强化降糖方案对重症急性胰腺炎患者血糖变异性的影响

范志伟 丁惠霞



强化降糖方案对重症急性胰腺炎患者血糖变异性的影响

范志伟 丁惠霞

重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见的危急重症，发病急骤、病情进展快，应激反应严重。血糖升高是SAP常见的应激反应。研究报道[1]，30%～34.2%未合并糖尿病的SAP患者会出现应激性高血糖，导致机体发生炎性反应且逐渐加重，以至病情加重。因此，对SAP患者进行血糖控制十分重要。血糖变异性是指SAP患者血糖水平降低越大，患者的病死率越高[2]，因此降血糖的同时要注意控制血糖变异性。本研究在常规治疗的基础上对40例SAP患者实施强化降糖方案，有效降低了患者血糖的变异性，现报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料：收集东南大学附属中大医院江北院区急诊内科收治的SAP患者80例。纳入标准：(1)符合SAP的诊断标准[3]，并经B超、CT或磁共振胆胰管造影(MRCP)检查明确者；(2)年龄≥18岁；(3)均伴有不同程度的血糖升高，但无器官功能衰竭；(4)预计住ICU时间≥3 d；(5)近期无创伤史、手术史。排除标准：(1)合并有糖尿病、高血压者；(2)心、肝、肾功能不全；(3)精神疾病；(4)免疫性疾病及长期使用激素者；(5)怀孕及哺乳期患者；(6)肠内营养热量大于总热量的2/3；(7)急性胆管梗阻、胰腺或壶腹部肿瘤、胰腺出血坏死；(8)确诊患有恶性肿瘤者。采用SAS软件将患者随机分为强化血糖组和对照组，每组40例。强化血糖组中男性22例，女性18例，年龄27～60岁，平均(47±15)岁；发病时间24～48 h，平均(35.8±11.2)h；APACHEⅡ评9～16分，平均(12.5±3.5)分。16例胆源性胰腺炎，16例高脂血症性胰腺炎，8例其他原因引起的胰腺炎。对照组中男性24例，女性16例，年龄31～64岁，平均(49±13)岁；发病时间21～47 h，平均(36.2±12.4)h；APACHEⅡ评8～16分，平均(12.2±3.1)分。17例胆源性胰腺炎，18例高脂血症性胰腺炎，5例其他原因引起的胰腺炎。两组的一般资料具有可比性。

2．方法：两组患者均采用常规的SAP治疗方法，即在患者入院后予以卧床休息，实施胃肠减压、肠内肠外营养、吸氧、抗感染治疗(使用左氧氟沙星、头孢呋辛)，应用质子泵抑制剂，补充白蛋白或氨基酸，给予营养支持，纠正水电解质紊乱，补充循环血容量。监测重点器官，预防发生器官功能障碍。当患者血糖>11.9 mmol/L时，采用胰岛素进行皮下注射，将对照组血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。强化血糖组患者在常规治疗的基础上给予强化胰岛素治疗，将血糖控制在6.1～8.3 mmol/L。若患者血糖过高采用微量静脉泵注入含50 U胰岛素的0.9%氯化钠溶液50 ml，初始静脉泵入速度为4 ml/h。治疗过程中根据监测的血糖水平调整患者的胰岛素用量。

3．观察指标：(1)统计每天患者的胰岛素用量。(2)血糖变异性：利用动态血糖监测系统(CGMS)对所有患者血糖进行持续监测，采用血糖标准差(GLUSD，24 h内平均血糖的1个标准差)、血糖不稳定指数(GLUGLI，血糖测量值的方差除以相应的时间差)、平均血糖波动幅度(GLUAMAGE，每次血糖波动的波峰和波谷之差)以评价血糖变异性。(3)血清IL-6、CRP水平测定：治疗前及治疗后采集空腹血，分离血清后置-20℃冰箱保存，由我院检验科统一质控标准下采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定。(4)计算APACHEⅡ评分，最高为71分。(5)感染发生率：记录所有患者住院期间的肺部感染、血源性感染的发生情况。(6)病死率。(7)住ICU时间及总住院时间。

二、结果

1．两组患者胰岛素用量及血糖变异情况比较：强化血糖组、对照组治疗前血糖水平的差异无统计学意义。强化血糖组的胰岛素使用量、治疗后平均血糖及GLUSD均显著低于对照组，差异有统计学意义，而GLUGLI及GLUMAGE与对照组的差异无统计学意义(表1)。

