生活习惯、卫生水平、治疗策略等方面的差异，进一步对这些量表在中国人群中进行外部验证是非常有意义的。基于此，我们建立中国AIS患者的前瞻性队列研究，进行基线资料收集，并随访1 y，以复发为金标准，以探讨ESRS和SPI-Ⅱ对我国AIS患者1 y复发风险的预测价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 连续收集2012年12月～2016年6月在航天中心医院(北京大学航天临床医学院)神经内科住院AIS患者820例。剔除不符合条件的30例，包括超过时间窗5例，资料缺失17例，诊断不清3例，不同意随访5例。790例接受随访的患者中，失访30例，失访率为3.95%。最终纳入患者760例，男性529例，女性231例。发病年龄27～93(66±13)岁。根据1 y随访结果，将患者分为复发组84例和未复发组676例。(人群筛选流程见图1)。所有纳入对象进行为期1 y的随访，入选患者均签署知情同意书。本次研究已通过伦理委员会的审批。

图1 研究人群的筛选流程

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)第一诊断为急性缺血性脑卒中，符合世界卫生组织(World Health Organization，WHO)定义[5]；(3)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)结果证实为AIS；(4)梗死灶与新发症状相符；(5)起病到入院时间小于14 d；(6)获得患者或委托人知情同意并签字。

排除标准：(1)短暂性脑缺血发作、出血性卒中患者；(2)无症状性脑梗死；(3)未签署知情同意书；(4)非脑血管病事件，如原发脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下出血、Todd麻痹、脑外伤等；(5)起病到入院时间超过14 d，其中基线信息不完整和失访的患者将被剔除。

1.2 资料收集 建立前瞻性队列研究，进行基线资料收集。患者入院后72 h内完成影像学检查(头颅MRI)检查，诊断为新发脑梗死。根据ESRS和SPI-Ⅱ量表所包含的评分项目，本研究基线信息包括：年龄、性别、个人史(吸烟史)、既往病史(高血压、糖尿病、周围动脉疾病、脑梗死或TIA、心肌梗死)、是否合并心脏疾病(冠心病、瓣膜病、心肌病、充血性心衰等)入院7 d内将上述信息登记在纸质版病例报告表中(Case Report File，CRF)。

1.3 量表评分 患者入院后7 d内完成ESRS和SPI-Ⅱ评分。ESRS和SPI-Ⅱ的评分项目、评分概念及概念定义等内容具体参见原文[4，5]，具体赋值标准见表1。

表1 ESRS和SPI-Ⅱ评分标准

1.4 随访及结局事件 随访以入组时间为起点，以复发和失访为终点，依次于发病后3 m和1 y对患者本人或家属进行随访，随访时间误差≤1 w。由受过培训的研究者通过电话或当面问询进行随访。主要结局事件定义为AIS患者出现复发。随访结果填写在CRF的随访部分。

1.5 数据收集与整理 本研究采用规范的纸质版CRF临床资料登记表及随访信息登记表，建立Epidata电子数据库，实行平行双录入，将纸质版CRF表登记的信息由经过统一培训的人员录入数据库，并核查录入的数据。患者的基线资料及随访信息全部收集录入完毕后，将数据从Epidata导出，应用统计软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 随访结果 完成1 y随访的760例患者中，3 m随访时复发38例，脑卒中复发率5%。1 y随访时复发84例，累计复发率11.05%，死亡67例，死亡率8.82%。

2.2 复发组与未复发组基线资料比较 1 y随访时，2组既往脑梗死/TIA、既往脑卒中病史、大动脉粥样硬化型比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 ESRS和SPI-Ⅱ评分比较 两个量表的评分均不服从正态分布。760例患者的ESRS的中位得分和四分位数分别为3(2、4)分，其中0分25例、1分123例、2分196例、3分167例、4分132例、 5分117例；SPI-Ⅱ的中位得分和四分位数分别为6(3，8)分，其中2分105例、3分107例、4分45例、3分167例、5分114例、6分104例、7分52例、≥8分233例。

