鼻胃管与鼻空肠管营养对重症急性胰腺炎耐受性及预后影响的Meta分析

李文桃 杨冲 赵冀 张宇 朱世凯 陈凯 杨洪吉



·论著·

鼻胃管与鼻空肠管营养对重症急性胰腺炎耐受性及预后影响的Meta分析

李文桃 杨冲 赵冀 张宇 朱世凯 陈凯 杨洪吉

目的 比较鼻胃管(NG)与鼻空肠管(NJ)营养对重症急性胰腺炎(SAP)患者的安全性及有效性。方法 以鼻胃管、鼻空肠管、SAP、肠内营养为检索词，系统检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、万方和中国知网数据库的文献，检索时间截止2016年6月。应用随机效应模型进行Meta分析。结果 5篇随机对照试验文献共264例患者(136例NG组和128例NJ组)纳入研究，两组患者的不良事件发生率[病死率(RR=0.77，95%CI0.42～1.41，P=0.39)、感染发生率(RR=0.77，95%CI0.45～1.30，P=0.39)、消化道不良反应发生率(RR=1.26，95%CI0.73～2.16，P=0.41)、停止鼻饲比例(RR=0.66，95%CI0.10～4.10，P=0.65)、MODS发生率(RR=0.98，95%CI0.71～1.35，P=0.90)]、能量平衡比例(RR=1.00，95%CI0.97～1.03，P=0.39)、平均住院时间(RR=0.98，95%CI0.71～1.35，P=0.90)的差异均无统计学意义。结论 NG与NJ营养对SAP患者的安全性及有效性效果相当，但NG营养操作更为简便，有更高的临床应用价值。

胰腺炎，急性坏死性； 肠道营养； 自身耐受性； 插管法，胃肠

重症急性胰腺炎(SAP)是以全身炎症反应综合征为特征的高代谢性疾病，临床经过凶险，病死率高达20%～25%，多器官功能衰竭(MODS)和胰腺感染性坏死是导致其死亡的关键性因素。早期肠内营养(enteral nutrition, EN)是明显缩短住院时间，减少感染并发症以及提高SAP患者生存率的有效措施[1-4 ]，因此EN治疗对SAP患者预后起着非常重要的作用[5 ]。近年来国内外研究表明[6-10 ]，EN时采用鼻胃管(nasogastric，NG)方式能够达到用鼻空肠管(nasojejunal, NJ)方式相当的疗效和安全性，且操作更为简便。但目前两种方式的疗效仍存在较大争议，尚缺乏充足的循证医学证据。因此，本研究纳入NG和NJ相关的随机对照试验(randomized contrdled traials, RCTs)文献进行Meta分析，以客观评价EN的NG方式与NJ方式SAP患者的耐受性与临床疗效。

资料与方法

一、研究对象

分别以“severe acute pancreatitis” 、“nasogastric”、“nasojejunal”、“enteral nutrition”为关键词检索PubMed(1966至2016年)、EMbase(1980至2016年)、Cochrane library(1980至2016年)等英文数据库；以“鼻胃管”、“鼻空肠管”、“重症急性胰腺炎”、“肠内营养”为关键词检索万方数据库(1978至2016年)、中国知网(1981至2016年)及相关文章的参考文献。

二、纳入和排除标准

1．纳入标准：(1)研究类型是关于NG与NJ营养治疗SAP的临床RCT。(2)研究对象为SAP患者，诊断符合1992年亚特兰大制定的标准。(3)干预对象以NG为实验组，NJ为对照组，其余治疗措施相同。(4)观察指标包括病死率、并发感染率、消化道不良反应发生率、停止鼻饲比例、MODS发生率、能量平衡、平均住院时间等相关指标。

2．排除标准：(1)不符合SAP诊断标准者。(2)患者或家属未签署知情同意书者。(3)年龄未满18周岁的患者及孕妇。

三、原始文献的筛选

总共检索到69篇无重复记录的相关文献，61篇文献因未进行NG和NJ营养比较而被排除，剩余的8篇文献中1篇因缺乏充足的数据资料而被排除，2篇文献为非RCT而被排除，最终纳入5篇RCT文献(表1)[6-9,11 ]。再根据所检出的文献进行扩大检索，并未发现新的相关文献。两位研究员独自筛选文献和提取数据，如有不同意见由双方讨论解决或者由第三方进行判断。

四、文献质量评估

根据Jadad评分量表评估文献质量，总分为5分，3分及以上为高质量研究(表2)[12 ]，主要包括随机化(0～2分)、盲法(0～2分)和退出或失访(0～1分)；并采用Cochrane handbook推荐的风险偏倚评估文献的偏倚度[13 ]，主要包括随机序列的产生、分配隐藏、对研究者和受试者是否实施盲法、研究结局是否盲法评价、结局数据是否完整、报告研究结果是否有选择、其他来源等。