2．两组患者治疗前后血清IL-6、CRP水平的比较：治疗前强化血糖组与对照组患者血清IL-6、CRP水平的差异均无统计学意义。治疗后，强化血糖组、对照组患者血清IL-6、CRP水平均显著低于同组的治疗前，且强化血糖组的IL-6、CRP水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(表2)。

3．两组患者预后情况比较：两组患者治疗前APACHEⅡ评分的差异无统计学意义。治疗后强化血糖组的APACHEⅡ评分、感染发生率、病死率均显著低于对照组，住ICU时间、总住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(表3)。

表1 两组患者胰岛素用量及血糖变异情况比较

表2 两组患者治疗前后血清IL-6、CRP水平的比较

表3 两组患者预后指标的比较

讨论SAP以胰腺弥漫性出血、组织坏死为特征，病情严重，进展快，病死率高，预后差。SAP患者一般伴有高血糖，一方面是由于SAP患者的机体处于应激状态，出现胰岛素抵抗，胰岛B细胞损害，导致内分泌功能紊乱[4]，另一方面受休克、低血压等因素的影响，儿茶酚胺的释放增加，抑制了胰岛素的分泌，导致血糖升高。此外，SAP时胰腺细胞坏死，胰岛微循环发生障碍，严重影响胰岛素的分泌，导致血糖升高。SAP患者的血糖水平与患者病情的严重程度相关。当患者的血糖≥11.1mmol/L，提示患者胰腺发生大范围的坏死[5]，若不能及时采取措施进行控制就会引发酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症，增加患者的病死率。

以往的研究多主张将SAP患者的血糖控制在8.0～10.0mmol/L，以提供机体的能量供应，且不增加感染的发生率。也有研究认为，血糖水平不超过11～12mmol/L无需特殊处理。血糖变异性是由多种参数组成的用于评价患者血糖波动情况的指标，对SAP患者预后的影响可能更大。SAP患者血糖变异指数随平均血糖水平的降低而增加，变异指数越大，患者的病死率越高[6]，因此，在血糖控制时要尽量降低患者的血糖变异指数。伍静等[7]报道，对SAP患者采用强化降糖方案能更好地稳定患者的血糖水平，降低患者的血糖变异性及氧化应激反应，改善患者的预后。本研究结果显示，强化血糖组患者虽然胰岛素用量较多，但其平均血糖水平低，且血糖标准差小，提示强化降糖方案能够更平稳地降低患者的血糖，减少血糖波动。本研究结果还显示，强化血糖组患者治疗后的血清IL-6、CRP水平显著低于对照组，提示强化降糖有助于减轻患者的病情，有效控制感染发生率，缩短患者的住院时间，改善预后。

[1] 张林山，杨燕春，胡军，等．强化血糖控制对重症急性胰腺炎患者血糖变异性及预后的影响分析)[J]．心血管病防治知识(下半月)，2014,7：122-124.

[2] 黄志刚，叶敏，吴继英，等．短期强化血糖控制对重症感染合并应激性高血糖患者血糖变异性及预后的影响[J]．疑难病杂志，2015，14(6)：582-585.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2015.06.010.

[3] 中华胰腺病杂志编委会，中华医学会消化内镜学分会．慢性胰腺炎诊治指南(2012，上海) [J]．中华胰腺病杂志，2012，12(3)：208-210.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.026.

[4] 左艳艳，康焰，王波，等．重症急性胰腺炎患者的短期强化血糖控制[J]．中国危重病急救医学，2012，24(1)：24-28.DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-0603.2012.01.006.

[5] 罗欣．急性胰腺炎严重程度与糖代谢异常的相关性及其预后[J]．中国医师杂志，2013，15(11)：1499-1501.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2013.11.016.

[6] 施莉，韦炜，向华，等．强化血糖控制对重症急性胰腺炎患者血糖变异性及预后的影响[J]．中华胰腺病杂志，2014，14(2)：120-122.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2014.02.016.

[7] 伍静，孙秋虹，杨华．不同血糖控制方案对急性重症胰腺炎患者血糖变异性的影响[J]．中华医学杂志，2015，95(19)：1496-1500.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.014.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.06.011

210044 南京，东南大学附属中大医院江北院区急诊内科

范志伟，Email: arrival_bay@163.com

2016-04-21)