2.4 2个量表预测AIS患者1 y复发的ROC曲线比较 预测AIS患者1 y复发的ROC曲线见图2。ESRS和SPI-Ⅱ评分的AUC值、Cut-off值、Hosmer-Lemeshow法χ2值见表3。

图2 预测AIS患者1 y复发的ROC曲线

项目未复发(n=676)复发(n=84)P值年龄>70岁年龄>75岁男性吸烟史高血压病史糖尿病病史冠心病史充血性心衰高脂血症病史脑梗死家族史既往脑梗死/TIA既往脑卒中病史周围动脉疾病既往心肌梗死TOAST分型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型心源性栓塞型其他原因型不明原因型ESRS(分)SPI-Ⅱ(分)297(43．9%)196(29．0%)471(69．70%)315(46．60%)443(65．50%)226(33．4%)120(17．8%)12(1．8%)109(16．1%)63(9．30%)197(29．1%)216(32．0%)4(0．6%)57(13．30%)332(49．1%)118(17．50%)41(6．1%)1(0．1%)184(27．2%)2．81±1．515．73±2．7739(46．4%)25(29．8%)58(69%)41(48．8%)59(70．2%)34(40．5%)19(22．6%)0(0%)18(21．4%)7(8．3%)37(44．0%)39(46．4%)1(1．2%)4(7．10%)55(65．5%)8(9．5%)3(3．6%)0(0%)18(21．4%)3．2±1．426．46±2．640．6640．8840．9060．7020．390．1990．2760．380．2190．7680．0050．0080．4440．1890．0050．0650．4630．7160．2570．020．021

表中内容为随访1 y AIS组复发相关危险因素比较，P<0.05，差异具有统计学意义

表3 ESRS和SPI-Ⅱ预测AIS复发的辨识能力与准确度比较

两个量表AUC之间差异无统计学意义(P>0.05)

3 讨 论

脑卒中是全球致死和致残的主要原因，其中缺血性脑卒中约占80%。国外研究表明，首发AIS患者1 y内复发率为3.6%～12%[6～8]。国内研究显示，我国AIS患者1 y复发率约为6.99%～21.39%[9～14]。本研究结果显示，随访1 y累积复发率为11.05%，接近于以上的研究结果。AIS患者复发的危险因素广泛而复杂，既包括人口学特征又与高血压、糖尿病、高血脂等动脉粥样硬化危险因素相关[15]，由于各研究设计差异问题常常结果不一。Ois等[16，17]研究表明，TIA发作史、酗酒(酒精>60 g/d)以及症状性颅内外动脉狭窄(≥70%)患者是AIS复发的危险因素。Omori等[18]的研究表明，性别、脑卒中家族史、mRS评分是AIS复发的独立危险因素。另外，Ay等[19]研究认为，以多发性脑梗死、单发皮质梗死、不同卒中亚型等影像学特征因素是AIS复发的危险因素。本研究对AIS患者复发的危险因素进行比较发现，复发组与未复发组既往脑梗死/TIA、既往脑卒中、TOAST分型中的大动脉粥样硬化型比例差异具有统计学意义。既往脑梗死/TIA、既往脑卒中易再次复发，可能与其血管狭窄及动脉粥样硬化及斑块形成有关，也有可能与其AIS相关的危险因素控制不佳有关。研究表明，高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等危险因素是促使AIS复发的重要危险因素[20]。而大动脉粥样硬化型AIS患者通常合并这些危险因素，因而更易复发。

AIS患者的复发意味着住院时间的延长、致残致死率增高等严重后果。因此，预测复发就显得尤为重要。由于在临床实践中受资源限制和患者救治时间等因素影响，往往难以对AIS患者进行及时有序的治疗。因而一份能够快速、准确的筛选AIS复发高危患者的量表将对临床工作提供重要帮助。