四、统计学处理

表1 纳入研究的患者基本情况

表2 纳入研究的5篇文献的质量评估

结 果

一、纳入文献特征

纳入的5篇文献中3篇为英文文献[6-8 ]，2篇为中文文献[9,11 ]，共计患者266例。因1例诊断为急性粟粒性肺结核[6 ]，1例因放置NJ不成功而排除[7]，实际纳入患者264例，其中NG组136例，NJ组128例；年龄23～74岁。常见病因为酒精性、胆源性、特发性，其中以胆源性和酒精性为主。5篇文献均观察了能量平衡比例、消化道不良反应发生率、平均住院时间；4篇文献观察了病死率、停止鼻饲比例，3篇文献观察了感染及MODS发生率。

二、质量评价

本次研究决定了5篇文献RCT都无法实施盲法，但纳入文献的Jadad评分均为3分。

三、统计分析结果

1．病死率：5篇文献[6-9,11 ]均报道了死亡情况，但是杜宗汉等[9]的研究未发生死亡，最终纳入了4篇，各项研究间无异质性(P=0.49，I2=0)。结果显示，NG组的病死率为16.67%(16/96)，NJ组为20.45%(18/88)，两组间的差异无统计学意义(RR=0.77，95%CI0.42～1.41，P=0.39)。NG组与NJ组的病死率比较存在一些发表偏倚(图1、2)。

2．并发感染率：3篇文献[7-9]报道了并发感染率，各项研究间无异质性(P=0.61，I2=0)。NG组的感染发生率为16.84%(16/95)，NJ组为22.58%(21/93)，两组间的差异无统计学意义(RR=0.77，95%CI0.45～1.30，P=0.39)。NG组与NJ组的并发感染率存在一些发表偏倚(图1、2)。

3．消化道不良反应发生率：5篇文献[6-9,11 ]均报道了消化道不良反应发生率，各项研究间异质性较小(P=0.39，I2=2%)。NG组的消化道不良反应发生率为20.59%(28/136)，NJ组为15.63%(20/128)，两组间的差异无统计学意义(RR=1.26，95%CI0.73～2.16，P=0.41)。NG组与NJ组的消化道不良反应发生率比较存在一些发表偏倚(图1、2)。

4．停止鼻饲比例：4篇文献[6-8,11]报道了停止鼻饲比例，各项研究间异质性较小(P=0.22，I2=32%)。NG组停止鼻饲比例为4.17%(4/96)，NJ组为4.55%(4/88)，两组间的差异无统计学意义(RR=0.66，95%CI0.10～4.10，P=0.65)。NG组与NJ组的停止鼻饲比例比较存在一些发表偏倚(图1、2)。

5．MODS发生率：3篇文献[6-8]报道了MODS发生率，各项研究间有中度异质性(P=0.16，I2=46%)。NG组MODS发生率为56.10%(46/82)，NJ组为62.67%(47/75)，两组间的差异无统计学意义(RR=0.98，95%CI0.71～1.35，P=0.90)。NG组与NJ组的MODS发生率比较存在一些发表偏倚(图1、2)。

6．能量平衡比例：5篇文献[6-9,11]均报道了能量平衡比例，各研究间无异质性(P=1.00，I2=0)。NG组的能量平衡比例为95.59%(130/136)，NJ组为96.09%(123/128)，两组间的差异无统计学意义(RR=1.00，95%CI0.97～1.03，P=0.39，图3)。

图1 纳入文献不良事件发生率比较的漏斗图

图2 NG组与NJ组的病死率、并发感染率、消化道不良反应发生率、停止鼻饲比例、MODS发生率比较的Meta分析森林图

讨 论

EN相比肠外营养而言对SAP患者的改善已有共识[4 ]，它具有明显降低感染发生率、减少手术干预、缩短住院时间等优势。既往研究表明，采用NJ方式EN对SAP患者是安全有效的，但它仍存在着一些不足[15-17 ]：(1)NJ放置需要在内镜引导下越过屈氏韧带30 cm以上才能完成，对操作人员的技术要求比较高，很难在基层医院推广；(2)NJ置管成功率约73%，较NG低，花费时间更长，价格更昂贵；(3)大多数医院床旁都不能放置NJ，需要转移到放射科，但院内转移危重症患者会带来高达70%的不利影响[18 ]。近年来，一些Meta分析[18-19 ]结果表明采用NG给予SAP患者EN与采用NJ一样，是安全有效的，有很好的耐受性，且相对于NJ而言更加简捷、方便、经济实惠，在床旁就能安置，并能早期给予营养支持治疗[20 ]。但是NG营养物质通过十二指肠后会刺激胰腺分泌，导致SAP加重。Petrov和Windsor[21 ]提出AP的营养管理应将维持胃肠道的功能放在首位，提供全部的营养需求以及避免胰腺的外分泌刺激应该作为次要目标。因此目前对于NJ和NG的使用仍存在一定争议。