ESRS源于氯吡格雷与阿司匹林比较用于缺血事件高危患者试验(CAPRIE，2005)的数据，包括8个评分项目，最高得分9分。其评分注重全身基础疾病及血管危险因素。ESRS预测复发风险分层标准为：0～2分划定为低复发风险组，3～6分划定为高复发风险组，7～9分划定为极高复发风险组。ESRS主要用于AIS和TIA患者复发心脑血管事件的风险预测，其预测价值已被多项研究予以验证。Weimar等许多研究表明，ESRS对AIS的远期(≥1 y)复发风险具有一定的预测能力，其AUC值为0.60～0.65[10，21～25]。孟霞等[12]研究表明，ESRS预测TIA、缺血性小卒中和大卒中的1 y复发的AUC值分别为0.57、0.58、0.60。在我们的研究中，AUC值为0.576，与国内既往研究结果相一致，略低于国外研究。分析原因，可能是ESRS评分选项的设定更符合国外人群复发。ESRS评分选项中，含有反映心脏疾病的预测指标，缺少反映颅内血管狭窄程度的预测指标。而国外AIS患者心肌梗死较国内多发，而国内AIS患者以颅内血管狭窄和大动脉粥样硬化更为多见。

SPI-Ⅱ是由Kernan等在2000年在SPI-Ⅰ评分基础上添加充血性心力衰竭和既往脑卒中2个评分项目，各计3分，并调整年龄计分标准，更改为年龄≥70岁计2分，高血压由原来的2分更改为1分，最高得分15分。其评分注重心脑血管危险因素，并进行危险分层：0～3分划定为低危组；4～7分划定为中危组；8～15分划定为高危组。SPI-Ⅱ预测价值在西方国家已得到很好的验证，AUC值为0.62～0.65[25，26]，与ESRS的AUC值基本一致。国内Meng等研究表明SPI-Ⅱ对AIS患者1 y复发风险预测AUC值为0.6且与ESRS预测能力一致[10]。本研究SPI-Ⅱ的AUC值为0.583，与ESRS的AUC值基本一致，与既往研究基本相符。

综上所述，ESRS和SPI-Ⅱ对AIS患者1 y复发预测能力基本一致，但结论尚需在临床工作中进一步验证、完善。

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Predictive Recurrence Value of ESRS and SPI-Ⅱ Score in Acute Ischemic Stroke

YAN Shuangmei，HONG Yuan，ZHANG Huan，et al.

(Department of Neurology，Aerospace Central Hospital，Beijing University School of Clinical Medicine，Beijing，100049，China)

Objective In this study，we investigated the prognostic value of ESRS and SPI-Ⅱ in patients with acute ischemic stroke (AIS). Methods In this prospective cohort study，baseline data were collected from the patients who were hospitalized in the Neurology Department of Aerospace Central Hospital between December 2012 and June 2016 and followed-up for one year. ESRS and SPI-Ⅱ score were calculated from both patients and controls. After one year follow-up，clinical outcomes were collected from patients or their family members. The patients that had recurrence were cases while the rest without recurrence were served as control. ROC curves were determined for the ESRS and SPI-Ⅱ respectively and compared using MedCalc. Results A total of 760 patients with AIS finished the follow-up，in which showed 84(11.05%) recurrence，67(8.82%) deaths. The ESRS demonstrated adequate calibration and good discrimination in the patients with AIS (area under the ROC curve[AUC]=0.576(P<0.05，95%CI：0.540～0.611). This was comparable to the SPI-Ⅱ：[AUC]=0.583(P<0.05，95%CI：0.547～0.618). The two scoring systems did not show significant difference (P>0.05).χ2of Hosmer-Lemeshow were 3.391，5.797(P>0.05). Conclusion ESRS and SPI-Ⅱ are equally able to stratify the recurrence risk of AIS in Chinese patients.

Acute ischemic stroke； Recurrence； ESRS； SPI-Ⅱ

1003-2754(2016)11-1002-04

2016-09-28；

2016-10-05

首都卫生发展科研专项项目(No. 2011-6031-04)

(北京大学航天临床医学院神经内科，北京 100049)

杨 旭，E-mail：xuyanghangtian@163.com

R743

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