图3 NG组与NJ组能量平衡比例比较的Meta分析森林图

图4 NG组与NJ组平均住院天数比较的Meta分析森林图

本Meta分析纳入了5篇高质量的RCT，总共264例。江荣林等[11 ]的结果表明，采用NJ较NG营养能显著减少SAP的腹痛再发和住院时间；其余4篇研究结果均表明NG和NJ营养对SAP的疗效差异无统计学意义。虽然传统的观点认为NG营养会刺激胰腺外分泌，加重胰腺炎，导致腹部疼痛及腹泻加重，但本研究结果显示，NG组和NJ组的消化道不良反应发生率差异无统计学意义，推测这与NG营养维持了胃部功能的完整性，减少了对胃部功能的损害有关。Eatock等[6 ]研究认为，患者在60 h内忍受至少70%的目标卡里路被认为达到能量平衡，只有一个NJ组患者转换成静脉营养。Kumar等[7 ]认为，患者从一开始营养到7 d内达到7531.2 kJ(1 800 kcal)的能量目标是达到能量平衡，NG组、NJ组分别仅有6、4例患者需要部分肠外营养。然而Singh等[8 ]、杜宗汉等[9 ]认为，患者每天获得104.6 kJ/kg体重的能量目标是取得了能量平衡，在两组中没有患者需要肠外营养。江荣林等[11 ]认为，患者从一开始到5 d内达到7112.8 kJ(1 700 kcal)的能量目标是达到能量平衡，两组患者均无需肠外营养。对于SAP的高代谢性，营养支持治疗对SAP患者而言是非常必要的，然而研究显示两组能量平衡比例差异无统计学意义。

本研究的主要意义在于：(1)安置NJ需花费荧光镜和内镜的费用分别为226和328美元[22 ]，使用NG能够显著降低患者的医疗费用；(2)NG安置简捷、方便，能够早期给予患者营养支持治疗，从而降低病死率、MODS和胰腺并发症发生率；(3)NG能维持胃肠道的功能。

但本研究仍存在一些不足之处：(1)漏斗图显示有关SAP患者NG对比NJ的RCT研究及患者比较少，容易存在发表偏倚；(2)纳入的文献都是单中心的研究，各研究观察点不一致，不能进行全面的Meta分析；(3)Eatock等[6 ]的研究是基于APACHEⅡ>6分，故在一定程度上没有完全按照筛选标准筛选文献；(4)由于干预措施的存在，5篇RCT均未使用盲法，使文献存在一些偏倚，尽管经过质量评估，文献都是高质量的。

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(本文编辑：屠振兴)

Meta analysis on the tolerance and prognosis of nasogastric feeding versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis

LiWentao,YangChong,ZhaoJi,ZhangYu,ZhuShikai,ChenKai,YangHongji.

SichuanAcademyofMedicalSciences,OrganTransplantationCenterofSichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu610000,China

Correspongdingauthor:YangHongji,Email:hongji-yang65@126.com

Objective To compare the safety and efficiency of nasogastric (NG) feeding with nasojejunal (NJ)feeding in treating severe acute pancreatitis (SAP). Methods The terms "NG tube", "NJ tube", "SAP" and "enteral nutrition" were used for literature search in PubMed, Embase, Cochrane Library, WanFang and CNKI databases and the publication deadline was June 1, 2016. Random effect model was used for Meta analysis. Results A total of 5 random clinical trials involving 264 patients (136 in NG group and 128 in NJ group) were included. There was no statistical difference on the incidence of adverse events (mortality:RR=0.77, 95%CI0.42～1.41,P=0.39; infection complications:RR=0.77, 95%CI0.45～1.30,P=0.39; digestive complications:RR=1.26, 95%CI0.73～2.16,P=0.41; stopping nasogastric proportion:RR=0.66, 95%CI0.10～4.10,P=0.65; MODS rate:RR=0.98, 95%CI0.71～1.35,P=0.90; the percentage of energy balance:RR=1.00, 95%CI0.97～1.03,P=0.39 and the average length of hospital stay:RR=0.98, 95%CI0.71～1.35,P=0.90). Conclusions NG feeding was safe and effective, which was comparable with NJ feeding. NG feeding was more convenient with a higher clinical value.

Pancreatitis, acute necrotizing; Enteral nutrition; Self tolerance; Intubation, gastrointestinal

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.006

610072 成都，四川省医学科学院 四川省人民医院 器官移植中心

杨洪吉，Email: hongji-yang65@126.com

2016-08-28)